于文俊 席 慶

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)水平的發(fā)展以及微創(chuàng)理念的提出，以達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)為主的外科手術(shù)機(jī)器人取得長(zhǎng)足發(fā)展，開創(chuàng)了微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的新紀(jì)元。經(jīng)歷近20 年的發(fā)展，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)經(jīng)歷了2000、S、Si、Xi、Sp 的演變[1]，其將開放手術(shù)與腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)結(jié)合起來，目前已廣泛應(yīng)用于胸外科、泌尿外科、普外科、婦科等多個(gè)專業(yè)[2]?？谇活M面部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，毗鄰許多重要器官、血管和神經(jīng)，常涉及表情、語言、咀嚼、吞咽及呼吸等重要功能，在手術(shù)過程中易出現(xiàn)血管、神經(jīng)損傷，甚至災(zāi)難性的大出血乃至休克死亡；口腔頜面部擔(dān)負(fù)重要的美觀功能，因此需以較小的創(chuàng)傷完成精準(zhǔn)的手術(shù)操作，這一特點(diǎn)與達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人的優(yōu)勢(shì)完美結(jié)合，其以優(yōu)越的美觀滿意度、可濾除手部震顫[3]、提供高清的手術(shù)術(shù)野、較高的美觀滿意度等優(yōu)勢(shì)，被廣泛的應(yīng)用于口腔頜面外科領(lǐng)域。

達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人在口腔頜面外科的應(yīng)用可分為兩種：一種是達(dá)芬奇經(jīng)口機(jī)器人手術(shù)(transoral robotic surgery，TORS)，可直接經(jīng)口進(jìn)行手術(shù)[4]，在精確度、靈活性及舒適性等方面具有顯著優(yōu)越性。目前在腭裂修復(fù)、口咽腫瘤切除、皮瓣修復(fù)[5]等方面有著較為成熟的應(yīng)用。另一種是口外入路，通常是一些隱蔽和美容的入路如：耳后發(fā)際內(nèi)切口，可進(jìn)行頸淋巴清掃術(shù)和頜下、甲狀腺及側(cè)頸部手術(shù)。

1.經(jīng)口機(jī)器人手術(shù)

2005 年經(jīng)口腔機(jī)器人手術(shù)(TORS)由Weinstein等[6]提出，并報(bào)道了在犬聲門上喉切除的病例；美國(guó)食品和藥物管理局(FDA)于2009 年12 月批準(zhǔn)了TORS 可選擇性的用于頭頸部良性和惡性腫瘤[7]。多年來，TORS 的發(fā)展一直在穩(wěn)步推進(jìn)，許多關(guān)于TORS 在動(dòng)物、人類受試者和各種頭頸部癌癥部位的研究已經(jīng)發(fā)表。隨著經(jīng)口微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，以及人們對(duì)于生存質(zhì)量和美觀的要求，TORS 應(yīng)用越來越廣泛。

1.1 腭裂手術(shù) 2016 年，Khan 等[8]探討了達(dá)芬奇機(jī)器人經(jīng)口腔行腭裂手術(shù)的技術(shù)可行性，在兒童氣道模型上確認(rèn)上顎和后咽部的最佳的可視化視野和手術(shù)通道，用機(jī)器人在兒童氣道模型上進(jìn)行了模擬腭裂修復(fù)手術(shù)，采用訓(xùn)練器械進(jìn)行了機(jī)器人輔助下的Hynes 成形術(shù)。

Nadjmi[9]使用達(dá)芬奇機(jī)器人對(duì)10 例腭裂患者進(jìn)行了修復(fù)手術(shù)，證實(shí)了其安全性和可行性。經(jīng)口入路機(jī)器人手術(shù)可以對(duì)腭肌精確解剖、復(fù)位和縫合，從而減少對(duì)其血管和神經(jīng)的損害。此外，該技術(shù)還可改善腭裂患者的咽鼓管功能。

