陸紅霞，屠 蕾，宋嘉雯

（上海市長寧區(qū)婦幼保健院，上海 200050）

分娩過程中可能會出現(xiàn)軟產(chǎn)道裂傷， 嚴(yán)重裂傷者可達(dá)陰道穹隆、子宮下段甚至盆腔，導(dǎo)致腹膜后或闊韌帶內(nèi)血腫［1］。 子宮主韌帶會陰血腫屬于產(chǎn)后血腫的一種， 是胎兒娩出后子宮的收縮作用及腹腔壓力驟減使循環(huán)血量驟然增加，血管壓力也隨之增加，導(dǎo)致血管破裂出血， 血液聚集于子宮主韌帶部位并逐漸向會陰部滲透而形成的隱匿性血腫，可導(dǎo)致產(chǎn)后大量出血［2］。 突然、 大量的產(chǎn)后出血易得到產(chǎn)科護(hù)理人員的重視并被早期發(fā)現(xiàn)，而緩慢的持續(xù)出血和血腫易被忽視［3］。 子宮主韌帶會陰血腫因其發(fā)生位置在子宮主韌帶處， 早期產(chǎn)婦無明顯血容量及生命體征改變的表現(xiàn)， 主訴不適也不明顯，臨床表現(xiàn)不典型，常常在早期很難被識別，當(dāng)出現(xiàn)明顯的癥狀和體征改變時(shí)，往往血腫已經(jīng)較大，出血量較多，救治難度大。上海市長寧區(qū)婦幼保健院于2019 年7 月8 日收治1 例產(chǎn)后子宮主韌帶會陰血腫產(chǎn)婦，現(xiàn)將護(hù)理體會總結(jié)如下。

1 病例資料

1.1 臨床病例產(chǎn)婦27 歲，G1P0，孕40+5周，左枕前位，因“停經(jīng)9 月、少量陰道流血伴下腹陣痛2 h”，于2019 年7 月8 日由急診產(chǎn)房收入院。 入院后于當(dāng)日16:06 因“胎兒窘迫”行會陰左側(cè)切開縫合術(shù)，順娩一男嬰，男嬰APGAR 評分為9～10 分，重3 250 g，胎盤自然剝離，會陰傷口對合好，無紅腫、硬結(jié)。產(chǎn)時(shí)出血430 mL，產(chǎn)后2 h觀察子宮收縮好，陰道出血少，傷口無滲血，生命體征平穩(wěn)， 于18:30 轉(zhuǎn)入休養(yǎng)室觀察， 此時(shí)休克指數(shù)為0.73，疼痛評分（采用NRS 評估量表結(jié)合Wong-Baker改良面部表情評分法）為2 分。

1.2 治療方法2019 年7 月8 日20:30， 產(chǎn)婦主訴傷口疼痛加劇，疼痛評分為4 分，疼痛部位為會陰傷口，疼痛性質(zhì)為脹痛，產(chǎn)婦主訴能忍受，但較不適；此時(shí)休克指數(shù)為0.79，出血量為5 mL，匯報(bào)醫(yī)師后予以檢查傷口及肛檢，會陰部無紅腫、滲血，給予產(chǎn)婦心理安慰、繼續(xù)觀察。 20:40，經(jīng)過聽流水聲、熱敷等干預(yù)措施，產(chǎn)婦仍不能自行解尿，遵醫(yī)囑予新斯的明1 mg 肌肉注射以松弛膀胱逼尿肌。 21:20，產(chǎn)婦仍不能自行解尿，遵醫(yī)囑給予留置尿管，導(dǎo)尿管引流通暢。 次日晨8:30，醫(yī)護(hù)查房發(fā)現(xiàn)會陰傷口稍紅腫，疼痛評分為5 分，給予冷敷會陰部。 14:00，護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者會陰腫脹較前明顯，休克指數(shù)為0.82， 匯報(bào)醫(yī)師查體顯示左側(cè)陰阜及左側(cè)臀部腫脹，左側(cè)會陰及左側(cè)臀部淤紫較前加深，淤紫范圍約直徑10 cm 左右，左側(cè)會陰側(cè)切口見少量鮮紅色滲血，陰檢示左側(cè)會陰陰道壁觸及一直徑約6 cm 的腫塊，延伸至子宮闊韌帶方向，懷疑子宮主韌帶血腫。遂產(chǎn)婦于2019 年7 月9 日15:05（分娩后23 h）在腰硬聯(lián)合麻醉下行會陰血腫切開縫合術(shù)， 術(shù)中見子宮主韌帶處一小血管破裂，呈緩慢滲血，確診為子宮主韌帶會陰血腫，給予血腫切開結(jié)扎縫合，術(shù)中清除積血200 mL，輸注紅細(xì)胞懸液2 個(gè)單位、新鮮冰凍血漿200 mL，陰道填塞紗布1 塊。術(shù)后遵醫(yī)囑予以靜脈滴注抗生素、紅外線照射傷口、大黃與芒硝（1∶3）外敷會陰部。術(shù)后5 d 予以拆線，傷口無紅腫、滲血，恢復(fù)良好。

