楊毅

(湖北省中醫(yī)院肺病科，武漢 430061)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種常見的、可預防、可治療的疾病，表現(xiàn)為持續(xù)呼吸道癥狀和氣流受限，通常是暴露于有毒顆?；驓怏w引起的氣道或肺泡異常[1]，并受到宿主因素如肺發(fā)育異常的影響。COPD的主要臨床表現(xiàn)為反復咳嗽、咳痰、氣短、喘促及呼吸困難，中醫(yī)將COPD多歸納為“肺脹”的范疇[2]，隨著對祖國醫(yī)學的不斷探究，醫(yī)家們逐步發(fā)現(xiàn)了絡病理論與COPD之間的聯(lián)系，結合COPD發(fā)病機制，認為肺絡不通、肺虛絡瘀是導致COPD發(fā)病的基本病機。筆者結合葉天士《臨證指南醫(yī)案》中提到的“絡以通為用”的絡病基本治則，淺析“通絡”法治療COPD的原理，以期為COPD的治療提供一些依據(jù)和新思路。

1 絡病理論概述

絡病學說的起源最早可追溯于《黃帝內經(jīng)》?！饵S帝內經(jīng)》初步構建了絡病的理論體系，包括病因病機、臨床表現(xiàn)及診療方法，如《素問·痹論篇》云：“病久入深，榮衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡時疏，故不通”。而絡病的臨床證治則基于《傷寒雜病論》，書中所記載的諸多內傷雜病的治法及方藥開啟了絡病證治的先河[3]。后葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中提出了“初則氣結在經(jīng)，久則血病入絡”的理論，使得絡病學說得到了進一步發(fā)展，并逐步形成完整體系[4]。如今又以吳以嶺[5]為代表的醫(yī)家們系統(tǒng)總結了絡脈的結構特點及生理功能，闡述了絡病的病因病機，辨證論治等內容，這其中尤以肺絡病的研究最為深入，對進一步完善絡病理論體系的構建貢獻了力量。

2 絡病理論內涵

2.1絡脈的生理功能 絡脈循行于衛(wèi)表肌膚之外，潛行于人體臟腑深處，包含別絡、孫絡、浮絡、血絡等。它具有運化水谷、輸布津液、化生氣血津液濡養(yǎng)周身、溝通內外經(jīng)脈的生理功能[3]。體內氣血津液亦可通過絡脈輸布周身以發(fā)揮濡養(yǎng)作用，即絡脈貫通營衛(wèi)，使營血行于脈中，衛(wèi)氣行于脈外，絡脈通過溝通營衛(wèi)將氣血津液輸布并濡養(yǎng)周身。絡脈還可發(fā)揮固衛(wèi)肌表、濡養(yǎng)臟腑、協(xié)調機體的整體平衡的作用[6]。

肺絡理論是絡病理論的分支，肺絡是肺系的絡脈，根據(jù)功能特點可將肺絡分為肺氣絡、肺血絡。肺絡作為絡脈的分支，也具有絡脈的生理功能，故肺絡也具有行血換氣、滋養(yǎng)肺臟的作用?，F(xiàn)代研究也表明，肺絡符合現(xiàn)代醫(yī)學中對肺生理結構的描述，肺絡可泛指呼吸性細支氣管、肺泡管、肺泡囊、淋巴管和肺泡毛細血管等結構[7]，是進行攜氧通氣、進行氣體交換的場所。對應于中醫(yī)絡病理論，可認為肺絡深入肺臟，也具有運行氣血及宣發(fā)肅降的功效，并可散布精微于全身。而肺之氣絡與血絡作為肺臟的有機組成亦能相互協(xié)同作用，從而有效進行肺通氣、肺換氣，幫助氣體彌散并濡養(yǎng)全身經(jīng)脈。

2.2絡病的病理特征 絡病不是獨立的疾病，而是疾病發(fā)展過程中的一種病理狀態(tài)。絡病的病機初為絡脈不通，使得絡氣瘀滯、絡脈絀急，或因熱毒阻絡，絡脈阻滯，隨著病程發(fā)展，日久絡脈損傷或絡虛不榮，此時若外感邪氣或因七情飲食傷及絡脈，從而可發(fā)展為絡病。

