周海斌 楊建鋒 呂文 崔光星 王暉 張鴻晨 賈慧 張筱鳳

WTO國際癌癥研究機構(gòu)（IARC）發(fā)布的2020年全球最新癌癥負擔(dān)數(shù)據(jù)所示，結(jié)直腸癌是全球第三大常見癌癥，死亡人數(shù)位居第二，在中國其更是第二大常見癌癥，2020年中國新發(fā)癌癥病例數(shù)457萬，死亡人數(shù)高達200萬，其中結(jié)直腸癌29萬，嚴重威脅人類健康。結(jié)腸癌的發(fā)病率逐年增高，有8%～40%患者是以惡性腸梗阻為首發(fā)表現(xiàn)就診[1-4]，且患者首次確診時多為中晚期，預(yù)后往往不佳[5-8]。對于惡性腸梗阻，直接進行外科手術(shù)風(fēng)險大，并發(fā)癥發(fā)生率高，而術(shù)前予以輔助治療改善腸梗阻癥狀后再擇期手術(shù)則能降低這一風(fēng)險[9-10]。近年來小腸減壓管和結(jié)腸金屬支架的應(yīng)用能夠提高腸梗阻緩解率，但目前國內(nèi)外鮮有關(guān)于這兩種內(nèi)鏡介入治療方式單獨及聯(lián)合用于外科手術(shù)前輔助治療療效比較的研究，為此本研究進行了探討，以期為惡性結(jié)腸梗阻術(shù)前內(nèi)鏡介入治療方式的選擇提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2010年6月至2021年8月因惡性腸梗阻在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院接受消化內(nèi)鏡介入治療的患者122例，其中男80例，女 42例，年齡19～96（70.06±14.7）歲。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，所有患者及家屬均知情同意。

1.2 納入標準 （1）有腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等腸梗阻癥狀，伴或不伴有肛門停止排氣、排便；（2）腹部體檢可見腸型、腹部壓痛、腸鳴音亢進或消失；（3）腹部CT或腹部X線平片可見腸腔明顯擴張和多個液平面，并提示梗阻部位在結(jié)腸；（4）結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)腸占位病灶，病理活檢為結(jié)腸惡性腫瘤。

1.3 排除標準 （1）既往已行腹部手術(shù)、放療或腹腔內(nèi)灌注藥物治療者；（2）粘連性、血運性腸梗阻等非機械性腸梗阻者；（3）合并其他惡性腫瘤者；（4）妊娠及哺乳期婦女；（5）在納入研究前1個月內(nèi)參加過其他研究者；（6）酒精和（或）藥物濫用或醫(yī)生判斷依從性差者。

1.4 儀器 H260胃鏡、H290胃鏡、CF-H260AI結(jié)腸鏡、H290AI結(jié)腸鏡、UCR CO2氣泵均購自日本Olympus公司，雙氣囊腸梗阻導(dǎo)管購自大連庫利艾特醫(yī)療制品有限公司。25 mm×9 cm結(jié)腸金屬支架購自美國Boston公司，10 Fr×8.0 cm結(jié)腸金屬支架購自美國COOK公司。

1.5 方法

1.5.1 分組 根據(jù)外科手術(shù)前內(nèi)鏡介入治療方案不同，將122例患者分為小腸減壓管組33例、結(jié)腸支架組67例和聯(lián)合組（小腸減壓管聯(lián)合結(jié)腸金屬支架）22例。3組患者性別、年齡、入院凝血酶原時間、體溫、WBC、CRP、腸梗阻病程比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。小腸減壓管組通過胃鏡在十二指腸降部置入小腸減壓管減壓；結(jié)腸支架組通過結(jié)腸鏡跨越結(jié)腸梗阻部位置入結(jié)腸金屬支架；聯(lián)合組即先置入小腸減壓管，再置入結(jié)腸金屬支架；3組患者均行常規(guī)禁食、抑酸抑酶、抗感染、補液等內(nèi)科對癥支持治療。

表1 3組患者基線資料比較

1.5.2 小腸減壓管置入術(shù) 患者常規(guī)禁食，利多卡因膠漿局部麻醉口咽部，雙氣囊腸梗阻導(dǎo)管前端用線結(jié)綁定，經(jīng)鼻將雙氣囊腸梗阻導(dǎo)管置入胃內(nèi)，使得前端位于胃竇附近；用鱷魚鉗夾住導(dǎo)管前端線結(jié)，將其置入十二指腸降部；前氣囊注水15～20 ml，采用略微抖動方式緩慢退鏡以防止導(dǎo)管被帶出；退鏡后，經(jīng)X線透視觀察前段水囊位置。