2 護(hù)理

2.1 嚴(yán)密觀察產(chǎn)后會陰局部傷口情況對急產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、軟產(chǎn)道彈性差、水腫或瘢痕形成、胎位不正、胎頭位置過低、子宮手術(shù)史、多產(chǎn)、子宮底部胎盤、第三產(chǎn)程處理不當(dāng)者， 護(hù)理人員應(yīng)積極預(yù)防由于軟產(chǎn)道損傷而引起的產(chǎn)后出血或血腫形成， 并注意觀察傷口是否有滲血及周圍皮膚顏色，如顏色加深、呈淤紫，則可能有血腫形成［4］。 本例產(chǎn)婦因“胎窘”行會陰左側(cè)切開縫合術(shù)，護(hù)士發(fā)現(xiàn)會陰局部傷口皮膚紅腫時(shí)加強(qiáng)了觀察， 在局部皮膚顏色較前加重時(shí)立即匯報(bào)醫(yī)師進(jìn)行再次檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)了子宮主韌帶會陰血腫的存在并進(jìn)行了相應(yīng)的處理。因此，密切觀察產(chǎn)婦產(chǎn)后會陰局部傷口情況對于早期發(fā)現(xiàn)會陰血腫具有重要意義。

2.2 正確評估產(chǎn)后出血量本例病例產(chǎn)后觀察中出血量采用稱重法，即失血量（mL）=[胎兒娩出后接血敷料濕重（g）-接血前敷料干重（g）]/1.05，1.05 為血液比重（g/mL）。 采用稱重法和休克指數(shù)相結(jié)合的方法評估產(chǎn)后出血情況十分重要。 本例產(chǎn)婦分娩后24 h 陰道出血為675 mL（稱重法），血紅蛋白從產(chǎn)前132 g/L 下降到術(shù)前65 g/L， 休克指數(shù)從返回休養(yǎng)室時(shí)的0.73 增加到發(fā)現(xiàn)血腫時(shí)的0.82。 當(dāng)出血量與生命體征不符合時(shí)提示異常情況存在，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師處理。本院在產(chǎn)后出血危重患者搶救病例中， 采用常規(guī)方法加Benedetti 出血程度分級[3]綜合評估產(chǎn)婦情況。但值得注意的是，當(dāng)產(chǎn)婦脈搏逐漸增快，接近100 次/min 時(shí)，要排除是否有明顯的活動、刺激、疼痛等干擾因素，如陰道出血不明顯則提示有內(nèi)在失血或血腫形成可能，當(dāng)產(chǎn)婦出現(xiàn)頭暈、胸悶、出冷汗等體位性低血壓表現(xiàn)時(shí)，要加強(qiáng)觀察，及時(shí)排除是否產(chǎn)婦處于隱匿性出血的早期。

2.3 積極排空膀胱由于血腫對傷口周圍、肛周及生殖道、尿道的壓迫，使產(chǎn)婦容易發(fā)生解尿困難。 保持產(chǎn)婦膀胱自然解尿功能， 對早期識別血腫有一定的臨床意義。對不能自行解尿者應(yīng)加強(qiáng)巡視，不能單純地給予留置導(dǎo)尿，要結(jié)合產(chǎn)婦的主訴、癥狀進(jìn)行綜合分析，排除是否由于疼痛、壓迫不適而引起解尿困難，判斷是否有血腫形成的可能。 本例產(chǎn)婦經(jīng)過多項(xiàng)干預(yù)措施后仍不能自行解尿，遂遵醫(yī)囑給予留置導(dǎo)尿。

