毛新桐，朱鎮(zhèn)華

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410007)

朱鎮(zhèn)華教授，湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，湖南省中醫(yī)耳鼻咽喉科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)主任委員。從事耳鼻咽喉科的臨床、教學(xué)和科研工作20余年，擅長(zhǎng)中西結(jié)合防治急慢性鼻-鼻竇炎、耳鳴耳聾、眩暈、小兒鼾癥等?，F(xiàn)將其運(yùn)用養(yǎng)陰之法治療耳鳴經(jīng)典病案二則總結(jié)如下，以饗同道。

《外科證治全書(shū)》中記載：“耳鳴的聲音，如蟬鳴聲、旺火聲、水流聲、簸米聲、打鼓聲、風(fēng)吹聲”，形象地描述了耳鳴患者的主觀感受。李紀(jì)輝等[1]研究發(fā)現(xiàn)，亞洲耳鳴的發(fā)病率高達(dá)18.6%，我國(guó)約有10%的人群患過(guò)耳鳴，給2%的人群對(duì)日常生活造成了嚴(yán)重影響?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)最新指南中推薦“認(rèn)知行為療法”治療耳鳴，與中醫(yī)數(shù)千年“調(diào)暢情志”不謀而合，但調(diào)暢情志僅僅是中醫(yī)治療疾病的一部分。中醫(yī)認(rèn)為“人生有形，不離陰陽(yáng)”，即人體的臟腑經(jīng)絡(luò)都有其陰陽(yáng)屬性，當(dāng)身體出現(xiàn)了陰陽(yáng)失調(diào)，疾病也就隨之而來(lái)。

1 病因病機(jī)

西方醫(yī)學(xué)認(rèn)為主觀性耳鳴不涉及可識(shí)別的聲源，因此無(wú)法通過(guò)檢查聽(tīng)到，其是由聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)中的異?；顒?dòng)引起的。主觀耳鳴是一種高度復(fù)雜的疾病，其起因是多方面的，在大多數(shù)人中，耳鳴無(wú)法追溯到醫(yī)學(xué)原因[2]。朱鎮(zhèn)華教授認(rèn)為耳鳴的病因病機(jī)：一為陰液虛損不能充養(yǎng)耳竅，耳竅失濡發(fā)為耳鳴；二為因虛致瘀，耳竅經(jīng)脈瘀阻發(fā)為耳鳴。朱教授運(yùn)用陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)確定治療原則，抓住陰陽(yáng)失調(diào)主要矛盾，用湯藥糾正陰陽(yáng)失調(diào)狀態(tài)，亦如《素問(wèn)·至真要大論》所述：“謹(jǐn)察陰陽(yáng)之所在而調(diào)之，以平為期。”

2 辨證論治

朱教授在臨床上熟練運(yùn)用“養(yǎng)陰”之法治療各類(lèi)陰虛病證，方用“養(yǎng)陰清肺湯”加減化裁，方中君藥生地黃甘寒入腎，滋陰壯水。玄參滋陰降火除煩；麥冬養(yǎng)陰清心生津，為臣藥。佐以丹皮清熱活血散瘀；白芍?jǐn)筷幒蜖I(yíng)泄熱；貝母清熱潤(rùn)肺，明耳目；薄荷辛涼散邪。生甘草清潤(rùn)，調(diào)和諸藥，以為佐使。原方配伍，本為養(yǎng)陰清肺，解毒利咽，常用于陰虛肺熱之咳嗽、咽喉炎等疾病。朱教授在此方基礎(chǔ)上加用柴胡疏肝解郁、升舉陽(yáng)氣；地龍平肝通絡(luò)；茯神寧心安神；合歡花解郁安神；郁金行氣化瘀、清心解郁。在養(yǎng)陰的同時(shí)共奏解郁化瘀通絡(luò)、平肝清心安神之功。吳振起等[3]研究表明養(yǎng)陰清肺湯組方藥物具有抗炎、抗氧化、調(diào)節(jié)免疫功能等多種作用。

3 外治調(diào)護(hù)

