吳浩，張雪穎，陳訊，許波群，

(1.南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，南京 210003； 2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬逸夫醫(yī)院婦產(chǎn)科，南京 210000)

子宮內(nèi)膜癌是婦科常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，發(fā)病率僅次于宮頸癌[1]。早發(fā)現(xiàn)、早治療可有效改善子宮內(nèi)膜癌患者的預(yù)后[2]。陰道超聲、磁共振成像、CT等影像學(xué)檢查可作為子宮內(nèi)膜癌的早期篩查工具，但均無(wú)法確診[3]。子宮內(nèi)膜癌主要依據(jù)子宮內(nèi)膜病理組織學(xué)檢查確診，因此子宮內(nèi)膜病變?nèi)〔牡臏?zhǔn)確性對(duì)于診斷至關(guān)重要。診斷性刮宮是臨床最常用的子宮內(nèi)膜病變?nèi)〔姆椒ǎ也僮骱?jiǎn)單易行，但因其為盲刮，易出現(xiàn)漏刮，進(jìn)而影響診斷的準(zhǔn)確性。近年來(lái)，宮腔鏡檢查逐漸應(yīng)用于子宮內(nèi)膜癌的診斷，其獨(dú)特的內(nèi)鏡技術(shù)可以直視下探查宮腔，并全面評(píng)估子宮內(nèi)膜形態(tài)特征及病變范圍，且不會(huì)遺漏局灶病變和特殊部位[4]。臨床醫(yī)師可在宮腔鏡探查階段評(píng)估患者子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn)并定位有效的活檢區(qū)域，提高子宮內(nèi)膜癌的診斷率[5]。與陰道超聲和診斷性刮宮相比，宮腔鏡檢查診斷局部病變和早期病變的準(zhǔn)確率更高[5-6]。與B型超聲相比，宮腔鏡術(shù)前評(píng)估癌灶大小的準(zhǔn)確率更高[7]。宮腔鏡下子宮內(nèi)膜的形態(tài)學(xué)特征性改變與子宮內(nèi)膜癌診斷相關(guān)性的研究以及在此基礎(chǔ)上建立的子宮內(nèi)膜癌預(yù)測(cè)模型，對(duì)臨床醫(yī)師準(zhǔn)確識(shí)別宮腔鏡下子宮內(nèi)膜癌病灶均至關(guān)重要，已成為目前宮腔鏡診斷研究的重點(diǎn)?，F(xiàn)就宮腔鏡下子宮內(nèi)膜形態(tài)學(xué)在子宮內(nèi)膜癌診斷中的應(yīng)用研究進(jìn)展予以綜述。

1 宮腔鏡下子宮內(nèi)膜形態(tài)學(xué)特征

正常月經(jīng)期子宮內(nèi)膜宮腔鏡下主要表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜表面光滑、呈白色粉紅色外觀，未見(jiàn)表面血管，腺體開(kāi)口為淺凹陷，無(wú)血管形成；絕經(jīng)期子宮內(nèi)膜宮腔鏡下主要表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜表面發(fā)白、腺體開(kāi)口不可見(jiàn)，且由于子宮內(nèi)膜萎縮，血管幾乎不可見(jiàn)[8-9]。

