李芳蓮

喉癌患者治療后營(yíng)養(yǎng)攝入及護(hù)理干預(yù)策略的研究進(jìn)展

李芳蓮

（桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院耳鼻喉科，廣西 桂林，541000）

喉癌是頭頸部最常見的惡性腫瘤，目前全喉或部分喉切除術(shù)仍是治療喉癌的首選方法，患者治療后通常存在營(yíng)養(yǎng)不良的情況，對(duì)喉癌患者采取有效的營(yíng)養(yǎng)支持方式的護(hù)理干預(yù)措施是臨床護(hù)理的重點(diǎn)。本文通過對(duì)現(xiàn)有喉癌患者治療后營(yíng)養(yǎng)攝入及護(hù)理干預(yù)的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行回顧、歸納和總結(jié)，旨在對(duì)喉癌患者治療后采取的護(hù)理干預(yù)措施的研究做一個(gè)綜述。

喉癌;營(yíng)養(yǎng)不良;護(hù)理干預(yù)

喉癌是頭頸部最常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率占全身惡性腫瘤的1.2％～1.6％ ，占頭頸部惡性腫瘤的3.3％～8.1％，目前全喉或部分喉切除術(shù)仍是治療喉癌的首選方法[1]。術(shù)后病人為了促進(jìn)切口愈合，一般1～2周不能經(jīng)口進(jìn)食，如果發(fā)生咽瘺等術(shù)后并發(fā)癥，禁食時(shí)間還會(huì)延長(zhǎng)[2。加之傷口疼痛、攝入不足、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝障礙等因素影響，多數(shù)喉癌患者存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，營(yíng)養(yǎng)不良可以導(dǎo)致外科患者多種并發(fā)癥及不良預(yù)后，而對(duì)于所有患者均給予腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持極有可能增加營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)正常的患者的治療成本并增加感染的風(fēng)險(xiǎn)和出現(xiàn)代謝并發(fā)癥[3]。因此給予喉癌術(shù)后患者早期、科學(xué)營(yíng)養(yǎng)支持尤為重要[4]。

1.營(yíng)養(yǎng)評(píng)估

營(yíng)養(yǎng)不良是指蛋白質(zhì)、能量及其他營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足或過度，使機(jī)體出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)。對(duì)于惡性腫瘤患者而言，營(yíng)養(yǎng)不良一般特指營(yíng)養(yǎng)不足，低于機(jī)體需要量。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指現(xiàn)存的或潛在的與營(yíng)養(yǎng)因素相關(guān)的導(dǎo)致患者出現(xiàn)不利于臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后患者營(yíng)養(yǎng)不良狀況如果沒有及時(shí)得到改善就會(huì)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，不利于患者機(jī)體康復(fù)。惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良和代謝紊亂的發(fā)生率較高，嚴(yán)重影響了手術(shù)的治療效果和患者的生活質(zhì)量。有效的篩查、評(píng)估有利于對(duì)營(yíng)養(yǎng)問題的早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療[5]。評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，除了病史、飲食變化以及疾病的進(jìn)程外，還可以從患者的體重減輕程度、上臂三角肌皺褶（TSF）、上臂肌中點(diǎn)處周長(zhǎng)、血漿蛋白測(cè)定、免疫功能等方面進(jìn)行評(píng)估。營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)測(cè)定：人體測(cè)量：身高、體質(zhì)量計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)、上臂圍、小腿圍、三頭肌皮褶厚度。生物指標(biāo)測(cè)定：總蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白、三酰甘油、血紅蛋白、總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查方法2002（NRs2002）是2003年歐洲腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)發(fā)表一種新的營(yíng)養(yǎng)評(píng)定工具，包括人體測(cè)量（BMI）、近期體重變化、膳食攝入情況以及疾病的嚴(yán)重程度。NRs2002采用評(píng)分的方法對(duì)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)加以量度，能前瞻性地動(dòng)態(tài)判斷患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的變化，是住院患者的首選營(yíng)養(yǎng)篩查工具[6]。

能量消耗增加和低效率的能量利用常被認(rèn)為是腫瘤機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良的重要原因。其次腫瘤本身引發(fā)的疼痛和心理壓力會(huì)誘發(fā)患者焦慮或恐懼心理。絕大多數(shù)腫瘤患者都有不同程度的疼痛，癌性疼痛作為一種應(yīng)激源，可以通過刺激氧化應(yīng)激來促進(jìn)機(jī)體代謝，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良[7]。

2.喉癌患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良的原因相關(guān)因素

2.1 疾病消耗

由于惡性腫瘤本身就是一種消耗性疾病，腫瘤細(xì)胞增殖可加速機(jī)體脂肪和蛋白質(zhì)分解，抑制肌肉蛋白質(zhì)合成，加速脂肪組織消耗[8]，使機(jī)體處于高代謝應(yīng)激狀態(tài)，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)消耗急劇增加，加之喉癌術(shù)后的病人吞咽功能均受到影響，短時(shí)間內(nèi)不能經(jīng)口進(jìn)食，再加上手術(shù)所帶來的失血，發(fā)熱以及自身營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的分解等導(dǎo)致了病人機(jī)體的大量消耗，如果沒有充分的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及能量攝入，將會(huì)導(dǎo)致患者代謝失衡、免疫功能下降、組織修復(fù)障礙、切口愈合障礙、延遲，很容易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良[9]。從而影響患者的術(shù)后恢復(fù)、生存質(zhì)量及預(yù)后[10]。

