崔雁玲，秦凌花

（長治市第二人民醫(yī)院康復(fù)科，山西 長治 046000）

神經(jīng)源性膀胱屬于脊柱損傷患者較常見的嚴(yán)重并發(fā)癥。正常膀胱受高級神經(jīng)中樞控制依靠神經(jīng)發(fā)射進(jìn)行儲、排尿活動，而脊柱損傷患者因神經(jīng)環(huán)路受損，致使膀胱逼尿肌亢進(jìn)、逼尿括約肌不協(xié)同，逼尿肌無力等，形成神經(jīng)源性膀胱[1]。相關(guān)研究[2]發(fā)現(xiàn)，由于膀胱功能障礙所造成的排尿功能喪失或紊亂、膀胱內(nèi)高壓、尿路感染等會引發(fā)慢性腎功能衰竭，嚴(yán)重時甚至導(dǎo)致患者死亡。為此，給予脊柱損傷后神經(jīng)源性膀胱患者科學(xué)、合理的膀胱功能訓(xùn)練，對促進(jìn)膀胱功能的恢復(fù)、降低尿路感染發(fā)生率具有重要的意義[3]?；诖?，本研究選取本院收治的80例脊柱損傷并發(fā)神經(jīng)源性膀胱患者作為研究對象，旨在探討膀胱功能訓(xùn)練在脊柱損傷后神經(jīng)源性膀胱中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年3月至2020年3月本院收治的脊柱損傷并發(fā)神經(jīng)源性膀胱患者80例作為研究對象，按照雙色球法隨機(jī)分為兩組，藍(lán)色球作為對照組，紅色球作為研究組，每組40例。對照組男27例，女13例；年齡35～70歲，平均年齡（56.29±8.47）歲；完全性損傷17例，不完全損傷23例；ASIA損傷分級：B級9例，C級14例，D級17例。研究組男25例，女15例；年齡35～72歲，平均年齡（56.46±8.83）歲；完全性損傷18例，不完全損傷22例；ASIA損傷分級：B級10例，C級14例，D級16例。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。本研究得到本院倫理委員會審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①對本研究知情并簽署知情同意書；②認(rèn)知功能正常、意識清楚，能配合本研究；③脊柱損傷屏平面低于C5，ASIA損傷分級B～D級，上尿路功能良好[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在藥物依賴史、精神病史患者；②合并其他嚴(yán)重心、肺、腦、腎、造血及泌尿系統(tǒng)功能異?；颊?；③膀胱造瘺患者。

1.2 方法 對照組患者僅接受一般性的常規(guī)護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練及導(dǎo)尿護(hù)理。

研究組患者在對照組基礎(chǔ)上進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練：①間歇導(dǎo)尿，該方法主要適用于骶髓損傷、馬尾損傷的逼尿肌無反射患者。待患者停止大量輸液、病情穩(wěn)定后，由護(hù)理人員指導(dǎo)并幫助其實(shí)施。嚴(yán)格控制患者攝水量，每天不得超過2 000 mL，并根據(jù)患者實(shí)際情況（殘余尿量、自主排尿量、導(dǎo)尿頻率等）實(shí)施間歇導(dǎo)尿，殘余尿量≥300 mL時，導(dǎo)尿頻率為每6小時1次，200 mL≤殘余尿量＜300 mL時，導(dǎo)尿頻率為每8小時1次，100 mL≤殘余尿量＜200 mL時，導(dǎo)尿頻率為每天1～2次，當(dāng)殘余尿量＜100 mL時，停止導(dǎo)尿。在導(dǎo)尿管拔出時，護(hù)理人員需指導(dǎo)并教會患者正確的擠壓、按摩膀胱。②Crede手法排尿。由?？谱o(hù)理人員在間歇導(dǎo)尿基礎(chǔ)上實(shí)施該方法，采用單手由輕到重、由外向內(nèi)對患者下腹進(jìn)行均勻按摩，膀胱收縮后，用手抵住膀胱底部并持續(xù)向下方壓迫膀胱，按壓至臍下3 cm深處，并慢慢滾動至恥骨側(cè)，可稍用力，以求排進(jìn)尿液。③恥骨上叩擊法。該方法適用于逼尿肌反射仍存在的骶髓以上損傷患者。由?？谱o(hù)理人員用手指在患者恥骨上有節(jié)律的輕叩6～7下，每次叩擊2～3 s，反復(fù)叩擊2～3 min。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組干預(yù)前后排尿情況、國際下尿路功能癥狀評分（LUTS評分）[5]及尿路感染發(fā)生情況。其中排尿情況主要包括每天平均排尿次數(shù)、最大排尿量、殘余尿量及膀胱容量。尿路感染判斷標(biāo)準(zhǔn)：WBC≥10個/HP，細(xì)菌數(shù)≥106個/mL。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“”表示，采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后排尿情況比較 干預(yù)前，兩組患者日排尿頻次、最大排尿量、殘余尿量及膀胱容量等排尿情況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；治療后，兩組患者排尿情況均得到改善，且研究組顯著優(yōu)于對照組（P＜0.01），見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后排尿情況比較（±s）

