卞恒杰 周 宇 王 睿 魏天懿 陸萬里 康新桂

神經(jīng)根型頸椎病是頸椎病中發(fā)病率最高的病種，高達60%以上[1]。隨著我國人口老齡化和此病年輕化的發(fā)展趨勢[2]，該病發(fā)病率逐年升高，已嚴重影響了人們的生活質(zhì)量，患者對治愈該病的需求不斷增強。保守治療是神經(jīng)根型頸椎病首選的治療方案[3-5]，其中針刺治療神經(jīng)根型頸椎病有巨大的優(yōu)勢，相關的研究在繼承傳統(tǒng)療法的基礎上不斷深入，不少研究已經(jīng)到達分子水平，療效逐漸得到世界范圍內(nèi)的認可。

1 針刺治療

針刺通過對腧穴的適當刺激，從而達到疏通經(jīng)絡、調(diào)和氣血陰陽、扶正祛邪、恢復人體正常功能的目的，具有見效快、療效好、費用低、無不良作用等優(yōu)點。

1.1 針刺選穴的異同針刺治療神經(jīng)根型頸椎病的臨床療效毋庸置疑，但醫(yī)家們選用的針刺穴位有所不同：王瑩等[6]采用“項八針”(啞門、大椎及第2、4、6頸椎棘突下，后正中線旁開2寸)；吳偉凡等[7]取大椎、列缺、后溪、風池、京骨、昆侖、頸部阿是穴、頸部夾脊穴為主穴，佐以辨證配穴；陳建輝[8]主穴取風池、大椎、頸5穴、頸6穴、頸7穴，佐以辨證配穴；鄧星佑[9]取“頸三針”(天柱、大杼、百勞)為主穴，輔以頸夾脊穴、后溪，患側(cè)曲池、合谷、外關等穴；王歡歡等[10]取風池(雙)、大椎、外關(雙)、后溪(雙)等穴位。從以上醫(yī)家的選穴可以看出頸部穴位是治療神經(jīng)根型頸椎病的重點，中醫(yī)學認為“腎主骨生髓，腎虛則骨不堅”“脾主四肢肌肉，脾虛則四肢肌肉不得”，頸椎病變雖然主要是頸部骨骼和肌肉的病變，但與脾腎關系密切，故有醫(yī)家嘗試配合腹針，從腹部取穴調(diào)補脾腎可謂是有效的治本思路。盧淑洪等[11]研究表明，中脘為胃之募穴，胃與脾相表里，有水谷之海之稱；氣海、關元能培本固腎，補氣回陽；商曲在腹部全息圖上與頸部相對應；滑肉門為陽明經(jīng)經(jīng)穴，是臟腑之氣向上半身輸布的妙穴；陰都、石關為足少陰腎經(jīng)經(jīng)穴；諸穴合用，具有較好、較快的鎮(zhèn)痛效果。臨床取穴的多樣化為初始研究者增加了難度，為方便人們更快地掌握其中的規(guī)律，吳結興[12]對2012年以前的相關文章進行了統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)應用頻次比較高的穴位有12個，其中頸夾脊穴應用最多，198次；其次為曲池穴，129次；再次為外關穴124次；其他依次為風池116次，合谷114次，后溪94次，肩井88次，大椎85次，天宗78次，肩髑77次，阿是穴52次，天柱51次。雖然取穴各有差異，但在其臨床試驗中都取得了顯著的療效。從以上各醫(yī)家的選穴經(jīng)驗中不難發(fā)現(xiàn)，頸部取穴在針刺治療中是必不可少的，呂桂芬[13]的研究表明，頸部穴位有椎骨下方發(fā)出的脊神經(jīng)后支及伴行的動脈和靜脈叢分布，針刺可抑制交感神經(jīng)活動，改善血液循環(huán)，緩解血管痙攣狀況，消除炎癥水腫，改善局部組織缺血缺氧狀態(tài)，促進外周炎性組織阿片肽的釋放，從而消除頸椎病癥狀。

