李元飛，于佳佳，孫愛青，李 萍，徐 寧

（濱州醫(yī)學(xué)院煙臺(tái)附屬醫(yī)院，山東 煙臺(tái) 264100）

整體護(hù)理模式是目前我國大部分醫(yī)院的護(hù)理工作模式［1］。 然而，如何適應(yīng)新形勢(shì)下醫(yī)療衛(wèi)生改革和發(fā)展需要，滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生保健需求，仍是亟須解決的問題。 2018 年3 月，濱州醫(yī)學(xué)院煙臺(tái)附屬醫(yī)院?jiǎn)?dòng)“An+”護(hù)理品牌活動(dòng)。 “An”諧音為“俺”，即護(hù)理團(tuán)隊(duì)，亦指可以變動(dòng)的護(hù)士（alterable nurses）。 該護(hù)理品牌活動(dòng)主要推行團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)制整體護(hù)理模式，即根據(jù)住院患者數(shù)量、病情嚴(yán)重程度、疾病特點(diǎn)及護(hù)理級(jí)別等，將病區(qū)護(hù)士按照護(hù)士層級(jí)、工作能力及年資等劃分為2～3 個(gè)團(tuán)隊(duì)，每個(gè)團(tuán)隊(duì)設(shè)責(zé)任組長1 名，主要負(fù)責(zé)組員的業(yè)務(wù)指導(dǎo)、監(jiān)督與質(zhì)量控制，團(tuán)隊(duì)中責(zé)任護(hù)士相對(duì)固定，主要落實(shí)患者的各項(xiàng)護(hù)理。 本研究通過對(duì)22 名臨床護(hù)士進(jìn)行深入訪談， 了解其在團(tuán)隊(duì)責(zé)任制整體護(hù)理模式下的心理體驗(yàn)， 以期為護(hù)理管理者采取有針對(duì)性的干預(yù)措施提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象于2019 年5—10 月，采用目的抽樣法，選取濱州醫(yī)學(xué)院煙臺(tái)附屬醫(yī)院的病區(qū)護(hù)士作為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書；病區(qū)實(shí)行團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)制整體護(hù)理模式；擔(dān)任病區(qū)責(zé)任護(hù)士時(shí)間≥2 個(gè)月；溝通、表達(dá)能力較好；自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：非臨床一線病區(qū)護(hù)士；實(shí)習(xí)、進(jìn)修護(hù)士。 研究樣本量以信息飽和為止［2］。 最終納入研究的護(hù)士22 名，其中，男性4 名、女性18 名，年齡21～45 歲，工作年限為1～25 年，護(hù)師7 名、主管護(hù)師12 名、副主任護(hù)師3 名，護(hù)士能級(jí)為N0 級(jí)4 名、N1 級(jí)6 名、N2 級(jí)5 名、N3 級(jí)7 名，大專4 名、本科15 名、碩士3 名，正式編制7 名、人事代理6 名、合同制9 名。

1.2 方法

1.2.1 資料收集由2 名研究員采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究方法對(duì)訪談對(duì)象進(jìn)行一對(duì)一的半結(jié)構(gòu)式訪談，訪談前梳理同質(zhì)化的訪談流程與內(nèi)容，以確保訪談實(shí)施的一致性。 研究者根據(jù)研究目的確定半結(jié)構(gòu)式訪談提綱，對(duì)2 名護(hù)士進(jìn)行預(yù)訪談后對(duì)提綱進(jìn)行修訂、完善，最終訪談提綱包括：病區(qū)落實(shí)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)制整體護(hù)理模式后是如何進(jìn)行分組的？ 作為責(zé)任護(hù)士/責(zé)任組長，在日常工作中您有哪些感受？ 在落實(shí)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)制整體護(hù)理模式過程中，獲得了哪些收獲或有哪些壓力？您如何適應(yīng)新的工作職責(zé)？訪談前，研究者先向訪談對(duì)象詳細(xì)說明訪談的目的及意義， 征得訪談對(duì)象同意并簽署知情同意書后開始正式訪談。根據(jù)受訪者的意向，訪談地點(diǎn)選在醫(yī)師辦公室、護(hù)士長辦公室或值班室，訪談時(shí)間為護(hù)士休息日。 經(jīng)受訪者同意后，對(duì)整個(gè)訪談過程進(jìn)行錄音，訪談資料以代碼表示。訪談時(shí)，研究者仔細(xì)觀察并認(rèn)真記錄實(shí)地筆記，內(nèi)容包括受訪者的表達(dá)方式與語氣、面部表情、情緒的變化等，每名受訪者訪談時(shí)間為40～60 min/次。

