張 菲，符秦飛，張文華，賈 穎

(1.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 太原 030024；2.山西中醫(yī)藥大學(xué) 第二臨床學(xué)院，山西 晉中 030619)

甲狀腺結(jié)節(jié)是最常見的一種甲狀腺病癥，臨床表現(xiàn)多為頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大，可隨吞咽動作上下移動，觸之柔軟光滑，大小不一，其既可是主要臨床癥狀，亦可作為多種甲狀腺疾病的并發(fā)或伴發(fā)表現(xiàn)。現(xiàn)代社會，隨著人們生活及工作壓力增加，甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率亦逐年上升，且女性甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率均高于男性[1-3]。目前，西醫(yī)治療甲狀腺結(jié)節(jié)以藥物、放射性碘以及外科手術(shù)為主，臨床上雖有一定療效，但易出現(xiàn)肝功能損傷及藥物性過敏等不良反應(yīng)。中醫(yī)藥治療甲狀腺結(jié)節(jié)則具有副作用少、改善整體癥狀、降低復(fù)發(fā)率等優(yōu)勢。賈穎教授長期從事中醫(yī)學(xué)醫(yī)、教、研工作，經(jīng)驗(yàn)豐富，尤其擅長治療女性甲狀腺結(jié)節(jié)，臨床療效確切，現(xiàn)將其臨床辨證經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗同道。

1 關(guān)注女性生理特點(diǎn)，注重其體質(zhì)的特殊性

《靈樞·壽天剛?cè)帷份d：“人之生也，有剛有柔，有弱有強(qiáng)，有短有長，有陰有陽?！泵恳粋€個體均有其不同的體質(zhì)與生理特征，女性因其月經(jīng)、妊娠、產(chǎn)育的生理特性，從而決定了男女體質(zhì)存在著一定的差別。而女性在不同的生理活動期間均會發(fā)生氣血之間的運(yùn)轉(zhuǎn)變化，現(xiàn)代女性在社會角色與家庭責(zé)任的雙重負(fù)擔(dān)下承擔(dān)著更大的壓力，更易耗氣傷血，這也導(dǎo)致女性的氣郁質(zhì)、血瘀質(zhì)較男性更為多見[4]。

《靈樞·營衛(wèi)生會》云：“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀?！薄端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩疲骸拔迤?，陽明脈衰，面始焦，發(fā)始墮……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！彪S著年齡增長，女性雌孕激素水平分泌下降，使下丘腦、垂體和卵巢間調(diào)節(jié)失衡，并影響其他內(nèi)分泌腺(如甲狀腺、腎上腺)與垂體間的平衡關(guān)系，從而產(chǎn)生各種臨床表現(xiàn)及代謝紊亂[5]。賈穎教授在臨床診療中尤為關(guān)注女性生理特點(diǎn)并結(jié)合其體質(zhì)辨證論治。

2 明理見地，抓住病因病機(jī)

《醫(yī)宗金鑒·癭瘤》[6]中提出，癭病“多外因六邪，榮衛(wèi)氣血凝郁……”，外感風(fēng)邪、火(熱)邪、濕邪、寒邪等淫毒邪氣，乘虛侵入機(jī)體，結(jié)聚于經(jīng)絡(luò)、臟腑，終致發(fā)病，表明癭病的發(fā)生與外感六淫密切相關(guān)。此外，《諸病源候論》[7]指出：“癭者由憂恚氣結(jié)所生?！币虼?，情志失宜對癭病的發(fā)生有重要影響，無論是憂思郁悶，還是恚為憤怒，均為誘發(fā)癭病的重要因素。孫思邈在《備急千金方》曰：“凡婦人之病，比之男子，十倍難治……百想經(jīng)心，內(nèi)傷五藏，外損姿容。月水去留，前后交互，瘀血停凝，中路斷絕，其中傷驟，不可具論。”“百想經(jīng)心”，即指情志因素，而女性的經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳等生理特點(diǎn)與情志波動有密切關(guān)系，故女性更易患癭病?！锻饪普凇穂8]載：“夫人生癭瘤之證，非陰陽正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成”，明確指出癭瘤的發(fā)生是由于五臟內(nèi)病外感后出現(xiàn)瘀血停滯、濁氣郁結(jié)、痰凝阻塞而形成頸部結(jié)塊[9]。因此，情志失宜是現(xiàn)代女性患癭病的重要誘因，情志失宜致五臟內(nèi)傷，加之外感六淫邪氣，則出現(xiàn)瘀血停滯、濁氣郁結(jié)、痰凝阻塞等病理因素互相交錯，從而形成結(jié)塊。故抓住其主要病因病機(jī)，整體思辨，才能更好指導(dǎo)臨床辨治女性甲狀腺結(jié)節(jié)。

