楊赟妍,徐俐霏

(1．上海市楊浦區(qū)延吉社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,上海 200093;2．楊浦區(qū)衛(wèi)生和健康委員會財(cái)務(wù)管理中心,上海 200092)

1.建立健全全面預(yù)算內(nèi)部控制的意義

1.1 建立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制的意義

內(nèi)部控制已成為現(xiàn)代企業(yè)治理不可或缺的手段，COSO報(bào)告豐富了內(nèi)部控制的實(shí)踐活動，對我國內(nèi)部控制建設(shè)具有廣泛而深刻的借鑒意義，完善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制，可以有效防范和管控經(jīng)濟(jì)活動的風(fēng)險(xiǎn)：完善組織治理結(jié)構(gòu)，改善以往部分工作人員內(nèi)控管理意識不足的現(xiàn)象，有效防范舞弊和預(yù)防腐敗，有效控制機(jī)構(gòu)運(yùn)營成本，減少資源浪費(fèi)，保障財(cái)產(chǎn)安全。完善的內(nèi)部控制制度完善有效的控制措施，能提高公共衛(wèi)生服務(wù)的效率和質(zhì)量，使醫(yī)療衛(wèi)生可持續(xù)地良性發(fā)展，擴(kuò)大醫(yī)療衛(wèi)生資源的公平性和可及性[1]，是推動健康中國建設(shè)的強(qiáng)力保障之一。

1.2 全面預(yù)算管理的意義

全面預(yù)算管理是將單位的目標(biāo)進(jìn)行量化分解，是對有限資源進(jìn)行有效配置的工具，是貫穿于預(yù)算單位業(yè)務(wù)和財(cái)務(wù)的整個(gè)運(yùn)行流程。有效的預(yù)算管理體系構(gòu)建，對于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，能夠推動基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行走向更加規(guī)范化的發(fā)展方向，有利于推動預(yù)算更加透明、高效地實(shí)施和開展，有利于促使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治理能力，提高公共資源的有效配置，為人們提供更加優(yōu)質(zhì)的公共衛(wèi)生服務(wù)奠定了基礎(chǔ)。[2]

全面預(yù)算管理通常都是應(yīng)用在現(xiàn)代企業(yè)管理會計(jì)中的一種方法，往往需要結(jié)合績效目標(biāo)體系進(jìn)行，通過各個(gè)部門分別呈報(bào)自身的預(yù)算情況，根據(jù)部門以往的實(shí)際經(jīng)營和預(yù)算使用效果，對單位的預(yù)算進(jìn)行全面系統(tǒng)的管理，進(jìn)而提高單位預(yù)算的使用效率，達(dá)到更佳的生產(chǎn)效果。在當(dāng)前的基層醫(yī)療單位中，全面預(yù)算管理的體系建設(shè)還相對欠缺，尤其是對于經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度較低的地區(qū)，單位會計(jì)還停留在基本的會計(jì)職能層面，沒有建設(shè)相對應(yīng)的管理會計(jì)體系，所以全面預(yù)算管理的實(shí)施就會更加困難，但是隨著我國基層醫(yī)療單位的改革，全面預(yù)算管理體系必然會和管理會計(jì)一起作為基層醫(yī)療單位的重要工作內(nèi)容，直接作用在基層醫(yī)療單位的資源配置中，實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量的繼承醫(yī)療單位發(fā)展。

1.3 內(nèi)部控制與預(yù)算管理的相互促進(jìn)作用

預(yù)算管理和內(nèi)部控制作為組織治理的兩大工具，內(nèi)控對預(yù)算管理具有推動作用。修訂后的《中華人民共和國預(yù)算法實(shí)施條例》第六條，各部門所屬單位的預(yù)算、決算及報(bào)表，應(yīng)該在部門批復(fù)后20日內(nèi)由單位向社會公開。修訂后的預(yù)算法促進(jìn)了預(yù)算公開，推進(jìn)績效預(yù)算管理，加大存在信息公開力度。這就對事業(yè)單位的預(yù)算管理質(zhì)量提出了更高的要求：及時(shí)性、公開化、透明化。良好的內(nèi)部控制運(yùn)行機(jī)制，有利于提高預(yù)算信息質(zhì)[3]，有利于預(yù)算的全過程管理，有利于提升績效目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，有利于戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。同時(shí)預(yù)算管理是實(shí)施內(nèi)部控制措施的重要手段，使內(nèi)部控制措施能夠得到有效落實(shí)。

