張 磊，李 韜

(桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診創(chuàng)傷外科，廣西 桂林 541001)

隨著道路交通傷以及高處墜落傷等創(chuàng)傷事件日益增多，創(chuàng)傷已經(jīng)成為 45 歲以下人群的首要死因，每年因創(chuàng)傷而死亡的人數(shù)，甚至超過了因癌癥和心臟病而死亡的人數(shù)的總和[1]。嚴重創(chuàng)傷發(fā)生后往往累積多個系統(tǒng)的損傷，導(dǎo)致多發(fā)傷的發(fā)生，而且多發(fā)傷患者的初期病情處理復(fù)雜，需要及時得到救治[2]。因此，提高多發(fā)傷的救治速度和質(zhì)量是降低多發(fā)傷患者死亡率的關(guān)鍵要素。一個完善有效的創(chuàng)傷救治體系是提高救治速度和質(zhì)量的關(guān)鍵[3]。目前，國內(nèi)救治多發(fā)傷仍以多學(xué)科會診模式為主，缺少真正的創(chuàng)傷外科醫(yī)生，救治速度及質(zhì)量較差[4]。美國的創(chuàng)傷中心有4種運行模式，其中便包括了急診創(chuàng)傷外科模式[5]，而我國在20世紀90年代引進這一模式，逐漸發(fā)揮其在多發(fā)傷救治中的作用。

1 多發(fā)傷的定義

目前，創(chuàng)傷已成為危害國民健康的最主要問題之一，其病死率已躍居疾病死亡率第3位，僅次于腫瘤和心腦血管疾病，創(chuàng)傷也是全球45歲以下人群的首要死因[6-7]。青壯年是創(chuàng)傷的好發(fā)人群，由創(chuàng)傷引發(fā)的死亡易造成幼年喪父、中年喪偶和老年喪子的悲劇，中青年人群作為社會及家庭的中流砥柱，突發(fā)創(chuàng)傷導(dǎo)致的死亡對社會及家庭都是沉重的打擊，帶來的精神及經(jīng)濟上的負擔(dān)居所有疾病之首。研究表明，自第1例道路交通事故起，每年約3 000萬人死于道路交通事故[8]。道路交通傷具有高能量，極易造成多發(fā)傷，使得傷情更加嚴重與復(fù)雜[9-10]。國內(nèi)多發(fā)傷的定義是：機體在單一機械致傷因素作用下，同時或相繼遭受≥2個解剖部位的損傷，其中1處損傷即使單獨存在也可危及生命或肢體[11]。

2 多發(fā)傷救治存在的問題

姜保國教授團隊的一項研究表明[12]：相比發(fā)達國家，我國嚴重創(chuàng)傷患者在院前急救、院內(nèi)急救中出現(xiàn)的死亡率明顯高于發(fā)達國家，而進入院內(nèi)專科救治的嚴重創(chuàng)傷患者死亡率與發(fā)達國家差距則不那么明顯。

2.1 院前急救存在的問題

2.1.1 出診反應(yīng)時間不足 我國出診反應(yīng)時間達不到國際平均水平的5 min，北京急救中心年均為16 min，上海急救中心在15 min以內(nèi)，而國內(nèi)大部分城市及地區(qū)反應(yīng)時間常達1 h以上[5，13]，基本上達不到“黃金1 h ”，即從創(chuàng)傷發(fā)生到接受確定性治療的時間必須控制在1 h之內(nèi)的要求[14]。其主要的原因有兩點：①交通不便。我國地域遼闊，地形多樣，不同地區(qū)的交通建設(shè)及規(guī)劃也不一樣，而且我國的人口密度比發(fā)達國家大，導(dǎo)致救護車抵達現(xiàn)場與轉(zhuǎn)運入院的時間大大增加[4]。②參與院前急救的人員及設(shè)備不足，與院內(nèi)聯(lián)系較差。美國的EMS信息由警察局接警并轉(zhuǎn)接相應(yīng)創(chuàng)傷中心，而消防員、警察、醫(yī)療急救人員必須一起到達事故現(xiàn)場施救，全程由創(chuàng)傷中心主任直接指揮[15]。我國只有醫(yī)護人員到達事故現(xiàn)場施救，且不具備空中急救轉(zhuǎn)運的條件，基本由出車的急救醫(yī)生直接負責(zé)病情的初步評估和救治，與創(chuàng)傷中心聯(lián)系較少且不夠及時。