1.2 口咽腫瘤 TORS 應(yīng)用于口咽部手術(shù)的研究較多，目前主要用于舌根部、腭部、扁桃體等部位腫瘤的切除。與經(jīng)典的開放手術(shù)或內(nèi)鏡下經(jīng)口腔激光手術(shù)相比具有明顯的優(yōu)勢(shì)。不需要經(jīng)頸或經(jīng)下頜入路，特殊的高倍鏡和三維光學(xué)技術(shù)允許精細(xì)解剖，整塊切除，并能識(shí)別神經(jīng)和血管，避免造成意外的損傷。在人體手術(shù)中，使用單極或雙極燒灼、機(jī)器人器械和使用小尺寸的止血夾，很容易止血。此外，機(jī)器人儀器還提供了至少360 度的移動(dòng)自由度、濾除手部震顫，大大提高了口咽部腫瘤病灶切除的精確度。

Weinstein 等[10]對(duì)30 例未接受過手術(shù)治療和頭頸部放射治療的口咽鱗狀細(xì)胞癌患者進(jìn)行TORS，隨訪時(shí)間至少18 個(gè)月。初次切除后僅有1 例(3%)切緣為陽(yáng)性；進(jìn)一步切除最終切緣為陰性。沒有患者接受術(shù)后輔助治療。

席慶等[11]在2017 年12 月至2019 年8 月期間為9 例口咽部腫瘤腫瘤患者行經(jīng)口入路機(jī)器人手術(shù)，其部位主要包括腭部、舌根部、扁桃體等，除1 例行雙側(cè)頸淋巴清掃術(shù)，其余8 例均通過口腔入路順利完成手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間40.9min，術(shù)后平均住院日3.25d，術(shù)后恢復(fù)良好出院。9 例患者中，5 例腫瘤位于舌根咽側(cè)，尤其是在舌腭弓后方，常規(guī)視野無法達(dá)到，TORS 具有天然優(yōu)勢(shì)。

徐凱等[12]對(duì)12 例口咽癌患者行達(dá)芬奇經(jīng)口機(jī)器人手術(shù)，術(shù)后分析手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)。所有患者均未行氣管切開，未出現(xiàn)術(shù)后出血、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，且病理學(xué)檢查切緣均為陰性，術(shù)后隨訪未出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，證實(shí)了經(jīng)口入路機(jī)器人手術(shù)在口咽癌應(yīng)用的安全性和有效性。

Kayhan 等[13]在達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下經(jīng)口切除舌根部腺樣囊性癌，避免了傳統(tǒng)的開放性舌根腫瘤手術(shù)面頸部遺留較大的手術(shù)瘢痕，以及下頜骨劈開導(dǎo)致的頜面部畸形、吞咽困難、語言障礙等負(fù)面影響，創(chuàng)傷小恢復(fù)快，半年內(nèi)復(fù)查未見復(fù)發(fā)，證實(shí)了經(jīng)口機(jī)器人手術(shù)是一種安全有效的治療舌根部腫瘤的方法。

1.3 咽旁腫瘤 咽旁間隙腫瘤按類型分類多見于多形性腺瘤[14]、脂肪瘤[15]和神經(jīng)鞘瘤[16]等。由于咽旁間隙解剖位置深在，內(nèi)在結(jié)構(gòu)復(fù)雜，該處腫瘤處理起來較為棘手。手術(shù)入路的選擇往往取決于腫瘤的大小、與顱底的關(guān)系等因素。經(jīng)頸部開放入路是最常用的入路，但頸部易遺留瘢痕，經(jīng)口內(nèi)入路暴露術(shù)野有限，因此有腫瘤破裂和神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。然而隨著經(jīng)口機(jī)器人手術(shù)的發(fā)展，咽旁間隙腫瘤的切除有了新的選擇，引起了學(xué)者的廣泛關(guān)注。