1.2 行針手法的差異在神經(jīng)根型頸椎病的治療過程中，各醫(yī)家除選穴不同外，在行針方法上也有所差異：鄧星佑[9]認為雀啄刺法明顯優(yōu)于普通針刺法，右手持針取穴得氣后，用無名指緊貼在穴位一旁，以腕關節(jié)上下快速運動，帶動刺手拇、食、中指，達到在穴位上下小幅度地提插，幅度值1～2 mm，提插頻率在180～220次/min，至患者感到酸脹為度，每5 min針一次，期間囑患者活動頸部，留針30 min；王歡歡[10]、洪瑞鎂等[13]認為龍虎交戰(zhàn)針法無論是在近期療效還是遠期療效都優(yōu)于常規(guī)針刺，得氣后先左轉(zhuǎn)為主，大指向前用力快速捻轉(zhuǎn)9次，然后以右轉(zhuǎn)為主，大指向后用力快速捻轉(zhuǎn)6次，如此反復施行多次，至穴位出現(xiàn)明顯酸脹感為度，捻轉(zhuǎn)角度每次半圈到1圈，頻率為60～90次/min，每穴操作約20 s，每隔10 min用龍虎交戰(zhàn)手法行針1次，留針30 min；孫鈺[14]觀察顯示齊刺針法的療效無論是在VAS評分上還是在治愈療程上都優(yōu)于常規(guī)針刺組，操作時取長度為50 mm的針灸針，先在阿是穴上直刺1針，然后在其上下各5 mm處，針尖對準第1針刺入另外兩針；取患側(cè)肩井穴，針尖向頸部方向平刺1針，然后在其內(nèi)外側(cè)各5 mm處，針尖對準該穴第1針刺入另外2針，3針皆采用平刺。針刺深度皆為30～35 mm，行捻轉(zhuǎn)瀉法約1 min，使局部有酸麻脹重感并向患側(cè)肩部或上肢放射，留針30 min間行針2～3次。

2 討論

神經(jīng)根型頸椎病(Cervical Spondylotic Radiculopathy, CSR)是由于頸段脊柱關節(jié)、椎間盤及椎間軟組織遭受慢性勞損、外傷、炎癥等，造成脊椎關節(jié)錯位、椎間盤突出、韌帶肥大鈣化、骨質(zhì)增生等退行性病變[15]，直接或間接地壓迫神經(jīng)根而出現(xiàn)肩臂麻木、疼痛的疾病[16]。古人將神經(jīng)根型頸椎病歸為骨痹，除了外感六淫、內(nèi)傷七情、飲食、勞倦、外傷等因素外，骨痹還與腎臟功能關系密切。腎主骨生髓，《素問·上古天真論》說：“丈夫八歲，腎氣實，發(fā)長齒更……三八腎氣平均，筋骨勁強，故真牙生而長極；四八筋骨隆盛，肌肉滿壯……八八則齒發(fā)去”?！鹅`樞·邪氣藏府病形》說：“有所用力舉重，若入房過度，汗出浴水，則傷腎”?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗氛f：“因而強力，腎氣乃傷，高骨乃壞”。這些論述不僅揭示了骨與腎的密切關系，而且還闡述了骨骼疾病的相關致病因素。中醫(yī)將神經(jīng)根型頸椎病分為麻木型和疼痛型，麻木型主要由于頸椎部位氣血阻滯或氣血虧虛，周圍組織不通不榮；疼痛型主要由于風寒侵襲，筋脈拘謹不利?，F(xiàn)代研究認為，由于人體長期處于屈頸低頭的姿勢，使得頸椎間盤的前部較后部長期承受更大的壓力，而后部則承受牽拉力和椎間盤內(nèi)部不平衡性的負壓力，各種不平衡使得髓核最終突破相對薄弱的后部纖維環(huán)，椎間盤的生理結構被破壞，頸椎正常的生理弧度消失，同時椎間關節(jié)及其關節(jié)囊、韌帶、肌筋膜等軟組織因長期受到過度的牽張而逐步形成一系列退行性改變。各種退行性病變引起附近內(nèi)平衡紊亂，產(chǎn)生機械性壓迫[17-19]和內(nèi)分泌物質(zhì)的刺激[20,21]，從而形成不良的人體感覺。

針對其病因病機和癥狀的相關研究不斷深入，針刺治療神經(jīng)根型頸椎病的機制也不斷為人所知，針刺信息經(jīng)傳入神經(jīng)進入脊髓，通過存在于中樞各級水平的痛覺調(diào)制系統(tǒng)的加工整合，使傷害性疼痛刺激引起的感覺和反應受到抑制，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應。此外針刺的鎮(zhèn)痛效應還與體液因素的參與有關，其可加速炎癥吸收，并激發(fā)內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)的釋放，如內(nèi)啡肽、腦啡肽、內(nèi)源性嗎啡樣物質(zhì)、乙酰膽堿等，這些物質(zhì)對疼痛刺激的沖動具有抑制作用，同時可調(diào)節(jié)單核-巨噬細胞系統(tǒng)的功能，有利于炎癥的吸收和消散，能夠使感覺神經(jīng)的興奮性下降，從而達到消炎止痛的功效。Goel等[15]在對108例頸椎病患者的臨床調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)，其中竟有97例病變頸椎周圍有大量類炎性的軟組織，這也正是周圍韌帶退化和骨贅組織形成的前奏[15,22,23]，充分說明了消炎對于治療頸椎病的重要性；徐雯等[21]研究表明針刺病變區(qū)域穴位具有減少或抑制炎性介質(zhì)釋放的效果；也有研究結果顯示針刺治療后，臨近局部管袢數(shù)量增加，管袢清晰度增加，血液流速加快，促進了炎性物質(zhì)的吸收，改善神經(jīng)根的營養(yǎng)狀況；楊薇等[24]研究表明針刺疼痛區(qū)相應節(jié)段神經(jīng)支配范圍內(nèi)的穴位，能夠促進從外周到中樞，從脊髓到低位腦干、間腦、邊緣系統(tǒng)、大腦皮層等各個水平神經(jīng)系統(tǒng)釋放多種鎮(zhèn)痛介質(zhì)，從而起到鎮(zhèn)痛的效果；另有研究認為，針刺可抑制FOS蛋白的表達，F(xiàn)OS蛋白的表達可使外周感受器的疼痛閾值降低。