1.1息肉和乳頭樣結(jié)構(gòu) 子宮內(nèi)膜息肉是指局部增生的腺體、間質(zhì)和血管由上皮覆蓋并在子宮表面上方形成的突起，其可能是無(wú)柄的(大的扁平基部)，也可能是無(wú)梗的(由細(xì)長(zhǎng)的蒂附著在子宮上)[10-12]。子宮內(nèi)膜癌的內(nèi)膜常呈乳頭狀、息肉樣、結(jié)節(jié)狀或混合型生長(zhǎng)，質(zhì)地較脆，易出現(xiàn)灶性壞死，常合并贅生物、腦樣結(jié)構(gòu)[13-16]。乳頭樣結(jié)構(gòu)被定義為長(zhǎng)或短的絨毛形狀，典型的特征是纖毛中有中央血管[17]。子宮內(nèi)膜息肉血管增多、大量子宮內(nèi)膜息肉、息肉直徑>1.0 cm、混合型子宮內(nèi)膜增生(乳頭狀、息肉樣、結(jié)節(jié)狀)等均提示息肉惡性可能[10,12,15-16,18-21]。Shor等[18]發(fā)現(xiàn)，與良性病變患者相比，惡性或癌前病變患者存在多發(fā)息肉(≥3)的比例顯著增加，且息肉血管增多在惡性或癌前病變患者中也更常見(jiàn)，而息肉血管增多和多發(fā)息肉(≥3)診斷惡性或癌前病變的靈敏度及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均較低，但特異度和陰性預(yù)測(cè)值相對(duì)較高。另一項(xiàng)針對(duì)息肉大小的研究發(fā)現(xiàn)，與癌前病變和惡性息肉顯著相關(guān)的自變量包括息肉直徑、絕經(jīng)狀況和異常子宮出血，考慮較大息肉、絕經(jīng)和異常子宮出血是癌前病變或惡性子宮內(nèi)膜息肉的危險(xiǎn)因素，因此對(duì)于息肉直徑>1.0 cm的絕經(jīng)前患者和異常子宮出血的患者應(yīng)行宮腔鏡息肉切除術(shù)，對(duì)于直徑≤1.0 cm且無(wú)癥狀的絕經(jīng)前患者可定期陰道超聲隨訪[10]。Miyamoto等[17]分析宮腔鏡檢查后行子宮切除術(shù)患者的圖像，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與低級(jí)別子宮內(nèi)膜樣癌患者相比，高級(jí)別子宮內(nèi)膜樣癌患者的息肉樣結(jié)構(gòu)較多、乳頭狀結(jié)構(gòu)較少，這可能是由于宮腔鏡下高級(jí)別子宮內(nèi)膜樣癌傾向于息肉樣，而低級(jí)別子宮內(nèi)膜樣癌傾向于乳頭狀，提示宮腔鏡下乳頭狀和息肉樣結(jié)構(gòu)有助于區(qū)分高、低度分化癌，并確定淋巴結(jié)清掃的適應(yīng)證。

綜上，宮腔鏡下子宮內(nèi)膜的不同形態(tài)、大小及血管分布，對(duì)于宮腔鏡下診斷子宮內(nèi)膜病變的良惡性有一定的指導(dǎo)意義，但仍需大樣本數(shù)據(jù)明確子宮內(nèi)膜及其表面血管的形態(tài)特征與子宮內(nèi)膜病變性質(zhì)的相關(guān)性。

1.2不典型血管 正常子宮內(nèi)膜無(wú)明顯的血管增生，即使是良性病變中的增生血管也大多形態(tài)細(xì)小、規(guī)則、分布均勻。子宮內(nèi)膜低危增生在宮腔鏡下表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜增厚，但無(wú)明顯或細(xì)微的血管網(wǎng)；子宮內(nèi)膜高危增生則表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜增厚且伴有不規(guī)則的表面血管[22]。子宮內(nèi)膜惡性病變表面的血管管徑、分布、形態(tài)則無(wú)規(guī)律可循[8]。子宮內(nèi)膜癌常具有不典型血管，且管徑粗細(xì)不均、分支迂曲、分布不規(guī)則[9,23-25]。

Dueholm等[26]研究發(fā)現(xiàn)，不典型血管的管徑呈不規(guī)則變化，部分血管狹窄，由大血管分支至非常小的分支血管缺乏層次性；不典型血管分布的特點(diǎn)是多條不規(guī)則血管異常密集地分布于一片區(qū)域內(nèi)；不典型血管的形態(tài)特征主要包括血管呈異常迂曲的S形、血管呈異常環(huán)狀、血管終末處呈小點(diǎn)狀“血管芽”。Miyamoto等[17]認(rèn)為，異常血管包括血管部分狹窄、中斷、陡峭、彎曲或之字形血管。Tinelli等[22]研究表明，與腫瘤相關(guān)的血管特征主要包括彌漫性血管化、病灶表面排列不規(guī)則的大小不均微血管、粗大的分支血管。Ianieri等[25]認(rèn)為，異常血管是指血管扭曲、密集毛細(xì)血管、血管擴(kuò)張及血管收縮等交替出現(xiàn)。謝妍等[9]研究顯示，高危型子宮內(nèi)膜病變的微血管形態(tài)多表現(xiàn)為血管壁薄、粗大、中斷，可有袢狀血管以及海葵狀、靜脈瘤樣、蛙卵狀和絨線狀等異常形狀血管團(tuán)。綜上可知，不典型血管主要表現(xiàn)為不規(guī)律的血管管徑變化、宮腔內(nèi)血管分布以及血管分支結(jié)構(gòu)。

