宋恩峰， 莫鄭波，項(xiàng)瓊， 梅莎莎， 夏振忠

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院中醫(yī)科，武漢 430060)

莫旺綜合征(Morvan syndrome)是一種極少見的自身免疫性疾病，主要表現(xiàn)為受累肌肉無規(guī)律地收縮、痛性痙攣、無力、多汗、肢體瘙癢、失眠及精神錯(cuò)亂。法國人Morvan 1890年首次記載了這種疾病，該病便以他的名字命名[1]。莫旺綜合征的診斷至少包括4個(gè)方面癥狀：①肌纖維抽搐或神經(jīng)性肌強(qiáng)直；②植物神經(jīng)癥狀；③嚴(yán)重的失眠；④具有生動(dòng)幻覺且癥狀波動(dòng)的腦病。結(jié)合輔助檢查診斷可基本明確[2]。

中醫(yī)《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”?！稄埵厢t(yī)通顫振》指出“蓋木盛則生風(fēng)生火，上沖于頭，故頭為顫振。若散于四末，則手足動(dòng)而頭不動(dòng)也”。筆者目前通過中國知網(wǎng)還未檢索到中醫(yī)藥治療該病的文獻(xiàn)，但該病可以用中醫(yī)理論的辨證施治方法來進(jìn)行治療，本文報(bào)道我院中醫(yī)科治療莫旺綜合征1例。

1 病例資料

1.1一般資料 患者，男，65歲，2015年7月12日初診。主訴：全身不自主肌肉顫動(dòng)伴失眠3個(gè)月余。2015年4月無明顯誘因出現(xiàn)全身不自主肌肉顫動(dòng)，以雙腿及上肢背部肌肉跳動(dòng)明顯，伴有雙足麻木疼痛，便秘。2015年6月，全身肌肉顫動(dòng)癥狀加重，頻率較快，每分鐘可達(dá)150次，幾乎不能正常生活；失眠嚴(yán)重，每日睡眠最多2 h，且多夢易醒；全身出汗多，夜間為甚。家屬訴患者神志時(shí)清楚時(shí)糊涂，并可偶見搓空理線、尋衣摸床的動(dòng)作；雙腿無力，無法站立，不能行走；食欲明顯下降，勉強(qiáng)可進(jìn)流食；有嚴(yán)重便秘，大便通常7～10 d 1次，需用通便藥物排大便，小便正常?；颊呔癫睿樕迭S，體力及體質(zhì)量明顯下降?；颊咴诋?dāng)?shù)蒯t(yī)院就診效果不佳遂來我院中醫(yī)科就診?；颊咂剿厣眢w、心理健康，無家族性疾病，無高血壓、心臟病、糖尿病等；否認(rèn)手術(shù)外傷史，否認(rèn)藥物過敏史。體檢：血壓120/76 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率86次·min-1，呼吸19次·min-1，體溫36.8 ℃，輪椅推入。

輔助檢查，血常規(guī)：血紅蛋白106 g·L-1，其余正常；大便常規(guī)正常；尿常規(guī)正常； 生化全套：清蛋白33 g·L-1，乳酸脫氫酶306 U·L-1，肌酸磷酸激酶339 U·L-1，血鈉133 mmol·L-1，血鉀3.4 mmol·L-1，其余基本正常； 心電圖正常； 抗可溶性抗原正常；風(fēng)濕全套(類風(fēng)濕因子、C-反應(yīng)蛋白、抗鏈球菌溶血素O、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體)正常；甲狀腺功能正常；頭顱磁共振影像表現(xiàn)：腦干、雙側(cè)基底節(jié)、放射冠區(qū)、半卵圓中心、額頂葉皮層下見多發(fā)斑點(diǎn)狀、班片狀長T1長T2信號(hào)灶，T2-FLAIR呈高信號(hào)；雙側(cè)側(cè)腦室周圍深部白質(zhì)見對(duì)稱性帶狀長T1長T2信號(hào)灶，T2-FLAIR呈高信號(hào)；腦室系統(tǒng)擴(kuò)大，腦溝、裂稍增寬。中線結(jié)構(gòu)居中，顱內(nèi)未見異常流空信號(hào)。提示：①腦干、雙側(cè)基底節(jié)、放射冠區(qū)、半卵圓中心、額頂葉皮層下多發(fā)腔隙性腦梗死；②腦白質(zhì)病，腦萎縮。 肝膽胰脾彩色B超正常；肌電圖結(jié)論：雙下肢神經(jīng)源性損傷(可見大量肌顫波電位)；電壓門控鉀通道復(fù)合物相關(guān)抗體：接觸蛋白關(guān)聯(lián)蛋白2抗體陽性(++)1：32，富亮氨酸膠質(zhì)瘤失活蛋白1抗體陽性(+)1：10。