3 治則治法

3.1 理氣化痰，軟堅(jiān)消癭

《雜病源流犀燭》載：“癭瘤者，氣血凝滯，年數(shù)深遠(yuǎn)，漸長漸大之證。”《丹溪心法》亦有言：“凡人身上中下有塊者，多是痰?！闭f明氣郁、痰凝、瘀血留注，氣血不運(yùn)，氣滯血瘀，瘀血與痰濕凝結(jié)上逆于頸部而成癭，故痰瘀互結(jié)是本病發(fā)病的關(guān)鍵。賈穎教授以理氣化痰、軟堅(jiān)消癭之法治其本，多用消瘰丸為基礎(chǔ)方加味。消瘰丸源于程國彭的《醫(yī)學(xué)心悟》，是治療痰火凝結(jié)之瘰疬痰核的名方。方中玄參味苦咸，性微寒，有清熱涼血、滋陰降火、解毒散結(jié)之功；浙貝母味苦、氣平，可清熱散結(jié)化痰；牡蠣咸寒屬水，既可軟堅(jiān)化痰，又能以水滋木，疏養(yǎng)肝氣，三藥合用，共奏清潤化痰、軟堅(jiān)散結(jié)之功。賈穎教授常加用夏枯草合浙貝母之藥對加強(qiáng)清肝化痰散結(jié)之力；紫蘇葉、紫蘇梗、茯苓行氣散結(jié)，氣行則血行，加之川芎、香附活血化瘀，從而改善癥狀。

3.2 從肝論治，疏肝解郁

許慎《說文解字》中言“癭，頸瘤也”，形象闡明了本病的病變部位在頸前。古人雖未掌握人體生理解剖等知識，但對疾病仍有細(xì)致見解?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“肝足厥陰之脈……循喉嚨之后，上人頏顙。”可見癭病的病變部位與足厥陰肝經(jīng)循行有吻合之處，故其主病，則必累及其所達(dá)，其患病必與肝之疏泄功能失常有關(guān)，而肝的疏泄功能對各臟腑組織的氣機(jī)升降出入平衡至關(guān)重要?！端貑枴の宄Ｕ笳摗吩疲骸鞍l(fā)生之紀(jì)，是謂啟陳，土疏泄，蒼氣達(dá)。”再者，情志失宜作為癭病發(fā)生的重要病因，且尤以女性多發(fā)，皆與肝氣郁結(jié)密切相關(guān)。故賈穎教授臨床中多從肝論治，在化痰散結(jié)的基礎(chǔ)上佐以疏肝解郁藥物臨證加減。