絡病的發(fā)病一方面由于絡脈管腔細小、結構迂曲，使得氣血運行較緩慢，易成瘀滯狀態(tài)，另一方面又因患者久病體虛，機體絡氣虧虛，絡脈運行無力，血行瘀滯，致臟腑功能失調，并逐漸結成有形之邪，且膠痼難消。故絡病發(fā)病后，病邪易稽留絡脈，痰瘀易化毒生熱，后期傷津耗氣致氣陰兩虛，結合絡病的發(fā)病的過程，醫(yī)家們提出絡病具有易滯易瘀、易入難出、虛實夾雜等病理特點[8]。

2.3肺絡不通、肺虛絡瘀是COPD的基本病機 肺絡作為人體絡脈的一部分，其病理變化同樣具有絡脈“易虛、易滯、易瘀”的共性。對應于現(xiàn)代醫(yī)學，體現(xiàn)在肺信號傳導通路失調，肺血管內皮細胞損傷，血小板凝血亢進，細胞外基質沉積，免疫炎性反應及活性氧自由基增多等方面[9]，即中醫(yī)認為的肺氣絡、血絡損傷，痰、瘀、熱、毒等病理產(chǎn)物相互搏結。

中醫(yī)認為肺脹發(fā)生的前提是肺氣不足，外感六淫邪氣是肺脹發(fā)病的外因，痰瘀內阻是肺脹發(fā)生發(fā)展的重要原因，故COPD早期因外感六淫邪氣發(fā)病，肺宣降失司，致痰濁內生，并兼見氣滯、水飲為患，后期痰瘀互結阻滯氣道，肺脾腎三臟均虛[10]。這與現(xiàn)代醫(yī)學研究相吻合，COPD早期是由于多種炎癥因子的釋放，內生之毒生成，血絡受損，血行淤滯，后期致氣道反復損傷，分泌細胞化生，細支氣管擴張，纖維化形成，微循環(huán)障礙及血管重構等[11]，即肺絡重構，肺氣不通，氣道痰瘀毒互阻，肺絡不通，升降無力，而成肺脹。綜上所述，COPD的發(fā)病過程也與葉天士提出“久病入絡”的絡病發(fā)病機制有極大的相似之處，COPD的發(fā)生乃“久病入肺絡”，以致肺虛不通、肺絡瘀阻、氣血不通，臨床上可出現(xiàn)喘促、呼吸困難、咳嗽、咳痰等癥狀[12]。

3 基于絡病理論COPD的辨證治療

因絡病的病理特點為血行瘀滯，絡脈痹阻，結合肺絡不通，肺虛絡瘀是COPD的基本病機，治療以應以“通絡”為主，即葉天士所言“絡以通為用”。然通絡之法，又因痰、熱、瘀、虛等病理因素的不同，可分為化痰通絡、清熱通絡、逐瘀通絡、補氣通絡等變化。

3.1化痰通絡 肺為儲痰之器，因外邪襲肺，致肺氣失宣，故氣滯津停、痰飲阻絡，使痰毒內生，故祛痰通絡尤為重要。研究表明，COPD患者接觸有害氣體、粉塵顆粒或感染病原體后，炎癥相關細胞釋放大量的腫瘤壞死因子-α、白細胞介素8( IL-8)，引起中性粒細胞趨化聚集至小氣道，產(chǎn)生的大量氧自由基、蛋白水解酶等產(chǎn)物，對小氣道造成不可逆的損傷。這與中醫(yī)痰毒阻滯氣血運行、致病強烈、敗壞形體的描述相似，可歸屬中醫(yī)“痰毒”的范疇[13]。