中醫(yī)四診：望診患者面容暗黃，身體消瘦，可見全身多處肌肉快速抽顫；聞診：語聲低微，吐詞含糊不清；問診：患者神志模糊，無法切題應(yīng)答；切診：腹軟，無壓痛及反跳痛，下腹部可捫及條狀糞塊，四肢肌力Ⅳ級(jí)，病理反射未引出；舌象與脈象：舌質(zhì)暗紅，舌苔薄少，脈弦而數(shù)。

1.2入院診斷及鑒別診斷

1.2.1診斷 中醫(yī)：①顫證(肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，陰血虧虛)；②失眠(陰血虧虛)；③便秘(虛秘)。西醫(yī)：莫旺綜合征；根據(jù)患者癥狀體征及輔助檢查相關(guān)抗體血清可以明確診斷。

1.2.2鑒別診斷 該病應(yīng)與以下情況鑒別： ①癲小發(fā)作的肌陣攣發(fā)作和強(qiáng)直性發(fā)作。②帕金森綜合征出現(xiàn)的靜止性震顫及姿勢不穩(wěn)癥狀。③癔癥的轉(zhuǎn)換障礙發(fā)生肢體震顫和抽動(dòng)肌陣攣類似舞蹈樣動(dòng)作癥狀。④周圍神經(jīng)系疾病的神經(jīng)性肌肉痙攣和肌強(qiáng)直癥狀。

2 中醫(yī)治療經(jīng)過及隨訪

一診：2015年7月12日，患者中醫(yī)顫證診斷明確，證型屬于肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，陰血虧虛，故選用方劑為：芍藥甘草湯合三甲復(fù)脈湯加減；其功效為：滋陰增液，平肝潛陽，息風(fēng)止痙；方藥：白芍30 g，炙甘草10 g，生地10 g，麥冬10 g，火麻仁20 g，煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g，浮小麥30 g，天麻10 g，鉤藤20 g，共7劑，每次1劑，水煎服400 mL，1日2次。

二診：2015年7月19日，患者服完中藥后來診，家屬訴效果比較明顯，患者精神萎靡明顯好轉(zhuǎn)，大便昨日已解，自覺肌肉顫動(dòng)癥狀稍減輕，自汗及盜汗明顯，未使用其他藥物。舌質(zhì)紅苔黃膩，脈細(xì)而數(shù)。辨證施治患者服用藥物有效，舌苔有化熱之象。治則：平肝潛陽，清熱息風(fēng)止痙；方劑：效不更方。方藥：白芍70 g，炙甘草10 g，生地10 g，麥冬10 g，火麻仁20 g，煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g，浮小麥30 g，天麻10 g，葛根20 g，鉤藤20 g，神曲10 g，炒麥芽10 g，玄參10 g，茯神30 g，決明子30 g，共7劑，每次1劑，水煎服400 mL，1日2次。

三診：2015年7月25日，患者服前方完畢來診。患者面色淡紅，精神與體力基本恢復(fù)正常。家屬訴這次服完中藥后效果非常明顯，患者每天可站立行走3～5步，并現(xiàn)場演示行走，自覺肌肉顫動(dòng)幅度稍減小，頻率明顯減慢；患者大便基本正常，自汗及盜汗好轉(zhuǎn)，納差，夜寐較差，每晚只能入睡1～3 h。舌質(zhì)紅苔黃，脈數(shù)。辨證施治后患者主要癥狀明顯改善。治則：平肝潛陽安神，清熱息風(fēng)止痙；方劑：效不更方。方藥：白芍70 g，炙甘草10 g，生地10 g，麥冬10 g，火麻仁20 g，煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g，浮小麥30 g，天麻10 g，葛根20 g，鉤藤20 g，神曲10 g，炒麥芽10 g，夜交藤30 g，茯神30 g，酸棗仁30 g，共7劑，每次1劑，水煎服400 mL，1日2次。

四診：2015年8月1日，患者服完前藥方今日來診?；颊呔窨桑娌繗馍t潤，體力恢復(fù)，肌肉顫動(dòng)癥狀減輕，頻率明顯減慢，每分鐘約30次；家屬訴每次可行走約50 m，步態(tài)較前平穩(wěn)；自汗及盜汗明顯減少，夜寐較差癥狀已經(jīng)有好轉(zhuǎn)，納可，大便2 d行一次，小便正常；舌質(zhì)紅舌苔少，脈數(shù)。辨證分析患者主癥明顯改善，遂減白芍量，加安神藥。治則：滋陰安神，息風(fēng)止痙；方藥：白芍30 g，炙甘草10 g，麥冬10 g，天麻10 g，葛根20 g，鉤藤20 g，神曲10 g，炒麥芽10 g，夜交藤30 g，煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g，酸棗仁30 g，五味子10 g，醋鱉甲10 g，醋龜甲10 g，白術(shù)10 g，共3劑，每次1劑，水煎服400 mL，1日2次。