1.2.2 資料的整理與分析由2 名研究者于訪談后72 h 內(nèi)將訪談錄音逐字轉(zhuǎn)錄成文本資料， 并進(jìn)行初步分析，以便于修正、補(bǔ)充下一步的訪談策略［3］。 應(yīng)用Nvivo 7.0 質(zhì)性研究資料分析軟件進(jìn)行資料整理， 采用Colaizzi 的7 步分析法進(jìn)行資料分析［4］。 22 名受訪對(duì)象的編碼為A～V。

2 結(jié)果

2.1 主題1：積極感受

2.1.1 增進(jìn)了護(hù)患溝通團(tuán)隊(duì)責(zé)任制整體護(hù)理模式要求責(zé)任護(hù)士工作崗位至少固定2 個(gè)月， 這樣護(hù)士有了更多的時(shí)間與患者溝通， 可以從患者的需求出發(fā)切實(shí)解決患者的問題，從而增進(jìn)了護(hù)患溝通。 護(hù)患溝通有助于改善護(hù)患關(guān)系， 提高患者的滿意度［5］。 護(hù)士H：“團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)制整體護(hù)理模式要求責(zé)任護(hù)士固定，這樣護(hù)士能全面了解患者的動(dòng)態(tài)，給予個(gè)性化的護(hù)理，解決患者的問題，（我）明顯感覺與患者的溝通更順暢了，患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度也明顯提升了。”護(hù)士K：“護(hù)士有更多的時(shí)間陪伴患者了，能夠更好地了解患者的主訴、知道他們（患者）的需求、解決他們（患者）的問題，患者也能夠體會(huì)到護(hù)士是在了解他們（患者） 的感受與需求，為他們（患者）解決問題（微笑）。 ”

2.1.2 激發(fā)了護(hù)士的主動(dòng)服務(wù)與學(xué)習(xí)意識(shí)團(tuán)隊(duì)責(zé)任制整體護(hù)理模式要求以患者為中心， 責(zé)任護(hù)士需全面掌握患者的病情，為其提供專業(yè)、優(yōu)質(zhì)、科學(xué)的護(hù)理，這對(duì)護(hù)士的專業(yè)知識(shí)和技能水平提出了更高的要求，有助于激發(fā)護(hù)士的主動(dòng)學(xué)習(xí)與服務(wù)的積極性。 護(hù)士C：“以前可能這周管這幾個(gè)患者，下周管那幾個(gè)（患者），現(xiàn)在的（團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)制整體護(hù)理）模式下，我感覺自己對(duì)分管患者的疾病了解更清晰了，自己不懂的（知識(shí)）就會(huì)馬上去查，感覺自己的能力也提升了”。 護(hù)士N：“護(hù)士日常工作繁忙，加上這個(gè)專業(yè)的社會(huì)地位總體不高，自從我們醫(yī)院改變以往的護(hù)理模式后， 我現(xiàn)在成為護(hù)理（責(zé)任）小組長了，我需要對(duì)下級(jí)（責(zé)任）護(hù)士進(jìn)行專業(yè)指導(dǎo)，為了不斷提高自己的能力，我每天都會(huì)督促自己回家學(xué)習(xí)半個(gè)小時(shí)。 ”

2.1.3 促進(jìn)了護(hù)士間的團(tuán)隊(duì)協(xié)作團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)制整體護(hù)理模式下，每個(gè)團(tuán)隊(duì)有1 名責(zé)任組長，主要負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)、培訓(xùn)、管理下屬責(zé)任護(hù)士，責(zé)任護(hù)士如遇到臨床問題也可請(qǐng)教責(zé)任組長，這有效促進(jìn)了各組員之間的協(xié)作。護(hù)士E：“現(xiàn)在（護(hù)理）工作中，我覺得護(hù)士的能力得到提高了，而且每組都有1 個(gè)組長，假如說有些工作自己實(shí)在處理不了，組長能夠幫助組員，各組員之間也可以相互幫忙，我們之間更加團(tuán)結(jié)了?！弊o(hù)士A：“我們現(xiàn)在每天下班前責(zé)任組長會(huì)與其他責(zé)任護(hù)士對(duì)今天的護(hù)理工作進(jìn)行梳理，對(duì)不清楚的內(nèi)容共同學(xué)習(xí)、探討，大家都很積極，感覺科室氛圍更加融洽了，工作都不累了。 ”