窄帶成像技術(shù)(narrow band imaging，NBI)通過(guò)對(duì)白光進(jìn)行光學(xué)過(guò)濾僅留下兩個(gè)對(duì)應(yīng)血紅蛋白峰值光吸收的藍(lán)、綠光帶作為光源，與使用白光相比，使用過(guò)濾后的光源分析結(jié)構(gòu)表面的血管組織更清晰敏感，可加強(qiáng)對(duì)子宮腔黏膜表面血管與微結(jié)構(gòu)的檢測(cè)，以提高病變的定性診斷和檢出率[23]。對(duì)疑患宮腔疾病的患者分別行宮腔鏡白光檢查和NBI檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，NBI檢查的靈敏度高于常規(guī)宮腔鏡白光檢查，特異度相似，提示宮腔鏡NBI檢查可提高不典型子宮內(nèi)膜增生或腫瘤的檢出率，同時(shí)可提高診斷的靈敏度[9,27]。Cicinelli等[13]研究發(fā)現(xiàn)，宮腔鏡NBI檢查鑒別診斷子宮內(nèi)膜正常病理組織與異常病理組織的靈敏度、特異度、陰性預(yù)測(cè)值、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均較高，且其特異度和陰性預(yù)測(cè)值均顯著高于宮腔鏡白光檢查，提示NBI的假陰性率較低；此外，NBI在檢測(cè)慢性子宮內(nèi)膜炎和低危、高危增生方面的靈敏度均較高，有助于降低宮腔鏡檢查嚴(yán)重病變漏診的風(fēng)險(xiǎn)。由此可見(jiàn)，NBI有望成為臨床宮腔鏡檢查子宮內(nèi)膜異常血管形態(tài)的首選方法。

1.3其他形態(tài)學(xué)改變 除上述形態(tài)學(xué)異常外，子宮內(nèi)膜癌患者還會(huì)出現(xiàn)子宮內(nèi)膜顏色改變、腺管開(kāi)口增多、鈣化灶等病理形態(tài)改變。正常子宮內(nèi)膜顏色在紅色與黃色之間變化，若出現(xiàn)白灰色內(nèi)膜，考慮表面無(wú)血管的壞死區(qū)域，提示子宮內(nèi)膜癌的可能；某些子宮內(nèi)膜癌患者的子宮內(nèi)膜可出現(xiàn)高信號(hào)的鈣化白點(diǎn)(本質(zhì)是一個(gè)圓形的鈣質(zhì)集合)，且常出現(xiàn)于壞死和炎癥區(qū)域[26]。Hefler等[28]研究發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)后女性的子宮內(nèi)膜厚度>10 mm提示子宮內(nèi)膜癌傾向，但仍需進(jìn)一步評(píng)估。此外，在納入異常形態(tài)學(xué)變化作為判斷子宮內(nèi)膜癌的指標(biāo)前，還應(yīng)排除患者自身炎癥、服用他莫昔芬等一般情況以及患者病史。

2 宮腔鏡下子宮內(nèi)膜癌預(yù)測(cè)模型

宮腔鏡下子宮內(nèi)膜形態(tài)學(xué)特征可以指導(dǎo)臨床醫(yī)師評(píng)估患者子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn)并協(xié)助定位需要進(jìn)行活檢的可疑病灶。但由于子宮內(nèi)膜癌宮腔鏡下形態(tài)表現(xiàn)具有異質(zhì)性，且不同臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)評(píng)估誤差也會(huì)影響活檢的準(zhǔn)確性，需要制訂一定的客觀標(biāo)準(zhǔn)來(lái)規(guī)范臨床醫(yī)師通過(guò)宮腔鏡下子宮內(nèi)膜形態(tài)學(xué)對(duì)子宮內(nèi)膜癌進(jìn)行診斷。