2.2 并發(fā)癥

有研究顯示，約40%的癌癥患者的死亡原因不是由于腫瘤本身，而是死于罹患腫瘤后患者自身營(yíng)養(yǎng)不良或由營(yíng)養(yǎng)不良進(jìn)而導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥[11]。行全喉切除或次全切除術(shù)可能造成患者咀嚼功能損傷，對(duì)患者正常進(jìn)食有不良影響，造成術(shù)后攝入不足引起營(yíng)養(yǎng)不良，其次，喉癌位于低氧環(huán)境，與正常組織相比更易出現(xiàn)糖類無氧酵解情況[12]。此外，由于術(shù)后咽、喉、食管結(jié)構(gòu)和功能的改變，需要短期或較長(zhǎng)時(shí)期鼻飼進(jìn)食，且術(shù)后患者長(zhǎng)時(shí)間臥床、活動(dòng)減少，手術(shù)部位疼痛等導(dǎo)致食欲減退、攝入減少，因此鼻飼量不足容易造成營(yíng)養(yǎng)不良和低鈉血癥[13]，繼而增加術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)。

2.3 心理因素

與良性疾病不同，惡性腫瘤本身、伴隨癥狀、抗腫瘤治療及其不良反應(yīng)無論對(duì)患者的生理、心理都是巨大的創(chuàng)傷和應(yīng)激[14]，會(huì)對(duì)患者帶來沉重的心理負(fù)擔(dān)，極易產(chǎn)生各種不良情緒；同時(shí)由于患者對(duì)手術(shù)預(yù)后、術(shù)后發(fā)音、吞咽、進(jìn)食等功能的擔(dān)憂，也易產(chǎn)生如焦慮等各種心理問題。焦慮情緒引起的食欲下降和消化功能減退會(huì)引起營(yíng)養(yǎng)攝入不足，能量消耗增加，患者體重降低，人體處于負(fù)氮平衡狀態(tài)，繼而引起免疫功能下降[15]。大量研究表明，營(yíng)養(yǎng)不良與心理問題不僅可造成腫瘤患者不良的臨床結(jié)局,并且可影響腫瘤治療方案的實(shí)施和預(yù)后,造成巨大的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[16]。

3.護(hù)理干預(yù)

3.1 早期營(yíng)養(yǎng)護(hù)理

對(duì)于喉癌患者來說，由于在手術(shù)前后都會(huì)嚴(yán)重消耗自身的身體機(jī)能，破壞營(yíng)養(yǎng)供給均衡，因此患者的身體免疫功能一直都比較差[17]。加之喉癌手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后對(duì)患者語言能力產(chǎn)生一定影響，患者會(huì)因喉部不適出現(xiàn)咳嗽、排痰頻次較多，對(duì)其造成的心理壓力較大，而且患者無法正常飲食，沒有營(yíng)養(yǎng)來源，無法滿足機(jī)體代謝提供足夠的營(yíng)養(yǎng)支撐，造成體內(nèi)蛋白含量降低、體重急劇下降、免疫力低下等情況影響預(yù)后恢復(fù)[18]。腸內(nèi)黏膜缺乏與營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的接觸會(huì)導(dǎo)致淋巴組織萎縮，免疫功能下降和細(xì)菌移位加劇，因此給予喉癌術(shù)后患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)其預(yù)后有重要意義[19]。手術(shù)創(chuàng)傷帶來的應(yīng)激反應(yīng)，可使交感神經(jīng)的興奮性增強(qiáng)，釋放大量的促腎上腺皮質(zhì)激素和皮質(zhì)醇激素等應(yīng)激指標(biāo)，進(jìn)而刺激人體蛋白質(zhì)、脂肪分解，氨基酸和酮類物質(zhì)的合成，抑制T細(xì)胞的分泌，導(dǎo)致和加重營(yíng)養(yǎng)不良和免疫功能低下，直接影響患者術(shù)后康復(fù)[20]。早期營(yíng)養(yǎng)護(hù)理結(jié)合患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)所需制定腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方案，在補(bǔ)充患者所需營(yíng)養(yǎng)、能量所需的基礎(chǔ)上監(jiān)測(cè)患者病情、預(yù)防并發(fā)癥、強(qiáng)化心理干預(yù)，利于和諧護(hù)患關(guān)系的建立，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)[21]。大量研究表明，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可減輕肝臟損害，保證胃腸功能，降低腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，如感染、淤膽、代謝紊亂等。更重要的是可改善患者術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)狀況，提高免疫力，改善臨床預(yù)后[22]。