2.1.2 院前急救人員水平參差不齊 美國的EMS包括從通訊中心到現(xiàn)場急救的各環(huán)節(jié)，與所有臨床、教育、技能培訓(xùn)和質(zhì)量改進等方面相互聯(lián)系，對參與急救的人員有專門的培訓(xùn)，如BLS和ATLS等培訓(xùn)[15-16]。我國雖然有開展CTCT等培訓(xùn)，但覆蓋的區(qū)域不全面，學(xué)習(xí)效果不佳[17]。

2.2 院內(nèi)急救存在的問題

醫(yī)院急診室是創(chuàng)傷救治體系中非常重要的環(huán)節(jié)，除去現(xiàn)場急救和轉(zhuǎn)運的時間，患者到達醫(yī)院急診室的時間已非常不足，而院內(nèi)急救還存在著以下問題[18-20]：①院前-院內(nèi)缺乏足夠的聯(lián)系，信息系統(tǒng)建立不夠完善。當出車的醫(yī)護人員到達急診科前，急診科的救治隊伍對患者的傷情了解不足，使嚴重創(chuàng)傷或多發(fā)傷的患者在急診室停留時間過長，或沒有?？浦鲗?dǎo)救治，嚴重耽誤了病情的及時救治。②缺乏專門的嚴重創(chuàng)傷及多發(fā)傷救治團隊。創(chuàng)傷醫(yī)師團隊應(yīng)包含普通外科、神經(jīng)外科、骨科、泌尿外科、胸外科、急診醫(yī)學(xué)科等科室，才能全面評估和處理患者病情，而傳統(tǒng)的多學(xué)科會診模式還是由其他專科會診收治后再處理，不能緊抓“黃金1 h”的救治時間窗。③學(xué)科運行機制不符合多發(fā)傷救治的要求。部分醫(yī)院沒有為創(chuàng)傷團隊規(guī)劃職業(yè)發(fā)展前景，導(dǎo)致學(xué)術(shù)梯隊不齊，學(xué)科發(fā)展后繼乏力，或僅發(fā)展創(chuàng)傷中的某個部分，以偏概全，未遵循創(chuàng)傷發(fā)展的客觀規(guī)律。

3 我國的急診創(chuàng)傷外科模式

為了解決多發(fā)傷救治存在的諸多問題，華中科技大學(xué)附屬同濟醫(yī)院及同濟大學(xué)附屬東方醫(yī)院，率先吸取國外的先進創(chuàng)傷綜合救治理念，開始采用急診創(chuàng)傷外科模式救治多發(fā)傷患者，并取得了一定的成果[21-22]。急診創(chuàng)傷外科模式主要由急診外科和創(chuàng)傷外科組成，科室成員都經(jīng)過專門的創(chuàng)傷救治培訓(xùn)，包括創(chuàng)傷主治及住院醫(yī)師、急診主治及住院醫(yī)師、急診及ICU護士、麻醉師等人員，共同處理創(chuàng)傷特別是多發(fā)傷的患者，負責(zé)創(chuàng)傷的診斷、治療和危重監(jiān)護等工作，多科會診時由急診外科和創(chuàng)傷外科醫(yī)師決定手術(shù)的次序和重點。

