林志勇

（那坡縣人民醫(yī)院，廣西 百色，533900）

據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)表明，全球約3%-5%人口為慢性HBV 攜帶者，不同地域之間存在一定差異[2]。感染后如果沒有進(jìn)行科學(xué)干預(yù)，將會(huì)發(fā)展為慢性HBV 肝炎、重型肝炎，甚至進(jìn)展為肝硬化和肝癌。目前臨床針對(duì)HBV 攜帶者還缺乏一種有效治療方法，核苷酸類藥物對(duì)HBV 不能在短期內(nèi)進(jìn)行根除，而長期進(jìn)行抗病毒治療又會(huì)讓患者產(chǎn)生不良反應(yīng)和耐藥性，因此需要對(duì)慢性HBV 攜帶者進(jìn)行抗病毒治療的可行性和必要性進(jìn)行探究。

1 慢性HBV 攜帶者特點(diǎn)

隨著醫(yī)療理念和技術(shù)的不斷進(jìn)步，臨床對(duì)HBV 攜帶者的組織病理學(xué)、病毒免疫學(xué)以及病原學(xué)有著更加全面的認(rèn)知。在病原學(xué)特點(diǎn)上，HBV 復(fù)制狀態(tài)能夠?qū)β訦BV 攜帶者的預(yù)后造成影響，并且臨床可分為非活躍期以及活躍期。并且患者血清HBsAg 的水平下降能夠?qū)共《局委煼椒ㄊ欠裼行ё龀鰷?zhǔn)確提示[3]。在病毒免疫學(xué)特點(diǎn)上，有學(xué)者指出，慢性HBV 攜帶者機(jī)體內(nèi)的HBV 病毒并不會(huì)對(duì)患者肝細(xì)胞造成直接損傷，但其能夠?qū)Ω渭?xì)胞表面的HBV 抗原產(chǎn)生一種免疫應(yīng)答。至于組織病理學(xué)特點(diǎn)，患者可表現(xiàn)為不同程度的肝細(xì)胞壞死或變性，其肝臟組織呈纖維化。另外以往學(xué)者普遍認(rèn)為明顯的肝臟病理學(xué)改變不會(huì)在慢性HBV 攜帶者病情相對(duì)較強(qiáng)或尚未發(fā)病肝臟中出現(xiàn)，因此都將既往谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)增高作為 主要研究內(nèi)容[4]。但越來越多的研究表明，ALT 并不反應(yīng)肝臟炎癥壞死或纖維化程度，因必要時(shí)需要在檢查中落實(shí)肝臟病理活檢，對(duì)患者病變程度進(jìn)行評(píng)估[5]。

2 慢性HBV 攜帶患者抗病毒治療的必要性

臨床關(guān)于慢性HBV 攜帶患者治療方法眾多，基本上所有方法主要目的都是減輕肝細(xì)胞炎性壞死、抑制病毒復(fù)制，從而避免肝臟纖維化，對(duì)有關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行緩解預(yù)防。因此加強(qiáng)對(duì)患者的病情評(píng)估能夠及時(shí)對(duì)患者病情進(jìn)行明確，從而判斷患者預(yù)后。目前實(shí)施肝臟病理學(xué)檢測是對(duì)慢性HBV 攜帶患者炎癥因子以及肝臟纖維化進(jìn)行評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)，但其會(huì)造成創(chuàng)傷，患者耐受性差，檢查過程中容易產(chǎn)生感染和出血。有學(xué)者指出，在人員肝細(xì)胞漿中存在大多數(shù)的氨基酸氨基轉(zhuǎn)移酶，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)病毒感染以后，肝細(xì)胞受損的情況下血清ALT 水平會(huì)出現(xiàn)升高，能夠?qū)β訦BV 攜帶者的治療預(yù)后和炎癥程度做出有效反應(yīng)[6]。