治療上應合理運用化痰通絡藥物，例如祛風痰通絡藥如白附子等；祛痰濕通絡藥如半夏、白芥子、天南星等；祛熱痰通絡藥如絲瓜絡、瓜蔞皮等；利濕通絡藥如澤瀉、茵陳等。臨床上經(jīng)常使用的代表方劑如二陳湯可燥濕化痰、理氣和中；蘇子降氣湯可降氣化痰；三子養(yǎng)親湯可溫肺化痰；瓜蒂散可涌吐痰涎；導痰湯可燥濕豁痰、行氣開郁。若有痰毒內生，胸滿不能平臥的患者，可酌情增加葶藶子、萊菔子瀉肺平喘；有肺脾氣虛，汗出，神疲乏力及少痰者，加黨參、黃芪、防風健脾益氣固表；若外感風寒，痰從寒化為飲，癥見喘咳，痰多質黏，咳白泡沫痰的患者，治擬小青龍湯散寒化飲；飲郁化熱，癥見煩躁而喘，脈浮，方用小青龍加石膏湯清郁熱。

3.2清熱通絡 熱毒易傷正氣，影響臟腑運化功能，又因患者情志郁怒、氣機不暢，致氣血津液運行失常，日久痰瘀郁久化火，從而導致脈絡瘀阻等病證，治法重在疏解壅滯火毒，并兼以養(yǎng)血安絡。常用的清熱解毒藥有連翹、黃芩、黃連、梔子、苦參等?，F(xiàn)代藥理研究表明，連翹成分復雜，具有抗氧化、抗腫瘤、抗炎、抗病毒、保肝等多種藥理作用[14]。黃芩的主要成分為黃酮類，具有抗炎、抗腫瘤、降血壓等多種現(xiàn)代藥理活性[15]。清熱通絡的代表方劑為越婢加半夏湯或桑白皮湯化裁，前方可用于飲熱郁肺，外有表邪，癥見喘咳上氣，目如脫狀，身熱，脈浮大者；后方用于痰熱郁肺，喘促胸滿，咳吐黃痰者。此外，痰熱壅盛，痰黏稠不易咳吐者，可加魚腥草、金蕎麥、瓜蔞皮、海蛤粉清熱化痰。痰鳴喘息，甚不得平臥者，可加葶藶子瀉肺平喘；痰熱內盛，傷津耗氣，致口干舌燥者，可加天花粉、知母、蘆根及玄參以生津潤燥；陰液大傷而干咳少痰者，酌減苦寒之味，加用沙參、麥冬等養(yǎng)陰潤肺藥物。而溫病熱入血分，易耗血動血，治擬涼血解毒，加用水牛角、牡丹皮、生地黃等涼血之品，或黃連解毒湯加減。

3.3逐瘀通絡 COPD患者肺氣虛損，呼吸不利，則宗氣不足，血脈運行不利而為瘀，《靈樞·刺節(jié)真邪篇》云：“宗氣不下，脈中之血，凝而留止”。隨著病勢發(fā)展，久咳傷肺，肺氣虧虛無力行血而終致瘀血。COPD患者由氣入血，肺絡瘀滯運行失常，如葉天士云：“血流之中，必有瘀滯，致病情纏綿不去”。故肺絡瘀阻貫穿COPD病程的始終，而肺與心脈相通，肺輔心行血，久病肺虛治節(jié)失司，血行瘀滯，血瘀肺絡，可由肺及心，臨床癥見心悸征忡、唇甲發(fā)紺、水腫、舌質暗紫等癥。

瘀血是COPD久病入絡的基本病理產(chǎn)物，現(xiàn)代研究表明，COPD患者體內血紅蛋白的含量增高，血液黏稠度升高，故臨床上使用逐瘀通絡法治療COPD多有效。臨床上常用紅花、桃仁、赤芍、丹參及三七等中藥，并佐以行氣活血的川芎、枳殼、當歸等藥物行氣活血，使得氣行則血行。藥理研究發(fā)現(xiàn)，桃仁-紅花所含的三油酸甘油酯具有抗凝血活性，此外，其水提物還具有一定的抗炎作用，所含蛋白能夠抑制腫瘤壞死因子的產(chǎn)生，對炎癥引起的血管通透性亢進具有一定的抑制作用[16]。COPD患者長期低氧、慢性炎癥反應導致血管內皮受損、凝血功能異常、血漿纖維蛋白原升高等導致機體處于高凝狀態(tài)，活血藥物的運用在改善血液高凝狀態(tài)及血氣分析方面都具有一定療效[17]。