朱教授在治療耳科疾病過(guò)程中，往往在用藥的基礎(chǔ)上指導(dǎo)患者運(yùn)用“鳴天鼓”自我按摩配合治療。“鳴天鼓”是我國(guó)傳統(tǒng)有效的耳科保健手法，最早記載于清初方開(kāi)手輯的《頤身集》中，但其流傳應(yīng)早于這個(gè)時(shí)期。書(shū)中詳細(xì)描述道：“兩手捂雙耳，用食指輕搭于中指上，繼而用食指彈腦后枕部，耳中如擊鼓鳴響，此為鳴天鼓?！盵4]朱教授認(rèn)為鳴天鼓具有疏經(jīng)絡(luò)、強(qiáng)腎元、填髓海的作用。腎開(kāi)竅于耳，腎精不足，則耳竅不通。運(yùn)用“鳴天鼓”進(jìn)行按摩可疏通耳竅經(jīng)絡(luò)、填元?dú)庵?，補(bǔ)腎中精元。腎元充沛則耳竅自通，耳竅通則耳鳴遠(yuǎn)。

4 驗(yàn)案舉隅

案一：患者劉某某，女，63歲，大學(xué)教師。2019年9月28日初診。因“反復(fù)雙耳耳鳴4月余”就診?；颊?個(gè)月前因睡眠欠佳出現(xiàn)耳鳴，呈持續(xù)性，夜間明顯，勞累后耳鳴加重，伴有聽(tīng)力下降，未進(jìn)行診治?；颊呔窬氲?，伴口干，偶有頭昏之感，納食可，夜間難以入睡，大便干結(jié)，2～3日一行，小便可。平素性情急躁。舌體大小適中，舌質(zhì)紅、無(wú)瘀點(diǎn)，舌苔微黃少津，舌底脈絡(luò)色紅，未見(jiàn)迂曲。六脈弦細(xì)。既往有高血壓病史，血壓達(dá)200/110 mmHg。檢查：雙耳聽(tīng)力較常人稍差，耳廓無(wú)瘺管、結(jié)節(jié)、無(wú)牽拉痛，外耳道未窺及分泌物、異物堵塞，鼓膜完整、標(biāo)志清晰可見(jiàn)，乳突無(wú)紅腫壓痛。診斷：耳鳴耳聾。辨證：肝腎陰虛、虛火上炎證。治以養(yǎng)陰液，平肝木，安心神。處方：養(yǎng)陰清肺湯化裁，具體藥物：生地黃15 g、麥冬15 g、玄參10 g、浙貝10 g、菖蒲10 g、郁金10 g、柴胡10 g、地龍10 g、茯神10 g、合歡花10 g、白芍10 g、丹皮10 g、薄荷5 g、甘草5 g。15劑，每日1劑，分2次煎煮，以蒸汽熏口鼻15 min，隨后溫服。囑患者避免耳毒性藥物及噪音環(huán)境，調(diào)暢情志減少過(guò)激情緒，忌食辛辣、肥甘之品。每日行鳴天鼓2次，每次持續(xù)15 min。二診：患者訴服藥后耳鳴癥狀基本消失，因感冒再次復(fù)發(fā)，伴耳脹悶感，精神稍差，納食可，夜寐欠佳，口干減輕，大便軟，2～3日一行，小便正常。檢查：外耳道正常，鼓膜輕度充血、內(nèi)陷。原方加茯苓15 g，以行健脾利濕、化濁通竅，繼服15劑則愈。

按：患者年過(guò)花甲，腎中精氣逐漸虧損，不足上充耳竅發(fā)為耳鳴。加之虛火上炎，擾亂清竅，故夜間尤甚。陰血不足，虛火擾神，故見(jiàn)虛煩失眠。腎主骨生髓，腦為髓海，腎中精氣虧虛以致髓海不足，故時(shí)有頭昏之感。陰液虧虛損耗，上不能濡養(yǎng)潤(rùn)澤口舌，下不足潤(rùn)滑通利腸道，故見(jiàn)口舌干燥少津、大便干燥難解?；颊吒尾皇枨椴粫?，故見(jiàn)性情急躁，血壓升高。結(jié)合舌脈，更加佐證了陰液虛損，水不治火，虛火上炎之象。故朱教授認(rèn)為用藥應(yīng)養(yǎng)陰液、平肝木、安心神。方中生地黃、麥門(mén)冬、玄參養(yǎng)陰清熱除煩，柴胡、地龍、白芍平肝斂陰潛陽(yáng)，茯神、合歡花、郁金、石菖蒲、牡丹皮解郁安神、活血通絡(luò)，薄荷、浙貝母清利頭目明耳竅，石菖蒲開(kāi)諸竅，甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用陰液得榮，寧神靜心，耳竅宣通，脈絡(luò)通暢，氣血精津上行入耳，則耳鳴漸愈。二診時(shí)患者因感冒引發(fā)耳脹，濕濁阻滯，耳鳴復(fù)發(fā)，原方加茯苓健脾利濕、化濁通竅，則耳竅通利而耳鳴消失。