隨著針刺技術的不斷發(fā)展，電針技術不斷的應用于治療神經(jīng)根型頸椎病。電針具有針刺和低頻電流的雙重作用，能更好地緩解肌肉痙攣，改善血液循環(huán)，促進炎性物質(zhì)的吸收，改善神經(jīng)水腫和營養(yǎng)不良等狀況，從而促進神經(jīng)功能改善[25，26]。張濤[27]、薛金[28]、嘉士健等[29]的研究在臨床上都取得了減輕上肢疼痛、麻木等臨床癥狀的功效。針刺療效雖好，但其作用方式過于單一。臨床推廣則以針刺復合療法較多，復合療法能夠發(fā)揮各個療法的優(yōu)點，共同作用達到治愈疾病的目的。嘉士健等[29]研究表明電針刺激夾脊穴和是阿穴的同時，配合血栓通、乙酰谷酰胺等活血藥，能夠促進血液循環(huán)，營養(yǎng)神經(jīng)，加快淋巴回流，起到消腫抗炎的功效；馮軍等[30]研究認為短針配合燒火山療法治療神經(jīng)根型頸椎病療效顯著，其原理在于：中醫(yī)認為頸椎病為骨痹，而神經(jīng)根型頸椎病則相當于因寒而致的痛痹，燒火山以《素問·至真要大論》“寒者熱之，熱者寒之”為治療原則，針灸并用，直達病灶，達到溫陽散寒之功效；黃玉平等[31]采取針刺加牽引配合放血拔罐療法，經(jīng)對照試驗發(fā)現(xiàn)臨床療效較好，且不易復發(fā)、療效快、療程短；王鵬等[32]采用通陽利濕方配合雷火針灸，針對患處炎性滲出、組織水腫、充血刺激或壓迫神經(jīng)根的病理學基礎，利用中醫(yī)的通陽利濕和雷火針灸以達到治療效果；西醫(yī)也有類似療法，采用甘露醇、甘油果糖進行滲透性脫水治療，療效顯著，但長期使用會導致血栓性靜脈炎等并發(fā)癥的發(fā)生[33]。

3 問題與展望

近年來關于神經(jīng)根型頸椎病針刺治療的相關研究和文章頗多，取得了很大成果，同時也存在一些問題。比如：有些試驗研究對照組以“傳統(tǒng)療法”為比較對象來驗證自己的方法是否有效，缺乏規(guī)范的對照標準；試驗納入標準不明確，試驗對象同質(zhì)性差，分組操作不夠精細；樣本量普遍偏小，研究內(nèi)容過于單一，缺乏多中心、多因素的分析；效果評價標準多以患者自我感覺癥狀是否緩解為指標，像目前公認的有VAS、JOA評分，缺乏高特異性的微觀量化性指標，評價方式缺乏說服力，很少有遠期跟蹤評價；針刺成功與否仍以患者和醫(yī)者的主觀感受(得氣)為評價標準，缺乏客觀的評價指標。針刺治療神經(jīng)根型頸椎病的臨床療效是大家有目共睹的，大多為臨床小樣本研究，筆者認為，在臨床療效確定后，應該繼續(xù)進行基礎研究，深入到分子水平，去探索其發(fā)揮作用的具體物質(zhì)、作用靶點以及系統(tǒng)的作用機制。另外，臨床研究應該盡可能將大樣本、多因素、多水平、嚴標準、重遠期療效、盲法等眾多因素納入到試驗考慮因素當中。隨著相關研究的不斷完善和深入，相信在不久的將來，傳統(tǒng)醫(yī)學被視為經(jīng)驗醫(yī)學的觀念將會得到徹底的轉(zhuǎn)變。