Dueholm等[26]結(jié)合宮腔鏡圖像特點(diǎn)及活檢病理，通過(guò)多元回歸分析篩選出7個(gè)有價(jià)值的形態(tài)學(xué)參數(shù)(病變表面不光滑、乳頭突起、表面壞死、牙線狀壞死、白色高信號(hào)斑點(diǎn)、不規(guī)則血管分支形成和不規(guī)則血管分布)，并為每個(gè)參數(shù)賦予分值1分，共7分，以此建立宮腔鏡下子宮內(nèi)膜癌預(yù)測(cè)模型，若患者總分>3分，則預(yù)測(cè)為子宮內(nèi)膜癌，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，宮腔鏡下子宮內(nèi)膜癌預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)子宮內(nèi)膜癌的準(zhǔn)確率高于臨床醫(yī)師的主觀評(píng)估，其靈敏度為89%，特異度為92%。應(yīng)用該模型預(yù)測(cè)子宮內(nèi)膜癌的準(zhǔn)確率顯著升高，且減少了經(jīng)驗(yàn)性診斷可能存在的誤差。但不同形態(tài)學(xué)參數(shù)在子宮內(nèi)膜癌中的重要性并不一致，該模型未將不同形態(tài)學(xué)參數(shù)進(jìn)行權(quán)重區(qū)分，這可能導(dǎo)致其預(yù)測(cè)子宮內(nèi)膜癌的靈敏度不高。此外，該模型對(duì)部分形態(tài)學(xué)特點(diǎn)的描述簡(jiǎn)單、模糊，不利于臨床醫(yī)師準(zhǔn)確評(píng)估，需要增加更具體的參數(shù)，以提高預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性。

Ianieri等[25]通過(guò)子宮內(nèi)膜癌患者宮腔鏡圖像篩選出8個(gè)形態(tài)學(xué)參數(shù)(非典型血管、廣泛不規(guī)則子宮內(nèi)膜增厚、擴(kuò)張的腺管開(kāi)口、破碎的子宮內(nèi)膜贅生物、多發(fā)性子宮內(nèi)膜息肉、不規(guī)則形狀息肉、腦樣和樹(shù)枝樣物組織的生長(zhǎng)、不規(guī)則子宮內(nèi)膜顏色)，經(jīng)多元回歸分析并根據(jù)各參數(shù)不同的權(quán)重賦予分值以此建立宮腔鏡形態(tài)學(xué)預(yù)測(cè)模型，其中總分<2分為正常子宮內(nèi)膜，2～7分為良性內(nèi)膜增生，8～16分為非典型內(nèi)膜增生，>16分為子宮內(nèi)膜癌，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，該模型預(yù)測(cè)非典型增生子宮內(nèi)膜的靈敏度和特異度分別為63.3%和90.4%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為32.7%和97%；預(yù)測(cè)子宮內(nèi)膜癌的靈敏度和特異度分別為95.4%和98.2%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為85.7%和99.5%，由此可見(jiàn)，該模型診斷子宮內(nèi)膜癌的性能良好，可作為鑒別非典型子宮內(nèi)膜增生與子宮內(nèi)膜癌的重要工具。

既往宮腔鏡下子宮內(nèi)膜癌形態(tài)學(xué)的研究?jī)H局限于描述形態(tài)特征，且不同的研究對(duì)宮腔鏡下子宮內(nèi)膜癌形態(tài)學(xué)的描述各異，缺乏客觀統(tǒng)一的指標(biāo)，而宮腔鏡下子宮內(nèi)膜癌預(yù)測(cè)模型將形態(tài)學(xué)參數(shù)細(xì)化并賦予分值，為臨床醫(yī)師診斷子宮內(nèi)膜癌提供了客觀的參考，提高了通過(guò)形態(tài)學(xué)診斷子宮內(nèi)膜癌的準(zhǔn)確率，對(duì)于篩查早期子宮內(nèi)膜癌、降低子宮內(nèi)膜癌的漏診率均具有重要意義。但上述兩個(gè)預(yù)測(cè)模型參數(shù)僅包含宮腔鏡下子宮內(nèi)膜的形態(tài)學(xué)特征，未來(lái)仍需增加患者的臨床表現(xiàn)、年齡以及其他高危因素等參數(shù)，以提高預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性。