表1 兩組患者干預(yù)前后排尿情況比較（±s）

注：與同組干預(yù)前比較，a P＜0.05

時間干預(yù)前干預(yù)后組別對照組研究組t值P值對照組研究組t值P值例數(shù)40 40 40 40排尿次數(shù)（次/d）0.72±0.45 0.77±0.53 0.455 0.650 1.92±0.95a 3.39±1.25a 5.922 0.000最大排尿量（mL）148.45±43.41 143.35±59.4 0.438 0.663 187.47±50.42a 288.35±60.53a 8.099 0.000殘余尿量（mL）278.48±76.56 285.34±90.46 0.366 0.715 214.74±89.46a 153.22±95.56a 2.972 0.004膀胱容量（mL）312.58±56.54 308.98±65.57 0.263 0.793 364.61±72.45a 452.71±85.44a 4.974 0.000

2.2 兩組LUTS評分及尿路感染情況比較 干預(yù)前，兩組LUTS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；干預(yù)后，兩組LUTS評分均降低，且研究組顯著低于對照組（P＜0.01），研究組尿路感染發(fā)生率低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.114，P=0.043），見表2。

表2 兩組LUTS評分及尿路感染情況比較

3 討論

近年來，受運(yùn)動挫傷、建筑工地高空墜物及交通身故等影響，脊柱損傷發(fā)生率逐年升高，而神經(jīng)源性膀胱是脊柱損傷患者最常見且較嚴(yán)重的并發(fā)癥，而由此引發(fā)的腎衰竭是導(dǎo)致脊柱損傷患者死亡的首要因素[6]。相關(guān)研究顯示[7]，因腎衰竭導(dǎo)致的脊柱損傷患者死亡率達(dá)43%，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。當(dāng)前，脊柱損傷后神經(jīng)源性尿路功能障礙仍是臨床醫(yī)護(hù)人員及患者必須面對的難題，尤其在康復(fù)初期，需采取針對性的?？谱o(hù)理與治療并配合尿動力學(xué)檢測，為患者建立合適的排尿模式，進(jìn)而減少患者殘余排尿量以降低尿路感染的發(fā)生率。目前，對于大部分脊柱損傷患者而言，更加側(cè)重于恢復(fù)肢體功能，而對存在排尿障礙患者大多僅采用長期留置尿管方式等待癥狀好轉(zhuǎn)或神經(jīng)功能恢復(fù)。然而導(dǎo)尿管的長期留置會給患者帶來較為嚴(yán)重的負(fù)面心理壓力，不但會增加尿路感染的發(fā)生率，影響患者舒適性，嚴(yán)重時甚至導(dǎo)致膀胱痙攣、廢用，甚至腎衰[8]。神經(jīng)源性膀胱的臨床治療主要以降低膀胱內(nèi)壓、增加膀胱容量、低壓儲尿與排尿、改善排尿功能、減少殘余尿量、預(yù)防尿量感染為目標(biāo)，進(jìn)而使腎臟功能得到保護(hù)，防止腎衰竭的發(fā)生[9]。因此，在脊柱損傷神經(jīng)源性膀胱患者病情穩(wěn)定后，采用適當(dāng)?shù)挠?xùn)練、排尿方法，改善膀胱功能，對患者的康復(fù)具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組患者排尿情況、LUTS評分均得到改善，且研究組顯著優(yōu)于對照組（P＜0.01）。研究組尿路感染發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.114，P=0.043）。表明，膀胱功能訓(xùn)練可有效降低患者排尿頻次，提高患者膀胱容量與最大排尿量，降低殘余尿量，改善排尿障礙癥狀，降低尿路感染發(fā)生率，與以往研究結(jié)果類似[10]。分析其原因?yàn)椋孩贌o菌性間歇導(dǎo)尿法可使膀胱得到周期性的充盈與排空，更加接近生理狀態(tài)，防止膀胱過度充盈；②在間歇導(dǎo)尿前實(shí)施Crede手法排尿可增加膀胱內(nèi)壓力，促進(jìn)尿液的排盡，同時還可使膀胱逼尿肌的興奮性降低，膀胱括約肌的肌張力得到提高，進(jìn)而使膀胱獲得周期性擴(kuò)張，刺激膀胱功能的恢復(fù)，減少殘余尿量與泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥。另外，為保證膀胱功能訓(xùn)練效果，需注意的是：①操作時注意擠壓力度需均勻，不可隨意松手進(jìn)行減壓；②擠壓力度需適中，切忌暴力擠壓膀胱，需向恥骨方向擠壓。

綜上所述，給予脊柱損傷后神經(jīng)源性膀胱患者膀胱功能訓(xùn)練，可有效改善排尿情況與排尿障礙癥狀，降低尿路感染發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。