2.1.4 減輕了護(hù)士的工作壓力團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)制整體護(hù)理模式根據(jù)患者的病情、護(hù)士的能力進(jìn)行合理排班，使護(hù)士能力發(fā)揮最大化；同時(shí)，團(tuán)隊(duì)合作的模式有效減輕了護(hù)士的工作壓力。 護(hù)士E：“ 新（團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)制整體護(hù)理）模式實(shí)施前科室召開了討論分析會(huì)，與科主任、醫(yī)師共同探討， 對(duì)于病情危重的患者集中安排到離護(hù)士站較近的責(zé)任護(hù)士分管的病房內(nèi)， 這個(gè)責(zé)任護(hù)士是臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的責(zé)任組長， 不僅能夠較好地發(fā)揮她的工作能力，科室的工作效率也明顯提升了，各自的（工作）壓力也少了。 ”護(hù)士G：“在責(zé)任護(hù)士相對(duì)固定的情況下，科室一般可以做到至少固定2 個(gè)月， 這樣我能夠掌握自己分管患者的病情，也不害怕（患者病情掌握情況）提問了（笑），壓力明顯減輕了。 ”護(hù)士F：“團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)制整體護(hù)理模式提高了工作效率，也減輕了護(hù)士的壓力，畢竟你說剛畢業(yè)1～2 年的護(hù)士，你讓她管危重患者也是壓力很大的，風(fēng)險(xiǎn)也大，是吧？ （挑眉）”

2.2 主題2：消極感受

2.2.1 感知護(hù)理人力支持不足《全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016—2020 年）》中提到，預(yù)期到2020 年，三級(jí)醫(yī)院的病區(qū)護(hù)士與實(shí)際開放床位之比由2015 年的0.4∶1 升至0.6∶1［6］。 而我院的病區(qū)護(hù)士與實(shí)際開放床位之比為0.51∶1，護(hù)士配備較為不足，一定程度上給團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)制整體護(hù)理模式的實(shí)施帶來了阻力。 護(hù)士V：“現(xiàn)在二胎開放了，加上護(hù)士這個(gè)行業(yè)離職率較高，所以患者多的時(shí)候，科室推行團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)制（整體護(hù)理模式）較為困難（嘆氣），而且現(xiàn)在科室年輕護(hù)士較多，分組也比較難?！弊o(hù)士O：“我們科室有2 個(gè)護(hù)士正在休產(chǎn)假，1 個(gè)護(hù)士外出進(jìn)修了， 人力不足對(duì)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)制整體護(hù)理模式的實(shí)施帶來了困難”。 護(hù)士T：“目前，我們科室年輕護(hù)士比較多，符合責(zé)任組長條件的人只有1 個(gè)，這樣新型（團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)制整體）護(hù)理模式的實(shí)施就比較困難（皺眉）。 ”

2.2.2 身體疲勞與情緒緊張實(shí)行團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)制整體護(hù)理模式之時(shí)， 醫(yī)院正處在創(chuàng)建三級(jí)甲等醫(yī)院的關(guān)鍵時(shí)期，由于護(hù)理工作模式的改變、護(hù)理工作量的增加，護(hù)士出現(xiàn)身體疲勞，加之迎接各部門的檢查，大部分護(hù)士情緒較為緊張。護(hù)士H：“醫(yī)院要?jiǎng)?chuàng)建三級(jí)甲等醫(yī)院，我們不斷在持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，科室很多東西也不斷在改進(jìn)，新的東西（制度、檢查、質(zhì)量改進(jìn)）在增加，最近患者又非常多，所以感覺很累，每天晚上回家都想趕緊休息。”護(hù)士M：“護(hù)理部對(duì)臨床科室要求很嚴(yán)格， 每個(gè)月都要檢查很多專項(xiàng)，對(duì)護(hù)士的能力要求也很多，責(zé)任護(hù)士分管患者所有的情況都要掌握，護(hù)士長也是天天提問，白天上班已經(jīng)很累了，但是晚上我必須回家看書才行（皺眉頭）。 ”護(hù)士L：“新的（團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)制整體）護(hù)理模式對(duì)護(hù)士的能力提出了更高的要求， 每天白天的工作也挺累的，又有考試、考評(píng)，害怕自己做得不夠好。 ”