3.2 快速康復(fù)護(hù)理

快速康復(fù)外科是近年來發(fā)展起來的外科圍手術(shù)期處理創(chuàng)新理念和治療康復(fù)模式，是臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的技術(shù)革命。快速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，EＲAS） 指為使患者快速康復(fù)，在圍手術(shù)期采用一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)有效的優(yōu)化處理措施，以減輕患者心理和生理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，從而減少并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，降低再入院風(fēng)險(xiǎn)及死亡風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)降低醫(yī)療費(fèi)用[23]?？焖倏祻?fù)護(hù)理主要由入院評(píng)估、環(huán)境護(hù)理、心理護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等方面進(jìn)行個(gè)性化護(hù)理。入院時(shí)護(hù)理人員根據(jù)患者個(gè)體情況進(jìn)行全面評(píng)估，選擇適合患者的心理輔導(dǎo)方式，從而有效減輕患者手術(shù)前心理負(fù)擔(dān)，在一定程度上激發(fā)了患者主觀的能動(dòng)性，使患者可更有效積極配合治療[24]。接受喉癌手術(shù)治療的患者，術(shù)后只能通過鼻飼進(jìn)食，極易導(dǎo)致患者攝入的營(yíng)養(yǎng)嚴(yán)重不足，與常規(guī)護(hù)理相比，快速康復(fù)護(hù)理能明顯地改善癥狀[25]。術(shù)后早期開展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是快速康復(fù)外科的關(guān)鍵技術(shù)之一，可有效調(diào)整患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。血紅蛋白值一定程度上反映了患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，并且是咽瘺發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。有效的營(yíng)養(yǎng)支持和基礎(chǔ)代謝改善可加快切口處皮膚組織上皮細(xì)胞增殖和創(chuàng)口愈合[26]。通過快速康復(fù)護(hù)理對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前健康教育、心理疏導(dǎo)及術(shù)前預(yù)防性措施，術(shù)后早期營(yíng)養(yǎng)支持和疼痛管理，可減輕手術(shù)帶來的應(yīng)激反應(yīng)，提高手術(shù)效果，利于加快患者術(shù)后康復(fù)速度，提高患者的生活質(zhì)量[27]，也提高了患者對(duì)醫(yī)護(hù)工作者的滿意度。

3.3 自我效能與自我護(hù)理干預(yù)

自我護(hù)理是經(jīng)滿足患者已知的自我護(hù)理需求，使患者積極參與到病情監(jiān)測(cè)、評(píng)估中，提高患者治療配合度；自我效能是指對(duì)某個(gè)目標(biāo)的成功實(shí)施與完成的信心，兩者結(jié)合能提高護(hù)理效果，改善患者術(shù)后生活質(zhì)量[28]。喉癌病人術(shù)后在正性態(tài)度、自我減壓和自我決策方面的能力均不理想,尤其自我決策能力方面較差,可能與喉癌病人術(shù)后對(duì)管理自身疾病和治療所帶來的健康問題能力缺乏信心有關(guān)。喉癌術(shù)后病人在求醫(yī)行為、復(fù)查等方面的決策可能更多傾向于依賴醫(yī)護(hù)人員,對(duì)術(shù)后治療及康復(fù)期的健康管理未形成正確的認(rèn)識(shí),對(duì)如何調(diào)整心態(tài)以減輕自身壓力也存在困惑, 因此無法采用正確的方式進(jìn)行自我護(hù)理[29]。

加強(qiáng)患者的心理干預(yù)能夠幫助其及時(shí)消除負(fù)性情緒，以積極向上的態(tài)度接受治療，喉癌患者因手術(shù)損傷大，尤其是全喉患者面臨終身帶管及失去發(fā)音功能的事實(shí)，許多患者在出院后出現(xiàn)抑郁、不愿與人交流，造成嚴(yán)重的心理問題。通過自我效能干預(yù)，患者不僅能正確對(duì)待患病現(xiàn)實(shí)，積極用替代的方法解決發(fā)音問題，增強(qiáng)了患者對(duì)生活的信心，提高了生活質(zhì)量，從而很快恢復(fù)自己的社會(huì)角色[30]，而且能夠有效改善營(yíng)養(yǎng)狀況，提高機(jī)體防御能力，切實(shí)減輕患者痛苦，消除負(fù)性情緒，從而提高生活質(zhì)量[31]。研究表明，對(duì)喉癌術(shù)后患者采取自我效能與自我護(hù)理干預(yù)可有效改善患者的自我效能和營(yíng)養(yǎng)狀況，全面提高患者自我護(hù)理能力，保證生活質(zhì)量[32]。

4.小結(jié)

喉癌是頭頸部常見的惡性腫瘤之一，由于惡性腫瘤本身是一種嚴(yán)重的消耗性疾病，加之治療后患者的吞咽和咀嚼功能受損，以及疾病帶來的心理負(fù)擔(dān)，喉癌患者通常存在營(yíng)養(yǎng)不良。對(duì)喉癌患者采取科學(xué)、有效的護(hù)理干預(yù)措施，可以保證患者的營(yíng)養(yǎng)攝入，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量。

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