1.5.3 結(jié)腸金屬支架置入術(shù) 術(shù)前行清潔灌腸，使用0.9%氯化鈉溶液500 ml灌腸（必要時可多次），盡量排清腸道糞便。操作方法：常規(guī)結(jié)腸鏡檢查，找到結(jié)腸全周型占位性病灶，從病灶中央插入導(dǎo)管，透視下見導(dǎo)管越過腫塊至近端結(jié)腸，經(jīng)造影證實導(dǎo)管位于腸腔內(nèi)，而后經(jīng)導(dǎo)管置入導(dǎo)絲，循導(dǎo)絲置入合適長度的結(jié)腸金屬支架，采用遠端定位法于距腫瘤邊緣1～2 cm處釋放結(jié)腸金屬支架，術(shù)后經(jīng)X線透視確認結(jié)腸金屬支架位置。

1.6 術(shù)后處理 所有患者術(shù)后繼續(xù)禁食、禁飲，密切觀察腹部癥狀、排便情況及腹部體征變化，待腸梗阻癥狀、體征緩解后逐步開放飲食，符合手術(shù)條件者轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。

1.7 觀察指標 （1）結(jié)腸金屬支架置入成功率；（2）結(jié)腸金屬支架置入后并發(fā)癥包括感染、出血、穿孔、結(jié)腸金屬支架脫落、自訴明顯腹痛、腹脹的發(fā)生率；（3）后續(xù)在本院行外科手術(shù)治療的患者行進一步評價，包括在本院行外科手術(shù)治療比例、內(nèi)鏡裝置置入到外科手術(shù)時間、手術(shù)方式（結(jié)腸腫瘤切除后結(jié)腸一期或二期吻合）、住院時間、治療費用、外科手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（包括感染、出血、穿孔、再發(fā)腸梗阻等）以及術(shù)后并發(fā)癥導(dǎo)致死亡比例。

1.8 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以表示，多組間比較采用單因素方差分析；不符合正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Kruskal-Wallis H秩和檢驗。計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)腸金屬支架置入成功率和并發(fā)癥發(fā)生率比較 結(jié)腸支架組和聯(lián)合組結(jié)腸金屬支架置入成功率和并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。所有出現(xiàn)并發(fā)癥的患者均通過抗感染、止血等內(nèi)科保守治療而好轉(zhuǎn)，3例結(jié)腸金屬支架脫落患者中有2例再次行結(jié)腸金屬支架置入術(shù)而獲得成功。

表2 兩組患者結(jié)腸金屬支架置入成功率和并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

2.2 3組患者消化內(nèi)鏡介入治療及外科手術(shù)情況比較 3組患者在本院行外科手術(shù)治療比例、內(nèi)鏡裝置置入到外科手術(shù)時間、住院費用、外科手術(shù)后感染發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表 3。

表3 3組患者消化內(nèi)鏡介入治療及外科手術(shù)情況比較

3 討論

延長患者壽命、提高其生活質(zhì)量是結(jié)直腸癌治療的目標，同時在診治中盡可能避免手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生、減少患者經(jīng)濟支出也是醫(yī)務(wù)人員需要考慮的問題。對于惡性結(jié)腸梗阻治療首要任務(wù)是解除腸梗阻，避免腸壞死的發(fā)生。當(dāng)前臨床上采取多種減壓方法，如鼻胃管、腸梗阻導(dǎo)管、自膨式金屬支架、手術(shù)治療等。目前國內(nèi)外對于惡性腸梗阻外科手術(shù)前的輔助減壓治療沒有統(tǒng)一的策略，不同的醫(yī)療中心有不同的方法[11-12]。Frago等[13]對59項有關(guān)急性惡性腸梗阻診治的研究進行薈萃分析，結(jié)果顯示遠端結(jié)腸梗阻的治療應(yīng)針對每位患者來擬定個體化方案。

