張軒搏 陳俊霖 翟貫虹 王靜知 張 琢 張 平

（延邊大學附屬醫(yī)院疼痛科，延邊 133000）

導 言癌痛作為腫瘤病人最常見的合并癥，發(fā)生率高達70%，雖然能夠被解決，但往往被忽視，更有約20% 的頑固性癌痛病人藥物治療效果不滿意或出現(xiàn)不能耐受的不良反應，成為癌痛治療中的“痛點”，嚴重影響病人的生活質(zhì)量，這些病人尤其需要醫(yī)護人員的關注。中國抗癌協(xié)會癌癥康復與姑息治療專業(yè)委員會將啟動《中國癌痛診療狀況藍皮書》項目，并聯(lián)合百家醫(yī)療機構(gòu)，千名相關專家，為萬名癌痛病人提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務；深化“難治性疼痛規(guī)范化診療示范基地”項目以及升級“疼痛患者熱線(400-686-5813)”，使癌痛規(guī)范化診療落地；加強培訓、廣泛推廣“治痛道合-難治性癌痛規(guī)范化管理 (MICP)”項目，通過多期的難治性癌痛臨床案例研討和技能比拼，提高臨床醫(yī)師的參與力度，進一步推進難治性癌痛規(guī)范化診療理念及實踐，提升難治性癌痛規(guī)范化診療水平。每期將評選出對臨床具有借鑒價值的典型難治性癌痛案例，并邀請多學科專家進行全面的解析點評，刊登在《中國疼痛醫(yī)學雜志》合理用藥欄目中（本期為第11 篇），希望這些典型案例成為難治性癌痛規(guī)范化診療的參考，為廣大臨床醫(yī)師提供思路和方法，共同推動難治性癌痛規(guī)范化診療事業(yè)發(fā)展，為提高癌痛病人的生活質(zhì)量做出貢獻！

（王杰軍，國家衛(wèi)生健康委員會腫瘤合理用藥專家委員會副主任委員、中國臨床腫瘤學會腫瘤支持與康復治療專家委員會主任委員、中國抗癌協(xié)會癌癥康復與姑息治療專業(yè)委員會前任主任委員）

1. 一般資料

病例，男性，89 歲，因“下腹部疼痛且排尿困難1 月”入院就診。MRI 示：前列腺癌，雙側(cè)股骨及骨盆信號異常。骨穿病理報告示：分化差的癌，CK(+)、K-167(15%)、Syn(+)、P504S(+)。細胞學穿刺示：上皮源性腫瘤細胞。診斷為“前列腺癌”。病人因體質(zhì)較弱無法進行放化療遂居家口服鎮(zhèn)痛藥對癥治療?？诜┝窟_到200 mg 難以控制疼痛，故來我科就診。

2.入院查體

病人臥床咳泡沫型白色痰。左側(cè)胸背部及腰部感燒灼樣疼痛及發(fā)緊感，并行走時踩棉花感及落空感，雙側(cè)肩關節(jié)壓痛明顯。靜息狀態(tài)下病人VAS 評分3～4 分。夜間偶發(fā)針刺樣疼痛伴觸電感?；顒雍筇弁醇又豓AS 評分7～8 分，雙側(cè)胸廓擠壓試驗(+)，多處胸腰椎壓痛、叩擊痛明顯。聽診：雙肺可聞及濕啰音。

3.實驗室檢查

輔助檢查：胸部CT 示：雙肺多發(fā)實變影，兩側(cè)胸腔積液。T11壓縮性骨折，雙側(cè)多肋骨及椎體骨質(zhì)破壞，結(jié)合臨床考慮轉(zhuǎn)移癌。

4.疼痛評估

病人診斷明確，全身多關節(jié)疼痛為骨轉(zhuǎn)移性癌痛，間斷性、發(fā)作性疼痛，活動后加重，靜息狀態(tài)下緩解。發(fā)作時沿左側(cè)胸肋間及腰背部以及左下肢放射性疼痛，疼痛性質(zhì)為發(fā)緊感、針刺樣、電擊樣、燒灼樣疼痛為主，考慮腫瘤侵犯椎體及肋骨，壓迫神經(jīng)根和背根神經(jīng)節(jié)導致的神經(jīng)病理性疼痛，尤其下地活動和翻身起臥時疼痛加重，以夜間睡眠時尤為明顯，病人每日出現(xiàn)爆發(fā)痛4～6 次，發(fā)作時3 min 左右達疼痛高峰，VAS 評分7～8 分，口服鹽酸嗎啡片無法緩解，一般持續(xù)30 min。綜合評定該病人VAS 評分7～8 分。

5. 臨床診斷

①前列腺繼發(fā)惡性腫瘤；②多處骨轉(zhuǎn)移-病理性骨折；③肺炎。

6. 鎮(zhèn)痛治療

入院后鎮(zhèn)痛方案為：口服鹽酸羥考酮緩釋片120 mg, q12 h，VAS 評分4 分。24 h 爆發(fā)痛3 次，發(fā)作迅速且難以忍受，平均持續(xù)30 min 左右，VAS 評分7 分，口服鹽酸嗎啡片30 mg 后，VAS評分4 分。

常規(guī)用藥后，發(fā)作爆發(fā)痛時VAS 評分7 分，持續(xù)30 min，給予鹽酸嗎啡片30 mg 半小時后，VAS評分5分，同時病人出現(xiàn)惡心嘔吐、頭暈等癥狀，考慮病人出現(xiàn)毒麻藥不良反應。遂診斷為“難治性癌痛”。