Granell 等[17]在2016 年報(bào)道一例使用達(dá)芬奇機(jī)器人進(jìn)行咽旁間隙血管瘤切除的病例，也證實(shí)較傳統(tǒng)手術(shù)入路創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥少。胡未鳴等[18]在達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下行兩例咽旁間隙腫瘤切除，術(shù)后隨訪均未見明顯并發(fā)癥。Chan 等[19]評(píng)估44 例經(jīng)口機(jī)器人手術(shù)在治療咽旁間隙腫瘤中的應(yīng)用，平均隨訪時(shí)間18.5 個(gè)月，未見復(fù)發(fā)。其中29 例(65.9%)為多形性腺瘤，其中7 例(24%)術(shù)中有包膜侵犯或腫瘤碎裂，無神經(jīng)血管并發(fā)癥。由此可見，TORS 是切除PPS 腫瘤的一種可行的方法，手術(shù)并發(fā)癥較少。

1.4 經(jīng)口頜下腺手術(shù) 梁立民等[20]在2018 年3 月在手術(shù)機(jī)器人輔助下對(duì)2 例下頜下腺疾病患者完成了經(jīng)口入路下頜下腺切除術(shù)，完整切除病變組織及腺體，術(shù)中保留舌下腺、舌神經(jīng)并妥善處理頜外動(dòng)靜脈。術(shù)后無相關(guān)神經(jīng)損傷、無舌下腺涎液潴留。該術(shù)式可徹底避免面頸部瘢痕，美觀優(yōu)勢(shì)明顯。

1.5 經(jīng)口甲狀腺手術(shù) 2017 年Kim 等[21]對(duì)24例患者行單側(cè)甲狀腺切除術(shù)伴或不伴頸清掃術(shù)，然而在前12 例患者中有9 例出現(xiàn)頦神經(jīng)損傷，但隨后該團(tuán)隊(duì)改良了前庭正中切口，后期的12 例患者均未出現(xiàn)頦神經(jīng)損傷，在16.8 個(gè)月的中位隨訪期內(nèi)，無一過性或永久性聲帶麻痹、復(fù)發(fā)或死亡的報(bào)告。2018 年，Kim 等[22]再次報(bào)道對(duì)100 例甲狀腺乳頭狀癌患者實(shí)施經(jīng)口前庭入路機(jī)器人甲狀腺手術(shù)，進(jìn)一步驗(yàn)證其安全性和可行性。

同年，張彬等[23]利用達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)對(duì)5 例甲狀腺腫瘤患者行經(jīng)口腔甲狀腺切除術(shù)(transoral robotic thyroidectomy,TORT)，未出現(xiàn)短暫性聲帶麻痹和低鈣癥狀，3 例患者有下唇感覺減退和感覺異常，1 例發(fā)生熱灼傷?？谇粌?nèi)切口在兩至三周內(nèi)愈合，基本無瘢痕，美觀效果好，避免了傳統(tǒng)手術(shù)頸前6cm～8cm 的手術(shù)瘢痕。此后，更多國(guó)內(nèi)術(shù)者開始展開初步探索經(jīng)口入路機(jī)器人甲狀腺手術(shù)的道路。

經(jīng)口入路是經(jīng)人體自然腔道切口，做到完全體表無疤，提供完美的美學(xué)效果，與其他入路相比，經(jīng)口入路的切口距離甲狀腺腺體更近，手術(shù)解剖范圍更少，避免了過度組織分離，減少了手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后恢復(fù)更快。

1.6 皮瓣手術(shù) TORS 提供了進(jìn)入口咽部的微創(chuàng)通道，避免了下唇切開及下頜骨切開入路，縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了相應(yīng)手術(shù)并發(fā)癥，該機(jī)器人為重建上口咽和腭部的缺損提供了一種很好的方法

Selber[24]采用達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)對(duì)5 例口咽缺損患者進(jìn)行修復(fù)重建。所有口咽部腫瘤的切除均不需下頜骨切開，采用經(jīng)口機(jī)器人入路或咽外側(cè)入路切除。采用前臂橈側(cè)皮瓣、股前外側(cè)皮瓣、面動(dòng)脈肌黏膜皮瓣進(jìn)行機(jī)器人重建。該機(jī)器人還被用于進(jìn)行動(dòng)脈吻合。機(jī)器人提供的優(yōu)越通道創(chuàng)造了良好的視野，推動(dòng)了頭頸部外科醫(yī)生使用機(jī)器人進(jìn)行口咽腫瘤的切除。優(yōu)點(diǎn)是100%消除手部震顫。缺點(diǎn)是內(nèi)窺鏡的光學(xué)性能比手術(shù)顯微鏡差，儀器相對(duì)不精細(xì)，缺乏觸覺反饋。