從慢性HBV 攜帶者的肝臟病理學(xué)以及自然史的角度出發(fā)，慢性HBV 攜帶者不屬于健康病毒攜帶者的范疇，并且其ALT 也不能對(duì)抗病毒治療適應(yīng)癥做出完全確定。病毒異常程度雖然可以對(duì)免疫強(qiáng)度進(jìn)行反應(yīng)，但不能對(duì)肝實(shí)質(zhì)的炎癥活動(dòng)以及肝臟纖維化的變化情況做出準(zhǔn)確反應(yīng)，此外ALT 的升高也不能對(duì)肝臟纖維化進(jìn)程進(jìn)行反應(yīng)[7]。因此只利用血清ALT 水平并不能對(duì)患者的抗病毒治療效果進(jìn)行評(píng)估，應(yīng)該和患者的HBV-DNA 水平以及肝組織學(xué)進(jìn)行綜合評(píng)估。目前針對(duì)慢性HBV 攜帶者，治療原則的確定需要結(jié)合患者ALT 水平，如針對(duì)ALT 增高但處于低水平的患者，并且HBV-DNA 檢查呈陽性，且年齡在30 歲以上，需要對(duì)患者實(shí)施肝組織活檢，確定患者存在纖維化以后再實(shí)施抗病毒治療。而針對(duì)年齡在30 歲以上,但ALT 持續(xù)正常，或者是伴有肝硬化、肝癌家族史的患者，需要給予無創(chuàng)檢查或肝活檢，在確定纖維化以后給予抗病毒治療[8]。

3 慢性HBV 攜帶患者抗病毒治療方法

HBV 自從1966 年被首次發(fā)現(xiàn)以來，隨著多年實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，臨床關(guān)于慢性HBV 攜帶者的治療原則逐漸由被動(dòng)保肝治療轉(zhuǎn)化為主動(dòng)抗病毒治療[9]。目前核苷酸類似物、干擾素被廣泛應(yīng)用到慢性HBV 感染患者治療中，如拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋都是常用治療藥物。有學(xué)者指出，對(duì)慢性HBV 攜帶者積極實(shí)施抗病毒治療，能夠?qū)颊叩腍BV 特異性T 細(xì)胞功能進(jìn)行恢復(fù)，確保HBV-DNA 載量得到降低，能夠降低疾病的傳染性，延緩疾病進(jìn)展，對(duì)肝臟纖維化和早期肝硬化進(jìn)行逆轉(zhuǎn)[10]。因此臨床針對(duì)已經(jīng)確診的慢性HBV 攜帶者，可以在合適時(shí)機(jī)及早啟動(dòng)抗病毒治療。

核苷酸類似物是抗病毒治療常用藥物，臨床眾多學(xué)者對(duì)其治療有效性和安全性都進(jìn)行了深入分析[11]?；颊咴谑褂煤塑账犷愃莆镏委熀?，能夠有效實(shí)現(xiàn)病毒學(xué)應(yīng)答，同時(shí)能夠促進(jìn)血清HBeAg 轉(zhuǎn)陰?？梢缘贸鯝LT 的水平或者是肝功能損害不能對(duì)抗病毒治療效果進(jìn)行決定，患者在治療過程中有著較高的安全性[12]。其次干擾素也是臨床常用藥物，干擾素聯(lián)合核苷酸類似物其治療效果要優(yōu)于單一用藥，能夠有效抵抗病毒復(fù)制，強(qiáng)化病毒控制效果。有學(xué)者認(rèn)為，由于慢性HBV 攜帶者在ALT 升高以后普遍具有免疫力下降的表現(xiàn)，因此單一用藥效果受限。針對(duì)長期抗病毒治療效果不佳的患者，可以進(jìn)行多種藥物聯(lián)合甘油并適當(dāng)延長治療周期，從而使患者的免疫學(xué)應(yīng)答率得到提升，對(duì)機(jī)體內(nèi)的病毒有效去除。

結(jié)語

綜上所述，我國當(dāng)前仍是慢性HBV 攜帶者大國，有7000萬人攜帶有HBV 病毒，該病由于缺乏臨床典型性特征，隨著病情的發(fā)展和治療周期的延長，患者將會(huì)逐漸發(fā)展為慢性肝炎、肝臟纖維化、肝硬化，對(duì)生命安全具有嚴(yán)重威脅[13]。因此需要在合適時(shí)機(jī)及時(shí)給予患者抗病毒治療，對(duì)患者癥狀進(jìn)行改善，延緩疾病進(jìn)程，幫助患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸。在實(shí)施抗病毒治療前，需要先對(duì)患者的有關(guān)檢查進(jìn)行完善，通過各項(xiàng)生化指標(biāo)對(duì)患者身體狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)患者身體恢復(fù)情況對(duì)治療方案及時(shí)進(jìn)行調(diào)整，確保患者治療更具有科學(xué)性。