3.3 辨機(jī)為要，異病同治

賈穎教授在臨床實(shí)踐中觀察到，部分女性甲狀腺結(jié)節(jié)與乳腺結(jié)節(jié)常同時或相繼出現(xiàn)。乳腺結(jié)節(jié)屬于中醫(yī)學(xué)“乳中結(jié)核”范疇，《醫(yī)宗金鑒》有言：“乳中橘核梅李形，按之不移色不紅……證由肝脾郁結(jié)成。”可見，兩者雖病位不同，但其病因、病理產(chǎn)物皆有相似之處，兩者病機(jī)均以氣滯痰瘀互結(jié)為關(guān)鍵，臨床治療中可作異病同治。賈穎教授常用消瘰丸合逍遙蔞貝散[10]臨證加減，在臨床治療中療效顯著。方中柴胡入肝膽經(jīng)升發(fā)陽氣，疏肝解郁；當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝，與柴胡合用，以補(bǔ)養(yǎng)肝血，條達(dá)肝氣；瓜蔞、半夏、膽南星散結(jié)化痰；山慈菇軟堅(jiān)散結(jié)；兼有郁熱者加黃芩、牡丹皮，共奏疏肝理氣、化痰散結(jié)之功。

3.4 調(diào)治陰陽，以平為期

《素問·至真要大論》言：“謹(jǐn)察陰陽所在而調(diào)之，以平為期?！辟Z穎教授在診療中，不僅將清化痰瘀、解毒散結(jié)之法貫穿始終，還注重調(diào)治陰陽?；颊咚伢w陰虛，肝腎不足或素體陽虛，腎火無以溫煦者皆可氣血凝滯，聚結(jié)而成癭。賈穎教授運(yùn)用消瘰丸加味治療甲狀腺結(jié)節(jié)時，注重調(diào)治陰陽，使陰陽處于動態(tài)平衡狀態(tài)。譬如，甲亢患者多虛實(shí)夾雜，陰虛火旺則灼傷陰精，陰不足則火愈旺，久而陰損及陽，耗氣傷陰，多予沙參麥冬湯或增液湯合方益氣滋陰。再者，甲減患者多以陽虛為主，然陽生陰長，無陽則陰無以生，陽損及陰，多予二仙湯合方溫陽固本。賈穎教授善從整體論治，通過調(diào)整素體偏頗，以平衡陰陽，方可陰平陽秘，精神乃治。

3.5 藥以治病，醫(yī)以療心

《臨證指南醫(yī)案》云：“內(nèi)傷情懷起病，務(wù)以寬懷解釋，必得開爽，冀有向安，如若但治其身不治其心，則情懷不得解釋，草木無能為也?！惫湃艘岩庾R到對于疾病不能僅以藥物治療，更須注重情志調(diào)節(jié)。本病患病人群的特殊性亦驗(yàn)證了此點(diǎn)，賈穎教授在用藥時尤為重視患者情緒抒發(fā)。有些女性患者因家庭壓力加之疾病影響在表述病情時，情不自禁流涕、凝噎。賈穎教授對此類患者多進(jìn)行言語勸導(dǎo)并給予人文關(guān)懷，通過耐心溝通，疏導(dǎo)其負(fù)面情緒，使之心身同調(diào)，形神兼顧。賈穎教授還建立起醫(yī)患之間的信任關(guān)系，對患者進(jìn)行疾病知識宣教，使其主動配合治療，詮釋了醫(yī)者不僅治其病，更要治其心。

4 驗(yàn)案舉隅

王某，女，56歲，2019年9月24日初診?；颊?月前自覺頸前不適，偶有咽部阻塞感，難以咯出，無聲嘶感，煩躁易怒，納差，睡眠欠佳，精神差，二便調(diào)。平素脾氣急燥。舌質(zhì)紅，苔白厚，脈弦數(shù)。查體：頸前部可觸及多個大小不等的結(jié)節(jié)，左側(cè)偏大，質(zhì)地中等，表面光滑，皮色如常，可隨吞咽動作上下移動，壓痛(-)。輔助檢查：FT3：8.78 pmol/L，F(xiàn)T4：13.23 pmol/L，TSH：0.17 mIU/L。甲狀腺彩超示：甲狀腺葉多發(fā)性結(jié)節(jié)，左葉最大者1.6 cm×0.8 cm，右葉最大者0.7 cm×0.4 cm，邊界清楚，有包膜，彩色血流信號未見明顯異常。中醫(yī)診斷：癭病，證屬痰凝氣聚。治法：化痰行氣，軟堅(jiān)散結(jié)。處方：玄參10 g、浙貝母12 g、生牡蠣30 g、牡丹皮30 g、百部12 g、黃芩12 g、清半夏9 g、厚樸9 g、紫蘇梗15 g、紫蘇葉15 g、炒雞內(nèi)金6 g、生甘草6 g，14劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