根據(jù)《難治性癌痛專家指南》，建議行PCIA鎮(zhèn)痛，病人因個人因素無法耐受口服大劑量阿片類藥物且爆發(fā)痛頻繁而接受PCIA 鎮(zhèn)痛建議。

首泵計算氫嗎啡酮劑量約每日8 mg，背景量為每小時0.3 mg，PCA 量 0.1 mg，鎖定時間 30 min。24 h 內(nèi)自控鎮(zhèn)痛10 次，VAS 評分8 分。后調(diào)整電子泵為持續(xù)量每小時0.45 mg，PCA 量0.2 mg，鎖定時間30 min，24 h 內(nèi)手動3 次，VAS 評分3～4 分。繼續(xù)調(diào)整電子泵為持續(xù)量每小時0.55 mg，PCA 量0.3 mg，鎖定時間30 min，24 h 內(nèi)手動次數(shù)1 次，VAS 評分0～2 分。計算該24 h 泵入藥物總量為13.5 mg。后持續(xù)此參數(shù)行PCIA 鎮(zhèn)痛，病人在該參數(shù)下3 日內(nèi)鎮(zhèn)痛效果顯示：疼痛控制良好，VAS 評分0～2 分，24 h 內(nèi)爆發(fā)痛次數(shù)1 次，持續(xù)5～10 min，經(jīng)追加設定參數(shù)劑量快速緩解，且無明顯惡心嘔吐、頭暈、面色蒼白等不良反應。遂囑病人出院居家自行PCIA 治療。

其他治療：住院期間全程給予病人抗感染、抗骨質(zhì)破壞等對癥治療。

出院隨訪：病人帶泵出院，半月添加一次藥物。因病人骨轉(zhuǎn)移較多且年齡較大，雖不能實現(xiàn)自由行走，但生活質(zhì)量明顯提高，靜息狀態(tài)VAS評分為1分，24 h 內(nèi)爆發(fā)痛次數(shù)為0～1 次，經(jīng)追加泵入藥物可明顯緩解，且無藥物不良反應。

專 家 點 評

河南省腫瘤醫(yī)院 謝廣倫教授：難治性癌痛對病人生活質(zhì)量影響巨大，嚴重折磨病人身心，屬臨床急癥，需盡快充分鎮(zhèn)痛。該病例為長期口服大劑量鹽酸羥考酮緩釋片且合并惡心嘔吐伴有消化道功能障礙的難治性癌痛病人，通過采用靜脈PCA 氫嗎啡酮快速滴定及后續(xù)的帶泵維持治療取得了較好的鎮(zhèn)痛效果，明顯提高了病人生活質(zhì)量，是1 例較為成功的癌痛治療病例。由于難治性癌痛病人病情的復雜性，實際臨床工作中癌痛的治療要遠比三階梯止痛治療復雜的多，對于口服阿片藥物治療失敗的難治性癌痛，可通過阿片藥物輪換或（和）改變給藥途徑的方式進行后線治療，而不是一味地增加口服藥物。靜脈PCA 具有起效迅速、劑量調(diào)整方便、血藥濃度穩(wěn)定、胃腸道不良反應輕的優(yōu)點，在難治性癌痛的治療中具有顯著優(yōu)勢。

天津醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院 王昆教授：本病例為前列腺癌，多發(fā)骨轉(zhuǎn)移，椎體壓縮骨折，肋骨多發(fā)轉(zhuǎn)移及骨折，每日多次爆發(fā)痛。前列腺癌骨轉(zhuǎn)移多為成骨性骨轉(zhuǎn)移，有些病人可能出現(xiàn)成骨溶骨混合性骨轉(zhuǎn)移。本例病人由于出現(xiàn)椎體壓縮骨折，多發(fā)肋骨骨折，可能存在混合性骨轉(zhuǎn)移，骨結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定，容易出現(xiàn)爆發(fā)痛。由于持續(xù)服用鹽酸羥考酮緩釋片逐漸加量，控制爆發(fā)痛效果欠佳，改用PCA氫嗎啡酮控制疼痛，由于初次給藥劑量偏低，經(jīng)過逐步滴定、增量后，疼痛獲得了有效的緩解。本病例的特點是對于爆發(fā)痛頻發(fā)，鎮(zhèn)痛效果較差，PCA既可以作為解救方法，又可以給予病人藥物劑量滴定。同時氫嗎啡酮與羥考酮緩釋劑不存在交叉耐受，改用氫嗎啡酮也可以提升鎮(zhèn)痛效能。通過3 次調(diào)整用藥，日劑量從氫嗎啡酮注射劑8 mg，逐漸遞增至13.5 mg，鎮(zhèn)痛效果從8 分降至1 分，爆發(fā)痛從每日4 次降至1 次，疼痛獲得了有效的控制。本病例治療過程提示，癌痛基本為個體化，不能通過腫瘤類型，轉(zhuǎn)移部位來預示疼痛的特點、程度及治療效果。一般而言，前列腺癌多為成骨性骨轉(zhuǎn)移，骨結(jié)構(gòu)較為堅硬，缺乏彈性和柔韌性。到了腫瘤晚期，骨結(jié)構(gòu)可能為混合性破壞，支撐力下降，椎體壓縮骨折，肋骨骨折，增加了疼痛程度，容易出現(xiàn)爆發(fā)痛。及時改變鎮(zhèn)痛方式，盡快消除疼痛，是腫瘤晚期治療的基本原則。