2.內(nèi)部控制視角下全面預(yù)算管理存在的問題

2.1 內(nèi)部控制環(huán)境缺陷

2.1.1 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)組織框架設(shè)計(jì)不科學(xué)。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)根據(jù)“三定”方案（機(jī)構(gòu)主要職責(zé)、機(jī)構(gòu)設(shè)置、人員設(shè)置）和內(nèi)控的要求設(shè)計(jì)內(nèi)部控制工作機(jī)制，成立預(yù)算管理委員會，并在該委員會下設(shè)預(yù)算管理辦公室。但在實(shí)際操作中，由于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的管理層對全面預(yù)算管理的認(rèn)識不充分，認(rèn)為預(yù)算是財(cái)務(wù)部門的事情，使預(yù)算管理委員會流于形式，并未發(fā)揮其統(tǒng)領(lǐng)協(xié)調(diào)溝通的作用，造成預(yù)算責(zé)權(quán)利的界限不清，導(dǎo)致預(yù)算在執(zhí)行過程中和實(shí)際的結(jié)果間存在較大的差異。為了彌補(bǔ)這一部分缺陷，很有可能出現(xiàn)人為隱瞞的情況，導(dǎo)致預(yù)算管理的實(shí)施透明度和規(guī)范性都不夠，容易造成組織資源的耗喪：例如各個(gè)科室部門之間的職責(zé)權(quán)限設(shè)置不明確，在實(shí)際的工作中出現(xiàn)各種推諉現(xiàn)象，使問題不能夠得到快速有效地解決，進(jìn)而出現(xiàn)各種糾紛現(xiàn)象。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的監(jiān)督機(jī)制也有待完善，有了具體可行的內(nèi)控制度之后，做好相關(guān)的監(jiān)督工作，使制度得到具體的落實(shí)是必要工作之一。但是在實(shí)際情況中，部分單位的監(jiān)督機(jī)制缺失或者是形同虛設(shè)，沒有起到真正的監(jiān)督控制作用，而具體工作中監(jiān)督的缺失，會導(dǎo)致部分違規(guī)操作、謀取私利現(xiàn)象，長久如此為之，影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)產(chǎn)和資金安全，導(dǎo)致單位資金出現(xiàn)重大紕漏，影響單位的良好運(yùn)營。

2.1.2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)薄弱

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信息化發(fā)展經(jīng)歷了五個(gè)階段，但其功能定位與建設(shè)重點(diǎn)始終在醫(yī)療衛(wèi)生業(yè)務(wù)管理及數(shù)據(jù)的交換[4]，信息化建設(shè)未涵蓋到機(jī)構(gòu)所有業(yè)務(wù)。內(nèi)部控制信息化環(huán)境存在缺陷：預(yù)算是一個(gè)獨(dú)立的系統(tǒng)，賬務(wù)平臺是一個(gè)獨(dú)立的系統(tǒng)，區(qū)域醫(yī)療信息化系統(tǒng)是一獨(dú)立的系統(tǒng)，彼此之間無法實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，造成的現(xiàn)狀是預(yù)算與執(zhí)行，績效與反饋，不能通過信息化手段進(jìn)行實(shí)時(shí)反饋與控制。