此外，張仲景最先運用蟲類藥逐瘀通絡，作為活血藥中的峻烈之品。蟲類藥為破血逐瘀消癥的良藥，具有祛除脈絡中陳舊瘀邪等優(yōu)勢，如土鱉蟲、水蛭、地龍等。現(xiàn)代研究顯示地龍?zhí)崛∥锬軌蛴行б种品闻萆掀ぜ毎拈g質轉化和肺成纖維細胞的活化，從而抑制肺纖維化的形成和進展[18]。如有皮膚黏膜出血，或咯血，或便血色鮮者，佐以清熱涼血止血藥，如水牛角、生地、發(fā)珠草等。若水腫勢劇，血瘀甚，發(fā)紺明顯，加澤蘭、丹參、益母草、北五加皮化瘀行水。

3.4補氣通絡 COPD的中醫(yī)病機為本虛標實，肺氣虛是COPD發(fā)病的根本因素。疾病早期以肺氣虛為主，久病遷延不愈則致“久病及腎”“久病必虛”，終致肺脾腎三臟均虛。正如《雜病源流犀燭·咳嗽哮喘源流》提出：“蓋肺不傷不咳，脾不傷不久咳”，且當COPD進行性發(fā)展時，由于脾腎虧虛也會進一步加重肺氣虛，終致肺氣陽虛。肺氣虛也直接影響著COPD的發(fā)生和發(fā)展，貫穿于COPD的整個病程中。肺不能納清吐濁，清氣不足而濁氣有余，肺氣脹滿不能宣降，故胸滿憋悶，滯留于肺，后痰瘀阻結肺絡，張縮無力，而成肺脹。而喘咳日久，經(jīng)年不愈，由肺及腎，必致肺腎俱虛，癥見呼吸淺短，聲低氣怯，甚則張口抬肩，不能平臥，咳嗽，咳痰白如泡沫，舌淡或黯紫，脈沉細數(shù)無力等。

對于肺絡虧虛者應采用補氣通絡之法，臨床常用的補氣藥為黃芪、白術等。黃芪乃補氣圣藥，臨床上常采用黃芪與白術的配伍，相關藥理研究證實[19]，黃芪白術配伍在COPD的運用中有改善炎癥反應、氧化應激反應、血管新生的作用，是治療COPD的關鍵機制之一。

補氣通絡法的代表方有平喘固本湯合補肺湯加減，臨床研究表明[20]，平喘固本湯聯(lián)合補肺湯治療穩(wěn)定期效果顯著，能夠顯著改善COPD患者的肺功能、增強患者的免疫功能、減輕患者的臨床癥狀。補肺湯[21]具有明顯的抗炎作用，下調血清纖維化指標的含量，抑制成纖維細胞的活化，改善其肺組織纖維化和肺泡炎癥情況。根據(jù)臨床經(jīng)驗可加減變化，若肺虛有寒，舌質淡者，加肉桂、干姜溫肺散寒；或兼有陰傷，低熱盜汗，舌紅苔少者，加麥冬、玉竹、生地養(yǎng)陰清熱；氣虛瘀阻，面唇發(fā)紺明顯者，加當歸、丹參、蘇木活血通脈；如見喘脫危象者，急用參附湯送服黑錫丹回陽固脫。

4 結束語

COPD乃本虛標實之證，久病入絡，肺虛絡瘀是本病的基本病機。緩解期以本虛為主，本虛為肺、脾、腎三臟均虛，但以肺氣虛為根本，發(fā)作期以標實為主，標實主要指外邪、痰濁、血瘀、熱毒等病理因素。而本虛與標實互為影響，痰濁、血瘀、熱毒又相互兼夾，使得病程遷延難愈。久病入絡，肺虛絡瘀也是形成氣道壅塞的基礎，因此，將“通絡”法作為COPD的治則是改善患者癥狀的關鍵，又因痰濁、熱毒、瘀血、氣虛等病機的不同，可進一步細化為化痰通絡法、清熱通絡法、逐瘀通絡法及補氣通絡法。故以“通絡”法為綱，合理采用化痰通絡法、清熱通絡法、逐瘀通絡法及補氣通絡法，可有助于清利絡脈，通暢氣血運行，對防治COPD反復急性發(fā)作有重要臨床意義。