五診：2015年8月4日，患者經(jīng)過前面4診治療后癥狀明顯好轉(zhuǎn)今來就診。患者精神好，氣色紅潤，話語明顯增多，訴體力明顯恢復(fù)，肌肉顫動(dòng)癥狀恢復(fù)非常明顯，頻率減慢至每分鐘約20次，發(fā)作次數(shù)顯著減少，每天僅發(fā)作1或2次，每次持續(xù)約3 min，基本上可正常行走，步態(tài)平穩(wěn)。夜寐癥狀已經(jīng)好轉(zhuǎn)，每晚睡眠約5 h，伴有盜汗，大便基本正常，胃納可，小便正常。舌紅少苔，脈象弦。辨證分析患者主癥兼癥均顯著改善，效不更方，去夜交藤加山茱萸。治則：滋陰安神，息風(fēng)止痙；方藥：白芍30 g，炙甘草10 g，麥冬10 g，天麻10 g，葛根10 g，鉤藤20 g，神曲10 g，炒麥芽10 g，煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g，酸棗仁30 g，五味子10 g，醋龜甲20 g，白術(shù)10 g，山茱萸20 g，共7劑，每次1劑，水煎服400 mL，1日2次。

2015年9月5日電話回訪：患者訴經(jīng)過前面5診療程治療后顫動(dòng)癥狀好轉(zhuǎn)故未來復(fù)診?；颊咴V全身肌肉跳動(dòng)基本消失，身體情況較前明顯改善，生活可自理，睡眠基本正常，每晚可達(dá)6 h以上，且易入睡；出汗情況明顯減少；食欲恢復(fù)正常；大便日行1次，小便正常，無明顯其他不適癥狀。

2016年8月電話回訪：患者訴經(jīng)過中醫(yī)治療后顫動(dòng)癥狀1年來未發(fā)作?；颊呱眢w情況較前明顯改善，體力恢復(fù)，飲食正常，二便調(diào)，睡眠恢復(fù)正常。未有其他的并發(fā)癥發(fā)生與不適癥狀。

2019年7月實(shí)地回訪：可見患者精神飽滿，氣色紅潤，體力正常?；颊咴V肌肉抽顫跳動(dòng)癥狀經(jīng)過中醫(yī)治療后未有復(fù)發(fā)，現(xiàn)感身體完全恢復(fù)，精神，體力，飲食，睡眠，大小便均正常，在家可以從事農(nóng)業(yè)勞動(dòng)。

3 討論

顫證是中醫(yī)學(xué)病名，是由肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、筋脈失養(yǎng)、肢體失控引起肢體顫抖為主表現(xiàn)的病證。基本病機(jī)為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、陰血虧虛。《類證治裁》記載：“風(fēng)依于木，木郁則化風(fēng)，為眩，為暈，為舌麻，為耳鳴，為痙，為痹，為類中，皆肝風(fēng)震動(dòng)也?！狈治龌颊吒物L(fēng)內(nèi)動(dòng)，陰血虧虛，筋脈失養(yǎng)，肢體失控，隨風(fēng)而動(dòng)故肢體顫動(dòng)；患者便秘癥狀由于“津血同源”，血虛日久，耗氣傷津，引起腸液分泌減少，致使大便干結(jié)難下，形成便秘?；颊吣I陰虛不能上滋肝木，致肝陰虛，肝腎陰虛，陰虛日久則火旺，內(nèi)迫營陰則自汗盜汗；陰陽不及，心腎不交，則夜寐不安故失眠。故中醫(yī)治療原則：滋陰增液，平肝潛陽，息風(fēng)止痙。選用方劑《芍藥甘草湯》與《三甲復(fù)脈湯》合用；前者出自《傷寒論》，主治津液受損，陰血不足，筋脈失濡所致諸證；后者出自《溫病條辨》，主治下焦溫病，熱深厥甚，脈細(xì)促，癥見手足蠕動(dòng)、心悸、抽搐、口干舌燥、脈細(xì)數(shù)。按君臣佐使方解處方：君藥白芍，味苦、酸，性微寒，歸肝、脾經(jīng)，具有養(yǎng)血斂陰，柔肝止痛，平抑肝陽的作用，用于肝陽上亢、四肢攣急疼痛、自汗盜汗之癥；便秘為標(biāo)，血虛為本，“治病必求于本”。治療此類便秘應(yīng)以補(bǔ)養(yǎng)陰血為主，兼以緩下。白芍善養(yǎng)肝血，補(bǔ)血而津液增，以達(dá)到瀉下作用。 實(shí)驗(yàn)研究表明，白芍對(duì)慢傳輸型便秘小鼠具有很好的通便作用，可能與降低結(jié)腸血管活性腸肽和水通道蛋白4表達(dá)，升高腸道內(nèi)水分使腸平滑肌張力降低有關(guān)[3]。臣藥生地、麥冬：養(yǎng)陰柔肝、滋陰增液，取其增水行舟之功；佐藥火麻仁：養(yǎng)陰潤燥、潤腸通便；煅龍骨、煅牡蠣：鎮(zhèn)驚安神、收斂固澀，用治療自汗盜汗之癥；醋鱉甲、醋龜板：滋陰潛陽，養(yǎng)血軟堅(jiān)；佐藥天麻、鉤藤：平肝熄風(fēng)、祛風(fēng)通絡(luò)，合用治療肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、抽搐；浮小麥：益氣止汗；葛根：解肌生津；炒麥芽、神曲：消食和胃；使藥：炙甘草與白芍配伍，酸甘化陰，增強(qiáng)滋陰熄風(fēng)之力調(diào)和諸藥。全方君臣佐使，組方精簡，標(biāo)本兼顧，效力甚顯。