2.2 預(yù)算業(yè)務(wù)流程控制缺陷

首先，目前部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)算編制基礎(chǔ)存在不同程度的問題。新的預(yù)算法的頒布，建立了跨年度的預(yù)算編制平衡機(jī)制，而以往的預(yù)算編制過程，大部分采用增量編制法，這一編制方法對于基層醫(yī)療的發(fā)展要求來講具有一定的阻礙影響。其次，預(yù)算編制時(shí)間緊，通常財(cái)政部在當(dāng)年8月下達(dá)次年預(yù)算編制口徑，在9月上旬就要完成以上的編報(bào)工作，財(cái)務(wù)部門缺乏和其他業(yè)務(wù)部門的有效溝通，導(dǎo)致編制粗糙，與單位戰(zhàn)略脫節(jié)，項(xiàng)目編制不細(xì)，與實(shí)際執(zhí)行環(huán)節(jié)產(chǎn)生脫節(jié)，不利于后續(xù)及對資產(chǎn)管理、政府采購等業(yè)務(wù)的控制。再次，內(nèi)部批復(fù)分解指標(biāo)不科學(xué)，導(dǎo)致內(nèi)部部門之間財(cái)權(quán)與事權(quán)不匹配。最后，缺乏對預(yù)決算的整合利用，決算分析未能得到有效利用，對績效評價(jià)結(jié)果缺乏重要性認(rèn)識，導(dǎo)致全面預(yù)算管理未能形成有效閉環(huán)，沒有達(dá)到預(yù)算管理所要發(fā)揮的作用。

3.優(yōu)化預(yù)算控制策略

3.1 重視風(fēng)險(xiǎn)管理

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)成立風(fēng)險(xiǎn)評估小組，對單位的經(jīng)濟(jì)活動風(fēng)險(xiǎn)采用定性定量結(jié)合的方法進(jìn)行評估。對預(yù)算業(yè)務(wù)進(jìn)行關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)識別，形成風(fēng)險(xiǎn)清單進(jìn)行評級，運(yùn)用風(fēng)險(xiǎn)量化矩陣進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析，采取應(yīng)對策略，最后形成風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告。具體路徑：與各部門建立有效的溝通協(xié)調(diào)制度，對資源進(jìn)行充分合理的配置，夯實(shí)編制基礎(chǔ)，做到真實(shí)性、科學(xué)性[5]和合理性；前置預(yù)算編制會議召開時(shí)間，預(yù)留充裕的時(shí)間進(jìn)行預(yù)算編制；完善編制方法，對重大項(xiàng)目采取立項(xiàng)評審，一次性項(xiàng)目可采取零基預(yù)算編制方法；強(qiáng)化預(yù)算批復(fù)與控制，對定額標(biāo)準(zhǔn)及大額支出業(yè)務(wù)采取與預(yù)算相結(jié)合的事前審批制度，嚴(yán)格內(nèi)部預(yù)算調(diào)整流程[6]，對于萬元以上資金調(diào)整經(jīng)預(yù)算管理委員會討論通過后，上報(bào)三重一大會議審議；定期開展預(yù)算糾偏工作，財(cái)務(wù)部門會同業(yè)務(wù)部門形成預(yù)算執(zhí)行差異分析報(bào)告；強(qiáng)化決算分析結(jié)果的應(yīng)用，建立健全單位預(yù)算與決算相互反映、相互促進(jìn)的機(jī)制。通過對預(yù)算風(fēng)險(xiǎn)控制，做到預(yù)算有管理，管理有結(jié)果，結(jié)果有評價(jià)，評價(jià)有反饋，形成一個(gè)全閉環(huán)管理，使預(yù)算管理貫穿于單位經(jīng)濟(jì)活動的全過程。

3.2 完善治理結(jié)構(gòu),形成歸口管理

要保證預(yù)算控制工作的有效實(shí)施，管理層必須對預(yù)算管理工作的開展重視起來，從單位發(fā)展的戰(zhàn)略角度看待預(yù)算，成立相應(yīng)的歸口管理部門，以矩陣組織結(jié)構(gòu)替代傳統(tǒng)直線式職能組織結(jié)構(gòu)模式，形成多部門的橫線聯(lián)動工作機(jī)制；同時(shí)預(yù)算管理委員會應(yīng)充分發(fā)揮其組織協(xié)調(diào)的作用，對預(yù)算管理的工作進(jìn)行編制和落實(shí)，執(zhí)行監(jiān)督與控制，使預(yù)算執(zhí)行與職工考核相掛鉤，提高預(yù)算的執(zhí)行率。