2.非經(jīng)口機(jī)器人手術(shù)

2.1 經(jīng)耳后發(fā)際內(nèi)入路手術(shù) 隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，人們?cè)谥委熂膊〉耐瑫r(shí)也開始更加關(guān)注手術(shù)切口的美觀，傳統(tǒng)的入路手術(shù)往往在面頸部遺留手術(shù)瘢痕，嚴(yán)重影響美觀，因此，開始有學(xué)者研究一些較為隱蔽的手術(shù)切口，如耳后發(fā)際內(nèi)入路手術(shù)，該入路方式在行頸淋巴清掃、頸部腫物及甲狀腺癌手術(shù)中均得以應(yīng)用。

2.1.1 頸淋巴清掃術(shù) 自從1905 年Crile[25]首次設(shè)計(jì)了頭頸部腫瘤的頸部轉(zhuǎn)移癌根治手術(shù)，為頸淋巴清掃術(shù)奠定了基礎(chǔ)，使得根治性頸淋巴清掃術(shù)成為治療頭頸癌頸部轉(zhuǎn)移的首選治療方法[25]。

Kim 等[26]對(duì)經(jīng)耳后入路的機(jī)器人輔助下治療性頸淋巴清掃術(shù)進(jìn)行了對(duì)照研究(機(jī)器人手術(shù)組20例，常規(guī)頸清掃組33 例)。機(jī)器人手術(shù)組的平均手術(shù)時(shí)間雖然長(zhǎng)于傳統(tǒng)頸淋巴清掃組，但其美容效果較好。在術(shù)后3 個(gè)月瘢痕滿意度回訪中，經(jīng)耳后入路的機(jī)器人輔助下治療性頸淋巴清掃術(shù)獲得了較為滿意的美容效果。各組手術(shù)參數(shù)如平均出血量、平均引流量和持續(xù)時(shí)間、平均住院時(shí)間、分揀淋巴結(jié)總數(shù)和并發(fā)癥(包括血清腫、血腫、乳糜漏、皮瓣壞死/ 裂開、口頸瘺和神經(jīng)損傷)等方面均無顯著差異。

Tae 等[27]也進(jìn)行過同樣的對(duì)照研究，11 例頭頸部鱗癌(CN0)患者行耳后入路的機(jī)器人輔助下頸淋巴清掃術(shù)，19 例行傳統(tǒng)入路頸淋巴清掃術(shù)，結(jié)果表明，機(jī)器人輔助下頸淋巴清掃可以明顯減少術(shù)后淋巴水腫，安全可行且適用于對(duì)美觀要求高的患者。

2.1.2 頸部腫物 應(yīng)用機(jī)器人行頸部腫物手術(shù)可采用較為隱蔽的耳后入路，該入路可以處理頜下區(qū)病變、鰓裂囊腫、神經(jīng)鞘瘤及頸部淋巴結(jié)[28]。

2013 年，Park 等[29]報(bào)道了9 例患者均成功地通過耳后入路機(jī)器人手術(shù)切除頸部良性腫物。機(jī)器人系統(tǒng)平均對(duì)接時(shí)間為8.5 分鐘，機(jī)器人操作時(shí)間為62.4 分鐘。所有患者術(shù)后美學(xué)效果滿意?；颊呦骂M緣支、舌神經(jīng)、舌下神經(jīng)均無損傷，平均失血量6.6mL，無中轉(zhuǎn)開放病例。平均隨訪時(shí)間為12.7 個(gè)月，所有患者均未見復(fù)發(fā)。由此可見，機(jī)器人通過耳后入路切除良性頸部腫物在技術(shù)上是可行的，其美容效果優(yōu)于傳統(tǒng)的經(jīng)頸入路。