該病的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，目前認(rèn)為與自身免疫抗體抗電壓門控鉀通道抗體密切相關(guān)[4]。莫旺綜合征患者的抗電壓門控鉀通道抗體復(fù)合物抗體陽性率差異較大，且抗體組合多樣，構(gòu)成了抗電壓門控鉀通道抗體復(fù)合物抗體相關(guān)的疾病譜。多數(shù)患者血液中測出高滴度抗接觸蛋白關(guān)聯(lián)蛋白2抗體或低滴度抗富亮氨酸膠質(zhì)瘤失活蛋白1抗體，少數(shù)僅有抗富亮氨酸膠質(zhì)瘤失活蛋白1抗體[5-6]。富亮氨酸膠質(zhì)瘤失活蛋白1是一種神經(jīng)元分泌蛋白，與邊緣葉腦炎和癲病有相關(guān)性[7]。臨床可見癥狀不典型，極容易誤診抑郁癥[8]。

莫旺綜合征的西醫(yī)治療目前無指南參考。部分患者應(yīng)用免疫治療可改善癥狀[9]。有報(bào)道患者接受了對(duì)癥支持治療癥狀部分緩解[2]?？R西平可減輕患者的神經(jīng)性肌強(qiáng)直、自主神經(jīng)癥狀及中樞神經(jīng)癥狀，可改善周圍神經(jīng)高興奮性的電生理表現(xiàn)[10]。失眠是該病特征性表現(xiàn)之一，免疫治療可明顯改善患者預(yù)后[11]。 魏燕燕等[12]報(bào)道1例年輕女性患者，無典型周圍神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀，外周血檢測出抗接觸蛋白關(guān)聯(lián)蛋白2及抗富亮氨酸膠質(zhì)瘤失活蛋白1兩類抗體并存，及早免疫治療可改善預(yù)后，選用血漿置換、卡馬西平、普瑞巴林等對(duì)癥治療有助控制癥狀。

4 結(jié)束語

莫旺綜合征為世界罕見病，并非無藥可醫(yī)，中醫(yī)藥治療該病值得探索。臨床診斷一定要避免固化思維，須認(rèn)真分析患者所有癥狀與體征，結(jié)合輔助檢查才能確切診斷疾病?，F(xiàn)代中醫(yī)臨床以望、聞、問、切四診為基礎(chǔ)，結(jié)合輔助檢驗(yàn)和檢查設(shè)備，廣泛收集病史資料，盡量做到系統(tǒng)、全面、精準(zhǔn)、科學(xué)。辨病施治與辨證施治是治療疾病的基本方法，臨床上往往有部分疾病診斷不明確的情況下，中醫(yī)的辨證施治只需要結(jié)合患者的病理過程中的某一狀態(tài)，即具體證型，中醫(yī)即可開方治療，這就是中醫(yī)的辨證施治的靈活性與及時(shí)性的體現(xiàn)。目前西醫(yī)對(duì)有些疾病發(fā)病機(jī)制不明，療效不確切，如何用中醫(yī)藥的原創(chuàng)思想和傳統(tǒng)理論來指導(dǎo)辨證施治是值得思考探索的問題。