全面預(yù)算管理不同于一般的單位財(cái)務(wù)管理，而屬于管理會計(jì)的內(nèi)容，管理會計(jì)最大的特點(diǎn)就是財(cái)務(wù)會計(jì)工作和單位的管理工作與決策制定結(jié)合起來，這就意味著全面預(yù)算管理將直接進(jìn)入到單位的管理系統(tǒng)中，影響單位的經(jīng)營管理效果，所以就需要建立完善的管理體系，從而避免在全面預(yù)算管理的過程中出現(xiàn)偏差，及時(shí)修正全面預(yù)算管理存在的問題。

3.3 與EHR系統(tǒng)相結(jié)合

利用現(xiàn)代信息技術(shù)，加強(qiáng)推動預(yù)算管理信息化發(fā)展進(jìn)程，對業(yè)務(wù)流程進(jìn)行重組和關(guān)鍵點(diǎn)控制[7]，使預(yù)算管理與EHR系統(tǒng)有機(jī)結(jié)合，解決預(yù)算管理中由于數(shù)據(jù)孤島造成的低效和內(nèi)部控制缺陷問題。

3.4 樹立財(cái)務(wù)人員業(yè)財(cái)融通的意識

培養(yǎng)綜合型的、具備業(yè)財(cái)融通素養(yǎng)的專業(yè)人員，預(yù)算管理工作的開展，不僅僅需要財(cái)務(wù)方面的信息和知識，所以要培養(yǎng)能夠用財(cái)務(wù)管理的手段結(jié)合業(yè)務(wù)經(jīng)驗(yàn)去引導(dǎo)預(yù)算編制和發(fā)展的綜合型人才，在具體的預(yù)算編制工作中，能夠通過業(yè)財(cái)融合給預(yù)算編制工作指明方向，同時(shí)在做好預(yù)算編制的工作之后，又能夠做好相關(guān)的財(cái)務(wù)監(jiān)督工作。

3.5 建立全面預(yù)算管理考核機(jī)制

在內(nèi)部控制視角下的基層醫(yī)療單位全面預(yù)算管理中，對預(yù)算的考核機(jī)制也是重要的建設(shè)內(nèi)容，考核機(jī)制是保障全面預(yù)算制度落實(shí)的關(guān)鍵，在基層醫(yī)療單位，由于內(nèi)部控制機(jī)制的不成熟和全面預(yù)算管理基礎(chǔ)薄弱，所以在實(shí)施的過程中，如果不建立完善的考核機(jī)制，那么必然會導(dǎo)致全面預(yù)算管理制度實(shí)施過程中，出現(xiàn)疏漏或者執(zhí)行不到位的情況，使得全面預(yù)算管理不能有效開展，所以需要根據(jù)內(nèi)部控制的目標(biāo)需求，結(jié)合醫(yī)療單位的實(shí)際情況和全面預(yù)算管理的要求，制定合適的考核機(jī)制，并且建立獎懲機(jī)制，以保障全面預(yù)算管理的制度能夠落實(shí)到位，激勵(lì)工作人員認(rèn)真落實(shí)相關(guān)的全面預(yù)算管理。

4.結(jié)語

綜上所述，內(nèi)部控制與全面預(yù)算管理在主體目標(biāo)和關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)等方面具有高度相似性，內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)關(guān)注的重點(diǎn)也是預(yù)算管理的關(guān)健控制點(diǎn)，有效的內(nèi)部控制有利于預(yù)算的編制、執(zhí)行、分析和控制。而預(yù)算管理作為貫穿于單位經(jīng)濟(jì)活動的全過程有效的管理工具，可以有效降低基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在經(jīng)濟(jì)活動中的風(fēng)險(xiǎn)，使預(yù)算符合戰(zhàn)略設(shè)定，預(yù)算執(zhí)行與職工考核關(guān)聯(lián)，從而利用隱形激勵(lì)形成良好的單位文化，避免組織資源的無效耗喪，防范舞弊和腐敗，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)。