2.2.3 價(jià)值體現(xiàn)不足的挫敗感部分受訪者表示，團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)制整體護(hù)理模式能夠體現(xiàn)護(hù)士的能力， 但所有護(hù)士的工作內(nèi)容和范疇是一樣的；個(gè)別?？谱o(hù)士表示，自己獲得了?？谱o(hù)士資質(zhì)， 現(xiàn)行的團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)制整體護(hù)理模式?jīng)]有能夠充分體現(xiàn)?？谱o(hù)士能力的工作與項(xiàng)目，自己的價(jià)值沒有被體現(xiàn)，從而帶來了挫敗感。 護(hù)士B：“我是剛畢業(yè)的研究生，在科室其實(shí)沒有充分展示我的科研能力。 ” 護(hù)士F：“好不容易取得的?？谱o(hù)士資質(zhì)，雖然說自己的?？浦R(shí)水平提高了，能夠更好地完成科室工作， 但我還是希望在此（團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)制整體護(hù)理）模式下能夠引進(jìn)專科項(xiàng)目，這樣能夠體現(xiàn)自己的價(jià)值。 ”護(hù)士P：“醫(yī)院的護(hù)理模式在教學(xué)、科研、?？祈?xiàng)目等方面考慮得較少， 這些方面有強(qiáng)項(xiàng)的護(hù)士沒有得到體現(xiàn)。 ”

2.2.4 激勵(lì)機(jī)制帶來的困惑由于科室績效考核體系不健全、 激勵(lì)機(jī)制不完善， 訪談中有些高年資護(hù)士表示，雖然自己的能力得到了體現(xiàn)，自己分管的患者病情比較危重、工作量較多，但是并未從績效中得以體現(xiàn)，這與劉麗萍等［7］研究結(jié)果一致。 有報(bào)道指出，由于護(hù)理服務(wù)收費(fèi)不合理，未充分體現(xiàn)護(hù)理工作價(jià)值，一定程度打擊了護(hù)士工作的積極性［8］。 護(hù)士O：“現(xiàn)在臨床護(hù)士干了很多不收費(fèi)的項(xiàng)目，而且級(jí)別護(hù)理收費(fèi)很低，護(hù)士并未體現(xiàn)自己的價(jià)值（嘆氣）?！弊o(hù)士Q:“現(xiàn)在的新型（團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)制整體）護(hù)理模式中，不同能力的護(hù)士、不同難度與風(fēng)險(xiǎn)的科室，在護(hù)理績效中并沒有體現(xiàn)出差別。 ”

3 討論

3.1 創(chuàng)新分層培訓(xùn)模式以提升護(hù)士綜合素質(zhì)本研究部分護(hù)士表示， 雖然團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)制整體護(hù)理模式的實(shí)施激發(fā)了護(hù)士主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性， 但是護(hù)士要迎接各項(xiàng)檢查與考核，感受到了身心疲勞與挫敗感，且其床邊護(hù)理能力仍有不足，這與徐征等［9］研究結(jié)果相同。 分析原因可能是各種質(zhì)控、監(jiān)管、培訓(xùn)與考核等，無形中增加了護(hù)士的工作壓力； 部分低年資護(hù)士專業(yè)知識(shí)掌握不夠扎實(shí)，臨床經(jīng)驗(yàn)缺乏且專業(yè)技能不夠，密集的培訓(xùn)不僅消耗了護(hù)士的工作或休息時(shí)間， 也讓護(hù)士感覺到了身體疲憊。因此，護(hù)理管理者應(yīng)深入挖掘引起護(hù)士身體疲勞的原因，尋求更優(yōu)化的護(hù)理質(zhì)控方法，通過護(hù)理質(zhì)量檢查結(jié)果分析等方法尋找各層級(jí)護(hù)士的能力缺口，創(chuàng)新分層級(jí)培訓(xùn)模式，通過多樣化的培訓(xùn)形式，以激發(fā)護(hù)士的積極性與學(xué)習(xí)興趣， 且以不增加護(hù)士的壓力為宜。 對(duì)此，我院探索了以護(hù)士需求為導(dǎo)向、以臨床護(hù)理工作現(xiàn)狀為切入點(diǎn)的分層級(jí)培訓(xùn)模式，即“TIG”模式（training in groups），以期充分調(diào)動(dòng)護(hù)士主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性，提升護(hù)士的核心能力，從而保障臨床護(hù)理質(zhì)量與患者安全。