2.4 重視產(chǎn)后疼痛評估產(chǎn)后產(chǎn)婦疼痛的部位一般為傷口處，性質(zhì)為隱痛或刺痛，疼痛評分為1～4 分，多數(shù)產(chǎn)婦能忍受。 當(dāng)產(chǎn)婦出現(xiàn)疼痛評分增加、 性質(zhì)為脹痛、不能忍受時(shí)，需警惕血腫的形成，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師進(jìn)行檢查和處理。 本例產(chǎn)婦產(chǎn)后4 h 左右出現(xiàn)疼痛加劇、性質(zhì)改變，醫(yī)師檢查未發(fā)現(xiàn)異常，可能與血腫在子宮主韌帶周圍、部位較深、壓迫不明顯有關(guān)，需進(jìn)一步結(jié)合生命體征變化及局部癥狀進(jìn)行判斷。 當(dāng)失血表現(xiàn)明顯，伴陰道疼痛而陰道流血不多，應(yīng)考慮隱匿性軟產(chǎn)道損傷，如陰道血腫［5］。 當(dāng)疼痛部位、性質(zhì)發(fā)生改變，疼痛分值上升時(shí)，提示可能有隱匿性軟產(chǎn)道損傷。 因此，產(chǎn)后疼痛的評估不能只停留在表面， 要與產(chǎn)婦實(shí)際情況相結(jié)合，這樣才能做到正確、有效的評估。

2.5 正確理解休克指數(shù)的變化休克指數(shù)等于脈率/收縮壓，可以粗略估算出血量，但產(chǎn)婦代償能力較強(qiáng)，產(chǎn)后出血從代償發(fā)展為休克失代償期較為迅速［2］。休克指數(shù)正常應(yīng)＜0.9，估計(jì)失血量＜500 mL，占血容量的比例＜20%；休克指數(shù)=1，估計(jì)失血量為1 000 mL，占血容量的比例為20%；休克指數(shù)=1.5，估計(jì)失血量為1 500 mL，占血容量的比例為30%；休克指數(shù)=2，估計(jì)失血量為≥2 500 mL，占血容量的比例為≥50%。 值得注意的是， 產(chǎn)婦在平靜狀態(tài)下產(chǎn)后基礎(chǔ)休克指數(shù)與產(chǎn)后排除干擾因素下的休克指數(shù)要進(jìn)行對比， 如休克指數(shù)逐漸增加，雖未達(dá)到0.9，仍需注意是否出現(xiàn)內(nèi)在失血，如血腫的形成。 本例產(chǎn)婦休克指數(shù)增加了0.09，近0.1 的升高。 雖因出血緩慢、能代償，未表現(xiàn)出明顯的生命體征改變，但經(jīng)過綜合評估及會陰局部觀察后，護(hù)士在產(chǎn)婦發(fā)生休克前及時(shí)發(fā)現(xiàn)會陰血腫， 匯報(bào)醫(yī)師予以處理，未給產(chǎn)婦造成重大的痛苦和損失。 因此，休克指數(shù)的變化需要引起護(hù)理人員的重視。

2.6 重視產(chǎn)婦主訴研究表明，即使孕產(chǎn)婦存在≥3 個(gè)危險(xiǎn)因素,也只能預(yù)測10%的產(chǎn)后出血［6］。 產(chǎn)婦主訴肛周墜脹感、傷口疼痛加劇、頭暈等不適癥狀，對早期發(fā)現(xiàn)隱匿性出血有較高的價(jià)值， 但往往易被臨床醫(yī)師、護(hù)士忽視。 本例產(chǎn)婦于8:30 出現(xiàn)肛門墜脹感、疼痛評分升高和會陰部淤紫， 護(hù)士及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師并加強(qiáng)后期觀察，對后期及時(shí)發(fā)現(xiàn)會陰血腫非常重要。 因此，注重產(chǎn)婦異常主訴及癥狀，對及時(shí)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后出血等異常非常重要。

2.7 發(fā)現(xiàn)血腫后應(yīng)盡早處理產(chǎn)后血腫可采用切開清除積血、 縫扎止血或碘伏紗條填塞血腫壓迫止血（24～48 h 后取出）的方式處理［7］。 如發(fā)現(xiàn)血腫，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)建議靜脈通路、 急查血常規(guī)及血凝功能、備血，并聯(lián)系手術(shù)室準(zhǔn)備血腫切開縫合術(shù)，必要時(shí)聯(lián)系麻醉師實(shí)施硬膜外麻醉，以減輕產(chǎn)婦疼痛。