2.2 其他切口 機(jī)器人甲狀腺手術(shù)經(jīng)過多年發(fā)展，已經(jīng)形成多種手術(shù)徑路，除經(jīng)口入路外，主要包括雙側(cè)腋窩和乳暈(bilateralaxillo-breast approach，BABA)入路、腋窩入路(transaxillary approach，TAA) 等[30-34]。2019 年，Qingqing He等[35]為評(píng)估BABA 機(jī)器人經(jīng)頸淋巴清掃術(shù)的可行性和安全性，選擇260 例疑似II、III、IV、Vb 區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的甲狀腺癌患者。機(jī)器人頸側(cè)淋巴結(jié)清掃平均時(shí)間為80±21min，所有患者均順利完成手術(shù)。引流管平均拔除時(shí)間約為6.3d，術(shù)后平均住院時(shí)間為6.5d，術(shù)后短暫性癥狀性低鈣血癥51 例，一過性聲音嘶啞3 例，術(shù)區(qū)血清腫3 例，乳糜漏2 例。該研究表明BABA 入路可以完成復(fù)雜的甲狀腺側(cè)區(qū)清掃手術(shù)，在手術(shù)安全性方面與開放手術(shù)并無明顯區(qū)別。

3.達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人的優(yōu)缺點(diǎn)

3.1 優(yōu)點(diǎn) 達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)較常規(guī)手術(shù)相比具有諸多優(yōu)勢(shì)[36-38]。

(1)增加視野角度，機(jī)器人的鏡頭可提供高清放大10～15 倍的視野，將圖像以3D 方式呈現(xiàn)，使得主刀視野清晰、立體、全面；(2)機(jī)器人手術(shù)可濾除手部震顫，避免因長(zhǎng)時(shí)間操作造成的手部疲勞抖動(dòng)，機(jī)械操作更為精確，極大程度上避免了牙、頜面部、黏膜、頜骨等的損傷；(3)手術(shù)切口小且隱蔽，美觀滿意度高，且能夠減少術(shù)后疼痛，縮短住院時(shí)間，減少失血量等，極大程度上減少患者的手術(shù)創(chuàng)傷和感染幾率。

3.2 缺點(diǎn) 達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人手術(shù)也存在一些局限。機(jī)器人存在的致命缺陷在于缺乏觸覺反饋機(jī)制[39]，手術(shù)操作過程中可能會(huì)造成重要結(jié)構(gòu)的損傷、腫瘤的定植、組織的灼傷等風(fēng)險(xiǎn)；設(shè)備體積大，安裝調(diào)試較為復(fù)雜，機(jī)械臂固定后，操作范圍局限；系統(tǒng)的學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)；購(gòu)置成本、手術(shù)成本及維修成本均較為昂貴，這也是制約手術(shù)機(jī)器人進(jìn)一步發(fā)展的重要因素。在經(jīng)口機(jī)器人手術(shù)中，由于口腔空間狹小，加之機(jī)械臂的相互干擾，操作視野暴露不充分，這仍然是機(jī)器人手術(shù)在經(jīng)口手術(shù)應(yīng)用中最主要的障礙[40]。

4.展望

達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)的經(jīng)口機(jī)器人手術(shù)(TORS)為口腔頜面外科微創(chuàng)手術(shù)(MIS)開辟了一個(gè)新時(shí)代。隨著Xi、SP 系統(tǒng)的臨床應(yīng)用，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在視覺增強(qiáng)、空間導(dǎo)航、小型化、力反饋和成本效益方面的改進(jìn)，當(dāng)前適應(yīng)癥不斷擴(kuò)大，應(yīng)用范圍愈發(fā)廣泛。通過有效地結(jié)合3D 可視化、運(yùn)動(dòng)縮放、震顫過濾和增強(qiáng)靈巧的界面，達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)已經(jīng)主導(dǎo)了外科機(jī)器人領(lǐng)域，在口腔頜面外科領(lǐng)域具有較大臨床應(yīng)用前景。