3.1 院前急救

在院前急救方面，我國的院前急救目前仍由醫(yī)護人員負責(zé)，并且不同的地區(qū)有不同的急救模式：①指揮中心型。“120”中心只調(diào)度，不出診(如廣州)。②分散型。急救站設(shè)在多個醫(yī)院里，只出診，不收治傷員(如上海)。③獨立型。急救、急診科、ICU和部分?？疲蚣由吓嘤?xùn)中心和科技開發(fā)公司等(如北京)。④依托型。隸屬于某個大型綜合性醫(yī)院(如重慶)[5]。醫(yī)護人員到達現(xiàn)場后，第一時間為患者提供止血、包扎、吸氧、心肺復(fù)蘇等急救措施，完成對患者病情的初步評估，并與創(chuàng)傷中心聯(lián)絡(luò)，告知其患者基本創(chuàng)傷情況，使創(chuàng)傷中心提前做好急救準備，開通綠色通道，順利完成患者的移送、急救。

3.2 院內(nèi)急救

當患者進入創(chuàng)傷中心或急診創(chuàng)傷外科后[7]：①簡單詢問病史的同時按CLASH PLAN順序檢查患者，評估多發(fā)傷情況，緊抓“黃金1 h”的救治時間窗。②對于生命征暫時穩(wěn)定，未見明顯活動性出血的多發(fā)傷患者，可先行CT、X線等明確創(chuàng)傷部位后評估是否需要行急診手術(shù)或者介入治療。③對于生命征不穩(wěn)定或有活動性出血的患者，可行FAST評估出血情況，采取VIPC程序及限制性液體復(fù)蘇等手段復(fù)蘇患者，送入急診手術(shù)室行損傷控制手術(shù)治療或I期確定性手術(shù)治療。

3.3 創(chuàng)傷病房

患者行急診手術(shù)或介入手術(shù)后：①直接送到相鄰的急診ICU，通過機械通氣、止血性復(fù)蘇等手段改善患者的循環(huán)和通氣[23]，重建患者的生理模式，防止低體溫、酸中毒和凝血功能障礙的發(fā)生，提高患者對于后期手術(shù)的耐受能力。②待患者的生理狀態(tài)相對平穩(wěn)后，再送入手術(shù)室，行全面探查、移除填塞物以及實施確定性的修復(fù)和重建手術(shù)[24]。③術(shù)后送入創(chuàng)傷外科病房，行后續(xù)的評估、觀察及治療。

4 展望

多發(fā)傷的救治仍存在很多問題，依靠傳統(tǒng)的以?？茷橹鞯亩鄬W(xué)科會診模式是力不勝任的。急診創(chuàng)傷外科模式有健全的院前急救-院內(nèi)救治信息系統(tǒng)、創(chuàng)傷醫(yī)師團隊、創(chuàng)傷救治培訓(xùn)課程、工作制度和流程，能在最快的時間內(nèi)完成多發(fā)傷患者的診斷和初步救治，爭取寶貴的救治時間，將救治時間壓縮到極限，極大改善多發(fā)傷患者救治率及生存率[25-27]。

由于急診創(chuàng)傷外科模式需要借助大量的人力、物力、財力的配合，當中涉及到城市交通體系、通訊設(shè)施裝備、院內(nèi)各科室的密切協(xié)作，各環(huán)節(jié)更容易出現(xiàn)脫節(jié)，實施起來難度較大[28]。同時急診創(chuàng)傷外科模式適用于I級創(chuàng)傷中心[29]，而我國大部分醫(yī)院達不到I級創(chuàng)傷中心的要求。姜保國教授等以急診創(chuàng)傷外科模式為基礎(chǔ)，提出了建立以綜合醫(yī)院為核心的閉環(huán)式城市區(qū)域性創(chuàng)傷救治體系這一理念，創(chuàng)建了以綜合醫(yī)院創(chuàng)傷救治團隊替代獨立的創(chuàng)傷救治中心這一新模式，將其在多個城市及地區(qū)推動建立示范區(qū)并取得優(yōu)異的成果，這是對中國的急診創(chuàng)傷外科模式更進一步的補充和發(fā)展。