案二：患者周某，女，35歲，產(chǎn)后2個(gè)月。2019年11月9日初診。因“左耳耳鳴伴聽(tīng)力下降1個(gè)月”就診?；颊咴衅?年夜間難以入睡，產(chǎn)后1個(gè)月出現(xiàn)左耳鳴響，鳴如蟬聲，時(shí)輕時(shí)重，勞累后加重，伴聽(tīng)力下降，時(shí)有左耳堵塞感。外院行聽(tīng)力檢查示：左耳低頻下降?；颊呔袂芳眩砬閼n郁，納食可，夜寐欠安，二便調(diào)。舌質(zhì)暗，舌體有裂紋，苔薄白，脈滑細(xì)。查體：左耳聽(tīng)力較常人欠佳，耳廓無(wú)瘺管、結(jié)節(jié)，外耳道未窺及分泌物、異物堵塞，鼓膜完整、標(biāo)志清晰可見(jiàn)，乳突無(wú)紅腫壓痛。診斷：耳鳴耳聾。辨證：陰液虧虛、氣虛血瘀證。處方：養(yǎng)陰清肺湯化裁，具體藥物：生地黃15 g、玄 參10 g、麥 冬10 g、菖 蒲10 g、郁金10 g、浙 貝10 g、柴 胡10 g、白 芍10 g、桂 枝10 g、薄 荷5 g、牡丹皮10 g、甘 草5 g。每日1劑，分2次煎煮，以蒸汽熏口鼻15 min，隨后溫服。囑患者避免耳毒性藥物及噪音環(huán)境，保持心情舒暢減少憂思，忌食辛辣、肥甘之物。每日行鳴天鼓2次，每次持續(xù)15 min。二診：患者訴耳鳴改善，但仍睡眠欠佳，擬前方加味酸棗仁20 g，地龍10 g，繼服15劑。三診：患者訴耳鳴明顯好轉(zhuǎn)，耳堵塞感減輕，聽(tīng)力好轉(zhuǎn)，睡眠改善，繼服15劑以鞏固療效。

按：患者孕期夜間難以入睡，暗耗陰液，加之產(chǎn)后多虛多瘀的生理特點(diǎn)，患者陰液虧虛，氣虛血瘀，耳竅無(wú)以得榮發(fā)為耳鳴?；颊哧幰禾澤?，夜間陽(yáng)不入陰發(fā)為失眠。且產(chǎn)后憂慮，加劇失眠，使肝血暗耗形成惡性循環(huán)。朱教授認(rèn)為，耳鳴發(fā)病，一為肝腎陰虛，耳竅空虛；二因瘀阻耳竅，氣血不通，耳失濡養(yǎng)，用藥應(yīng)養(yǎng)陰補(bǔ)氣活血。朱教授方中“養(yǎng)陰”為主，加以桂枝助陽(yáng)化氣，溫通經(jīng)脈，氣行則血行，則瘀阻自通?；颊叨\癥狀好轉(zhuǎn)，但失眠猶在，加以酸棗仁、地龍祛瘀通絡(luò)、潛陽(yáng)安神?；颊咚叩蒙?，陰液得恢，陰陽(yáng)平衡，氣血通暢，則耳竅得濡，耳鳴漸消。

5 結(jié)語(yǔ)

耳鳴對(duì)患者生活造成困擾，病情反復(fù)，且多與不寐夾雜而至，二者相互影響互為因果。不寐總病機(jī)為陰衰不足，陰陽(yáng)失于交感合和。上述患者耳鳴為陰衰不足，耳竅失養(yǎng)。二者共同點(diǎn)在于陰衰，朱教授運(yùn)用“養(yǎng)陰”大法，臨床上隨證加減靈活運(yùn)用養(yǎng)陰清肺湯，療效顯著。養(yǎng)陰清肺湯常用于治療咳嗽、咽喉炎等疾病，朱教授抓住疾病陰虛的本質(zhì)，靈活運(yùn)用方劑治療其常規(guī)范圍外的疾病，正符合了異病同治的精髓——證同治亦同，治病需求本。