3.2 健全支持保障系統(tǒng)以減輕護(hù)士工作負(fù)荷團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)制整體護(hù)理模式讓護(hù)士能夠有更多的時(shí)間為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)， 然而部分受訪護(hù)士表示科室人力資源不足致使工作量較大， 部分責(zé)任護(hù)士還表示自己的專業(yè)能力沒有在此護(hù)理模式中得到有效體現(xiàn)。 可能不同科室的護(hù)士能力分布不同、人力資源不足等，導(dǎo)致部分護(hù)士仍感覺到人力資源壓力， 且沒有充分體現(xiàn)自己的價(jià)值。 因此，建議醫(yī)院建立健全的支持保障體系，形成全院工作服務(wù)于臨床的格局， 盡可能減少護(hù)士從事非護(hù)理工作的情況，以緩解護(hù)士的心理壓力，提升護(hù)士對(duì)組織的認(rèn)同感，從而提高工作效率并保證護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。 有研究顯示，優(yōu)化信息化系統(tǒng)、簡(jiǎn)化工作流程，能讓護(hù)士有更多的時(shí)間服務(wù)于患者［10］。今后可從信息化建設(shè)、優(yōu)化工作流程方面進(jìn)一步完善相關(guān)支持。

3.3 多措并舉以保障臨床護(hù)理工作順利進(jìn)行團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)制整體護(hù)理模式要求責(zé)任護(hù)士全面掌握患者的生理、心理、社會(huì)等情況，這在一定程度上增加了責(zé)任護(hù)士的工作負(fù)荷與壓力［11］。國內(nèi)外研究結(jié)果顯示，護(hù)理工作量大、內(nèi)容多是護(hù)士的主要壓力源［12-14］。 本研究中，雖然護(hù)理部將護(hù)理內(nèi)容制度化、護(hù)理流程細(xì)致化，通過取消護(hù)理交班的書寫等舉措減輕了護(hù)士的工作量，但是由于護(hù)理服務(wù)收費(fèi)過低， 護(hù)士做了較多的不計(jì)費(fèi)護(hù)理項(xiàng)目，未能充分體現(xiàn)其護(hù)理服務(wù)價(jià)值，一定程度打擊了護(hù)士工作的積極性。因此，建議管理層多措并舉來保障臨床護(hù)理工作的順利進(jìn)行， 如通過健全激勵(lì)機(jī)制以體現(xiàn)各層級(jí)護(hù)士的能力價(jià)值，探索護(hù)士層級(jí)管理，增設(shè)助理護(hù)士崗位來輔助護(hù)士夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理工作， 讓責(zé)任護(hù)士有更多的時(shí)間掌握患者的病情，為患者提供更專業(yè)、科學(xué)、有針對(duì)性的護(hù)理，從而滿足患者及社會(huì)的需求。

4 小結(jié)

團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)制整體護(hù)理模式實(shí)施后， 增進(jìn)了護(hù)患溝通、激發(fā)了臨床護(hù)士主動(dòng)服務(wù)與學(xué)習(xí)意識(shí)、促進(jìn)了護(hù)士的團(tuán)隊(duì)協(xié)作、減輕了護(hù)士的工作壓力，但也存在護(hù)士感知人力支持不足、身體疲勞與情緒緊張、價(jià)值體現(xiàn)不足的挫敗感、激勵(lì)機(jī)制的困惑等消極體驗(yàn)。護(hù)理管理者應(yīng)在推行團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)制整體護(hù)理模式時(shí)， 通過分層培訓(xùn)模式提升護(hù)士綜合素質(zhì)， 健全支持保障系統(tǒng)以減輕護(hù)士工作負(fù)荷，多措并舉來保障臨床護(hù)理工作的順利進(jìn)行。研究報(bào)道的團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)制整體護(hù)理模式只在本院推行，且推行時(shí)間較短，存在一定的局限性，有待于今后研究進(jìn)一步驗(yàn)證。