小腸減壓管對急性腸梗阻具有明顯的減壓效果，不僅可作為治療手段，而且在需要明確梗阻部位時也可以起到關(guān)鍵作用[14]。但由于結(jié)腸惡性腫瘤所致的惡性腸梗阻往往位置較低，置入小腸減壓管不能解決根本性問題，因此臨床上主要用于減輕腸腔內(nèi)壓力，緩解腸梗阻癥狀。關(guān)于結(jié)腸支架，Bokarev等[15]認為內(nèi)鏡下結(jié)腸支架置入術(shù)應(yīng)作為消除急性惡性腸梗阻的首選治療方法，而Pais-Cunha等[16]報道惡性腫瘤本身是消化道支架穿孔的危險因素，并有較高概率出現(xiàn)支架功能障礙，如支架移位及再狹窄的風(fēng)險。臨床上常見患者存在因腸梗阻導(dǎo)致的基礎(chǔ)情況差、電解質(zhì)紊亂、伴隨腸道及其他臟器感染等情況，難以進行內(nèi)鏡下腸道支架置入治療，手術(shù)風(fēng)險大。為此本研究考慮在置入腸道金屬支架前，先置入小腸減壓管以部分緩解腸梗阻情況，改善患者的基礎(chǔ)情況及降低梗阻部位近端腸道張力，從而減少結(jié)腸金屬支架置入后穿孔的風(fēng)險。并探討了何種內(nèi)鏡介入治療方法是外科手術(shù)前的最佳選擇，從而能獲得最佳風(fēng)險效益比。

本研究共納入符合標準的患者122例，其中小腸減壓管組33例、結(jié)腸支架組67例、聯(lián)合組22例。聯(lián)合組結(jié)腸金屬支架置入成功率為100.00%，結(jié)腸支架組結(jié)腸金屬支架置入成功率為98.51%，說明結(jié)腸金屬支架置入技術(shù)成熟，已可以廣泛應(yīng)用于臨床；兩組置入成功率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明小腸減壓管置入與否對結(jié)腸金屬支架放置成功率并無影響。本研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)腸支架組術(shù)后有14例（20.90%）出現(xiàn)并發(fā)癥，其中感染 4例（5.97%），術(shù)后明顯腹脹、腹痛1例（1.49%）；出血6例（8.96%），結(jié)腸金屬支架脫落3例（4.48%），而聯(lián)合組僅2例（9.09%）表現(xiàn)為術(shù)后明顯腹脹、腹痛，兩組均無穿孔發(fā)生。筆者認為結(jié)腸支架組并發(fā)癥發(fā)生率雖高于聯(lián)合組，但差異并無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與本研究樣本量小有一定關(guān)系，有待后期大樣本數(shù)據(jù)印證。

本研究中，小腸減壓管組29例、結(jié)腸支架組26例、聯(lián)合組12例患者在本院行外科手術(shù)治療，3組患者在本院行外科手術(shù)比例比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，其中小腸減壓管組較其余兩組明顯為高。臨床工作中患者選擇醫(yī)院行外科手術(shù)因素眾多，如患者及家屬的主觀意見、手術(shù)醫(yī)生溝通、經(jīng)濟承受能力、醫(yī)院品牌等，而多數(shù)小腸減壓管組病例選擇本院行外科手術(shù)，可能與小腸減壓管置入方式接受度高，腸梗阻癥狀緩解迅速，患方信任度較高有關(guān)。關(guān)于經(jīng)濟支出，3組患者內(nèi)鏡裝置置入后不接受外科手術(shù)的住院費用比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，而行外科手術(shù)后3組患者住院費用比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這說明外科手術(shù)前的內(nèi)鏡介入治療方式選擇對患者總費用支出并無明顯影響，這考慮與3組術(shù)后并發(fā)癥費用支出有關(guān)，因此得出外科手術(shù)前內(nèi)鏡介入治療方式的選擇并不增加患者治療總費用的結(jié)論。外科手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較中，聯(lián)合組較其他兩組術(shù)后感染發(fā)生率低，總體并發(fā)癥發(fā)生率最低，說明聯(lián)合使用小腸減壓管和結(jié)腸金屬支架并不增加總費用且并發(fā)癥發(fā)生率低，值得優(yōu)先選擇。

本研究也存在一些局限性，首先本研究是一項單中心研究，其次本研究為回顧性分析，患者出院后失訪率高，未能對其生存情況進行追蹤，無法得出3種內(nèi)鏡介入治療方法對惡性結(jié)腸梗阻患者生存期的影響，有待后續(xù)開展隨機對照研究。

綜上所述，3種消化內(nèi)鏡介入治療方法對惡性結(jié)腸梗阻患者外科手術(shù)前的輔助治療均是安全有效的，聯(lián)合使用小腸減壓管和結(jié)腸金屬支架的內(nèi)鏡介入治療方法不增加患者治療總費用，且術(shù)后并發(fā)癥少，值得臨床優(yōu)先選擇應(yīng)用。