3 宮腔鏡用于子宮內(nèi)膜癌診斷存在的爭(zhēng)議和不足

3.1宮腔鏡用于子宮內(nèi)膜癌診斷存在的爭(zhēng)議 目前宮腔鏡檢查在已確診為子宮內(nèi)膜癌患者中的應(yīng)用仍存在爭(zhēng)議。有研究顯示，不同的膨?qū)m介質(zhì)和膨?qū)m壓力均會(huì)影響腫瘤細(xì)胞向腹腔的播散[29]。一項(xiàng)薈萃分析顯示，與使用5%葡萄糖溶液相比，使用0.9%氯化鈉溶液作為膨?qū)m介質(zhì)更易增加腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性風(fēng)險(xiǎn)，但并不會(huì)影響患者的整體預(yù)后[30]。在多項(xiàng)關(guān)于宮腔鏡的使用與腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性相關(guān)性的研究中，膨?qū)m壓力均選擇80～100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)[31-32]。有薈萃分析顯示，膨?qū)m壓力<80 mmHg與膨?qū)m壓力>80 mmHg患者腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但與膨?qū)m壓力<80 mmHg的患者相比，膨?qū)m壓力>80 mmHg患者的細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性率顯著升高[30]。當(dāng)膨?qū)m壓力<70 mmHg時(shí)，腹腔內(nèi)的子宮內(nèi)膜細(xì)胞數(shù)量顯著減少[33]。雖然有研究顯示宮腔鏡可能導(dǎo)致子宮內(nèi)膜癌患者腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性，但該研究也指出針對(duì)Ⅰ期、Ⅱ期子宮內(nèi)膜癌患者的術(shù)前宮腔鏡操作并未對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生不良影響[31-32,34-35]。表明臨床使用宮腔鏡早期診斷子宮內(nèi)膜癌安全性良好。

3.2宮腔鏡用于子宮內(nèi)膜癌分期診斷的不足 雖然宮腔鏡在診斷子宮內(nèi)膜癌方面具有早期、可視化、準(zhǔn)確率高等優(yōu)點(diǎn)，但因無(wú)法觀察更深層次組織，故在子宮內(nèi)膜癌宮頸侵犯及肌層深度侵犯的診斷方面具有一定局限性。研究顯示，宮腔鏡診斷子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤(rùn)的準(zhǔn)確率低于磁共振成像和二維超聲[29]。葉秋霖等[36]研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)宮腔鏡評(píng)估子宮內(nèi)膜癌宮頸受累的漏診率為76.74%，且準(zhǔn)確率和特異度均低于磁共振成像。Xu等[37]比較磁共振成像與宮腔鏡在評(píng)估宮頸受累方面的價(jià)值，發(fā)現(xiàn)磁共振成像診斷的準(zhǔn)確率顯著高于宮腔鏡檢查。因此，宮腔鏡下活檢聯(lián)合影像學(xué)檢查可提高子宮內(nèi)膜癌診斷的準(zhǔn)確率。

4 小 結(jié)

子宮內(nèi)膜形態(tài)學(xué)特征是宮腔鏡下子宮內(nèi)膜癌診斷的依據(jù)，臨床醫(yī)師可通過(guò)觀察和評(píng)估子宮內(nèi)膜形態(tài)學(xué)特征性改變(如子宮內(nèi)膜異常增生、不典型血管、腺管開(kāi)口)初步判斷和鑒別子宮內(nèi)膜病變性質(zhì)。既往對(duì)宮腔鏡下子宮內(nèi)膜癌表現(xiàn)的研究多集中于子宮內(nèi)膜形態(tài)學(xué)特征與子宮內(nèi)膜癌的相關(guān)性，且未形成統(tǒng)一的形態(tài)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床醫(yī)師多憑借經(jīng)驗(yàn)診斷，因此診斷結(jié)果存在一定異質(zhì)性。而基于宮腔鏡形態(tài)學(xué)的子宮內(nèi)膜癌預(yù)測(cè)模型可提供形態(tài)學(xué)診斷的客觀指標(biāo)，因此提高了臨床醫(yī)師診斷的準(zhǔn)確率。相信隨著宮腔鏡技術(shù)的發(fā)展以及子宮內(nèi)膜癌預(yù)測(cè)模型的不斷完善，子宮內(nèi)膜癌的早期診斷率將進(jìn)一步提高，使更多子宮內(nèi)膜癌患者獲益。