二診：2019年10月12日?；颊哐什孔枞邢?，近日自覺脅肋脹悶、疼痛，入夜手足不溫，納可，睡眠欠佳，大便不成形，舌質(zhì)紅，苔白，脈弦數(shù)?；颊呙嫒莩羁?，經(jīng)溝通乃知平素常因日?，嵥槭陆乖?、煩悶。處方：玄參10 g、浙貝母12 g、生牡蠣30 g、夏枯草30 g、瓜蔞30 g、牡丹皮15 g、黃芩12 g、百部12 g、柴胡12 g、白芍15 g、枳實(shí)6 g、生甘草6 g，14劑，繼服。并囑其節(jié)律生活，張弛有度，適當(dāng)運(yùn)動，達(dá)到情志調(diào)和。

三診：2019年10月29日。藥后患者上述癥狀皆明顯緩解，情緒較前好轉(zhuǎn)，納眠可，二便調(diào)，月經(jīng)正常。復(fù)查FT3：6.78 pmol/L，F(xiàn)T4：12.23 pmol/L，TSH：0.4 mIU/L，甲狀腺功能各項(xiàng)指標(biāo)均恢復(fù)正常。處方：玄參12 g、浙貝母12 g、生牡蠣30 g、夏枯草30 g、合歡花15 g、當(dāng)歸12 g、柴胡12 g、白芍15 g、枳實(shí)6 g、生甘草6 g，14劑。矚其清淡飲食，保持心情舒暢，情緒愉悅。

按：本案患者為中年女性，素本虛弱，加之性情易燥、生活不遂等精神壓力，致肝氣郁結(jié)，氣滯則津液不布，凝聚成痰，痰氣相搏于頸前則頸部不適、咽部有阻塞感，日久則出現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，故本病辨病辨證為：癭病(痰凝氣聚)。賈穎教授以消瘰丸為主方，合半夏厚樸湯行氣散結(jié)、降逆化痰。縱觀全方，玄參、浙貝母、生牡蠣三藥合用，清潤化痰、軟堅(jiān)散結(jié)；痰為濕之漸，水濕內(nèi)停，津液不布，兼有邪熱熬灼，遂凝結(jié)成痰，牡丹皮、黃芩清熱化痰，炒雞內(nèi)金助脾胃運(yùn)化功能以利痰消，百部清金潤肺改善咽部不適癥狀。二診時，患者咽部不適癥狀消失，故去半夏厚樸湯。其脅肋疼痛、入夜手足不溫，加之納差、大便不成形，則為氣機(jī)郁滯，肝失疏泄，脾滯不運(yùn)，故合四逆散同治，宣暢氣機(jī)，開達(dá)郁陽以復(fù)升降，加夏枯草、瓜蔞清熱、化痰、散結(jié)之力更優(yōu)。三診時，癥狀皆緩解，其頸部結(jié)節(jié)觸之變軟、變小，復(fù)查甲狀腺功能正常。該病治療時間長，可半年甚至更長，故仍守上方續(xù)服。

5 結(jié)語

甲狀腺結(jié)節(jié)病程較長，病機(jī)多虛實(shí)夾雜，痰瘀既是致病因素又為導(dǎo)致病程綿長的病理因素，故賈穎教授將化痰軟堅(jiān)散結(jié)之法貫穿始終。此外，賈穎教授尤為注重女性患者的生理特點(diǎn)，多從肝論治，條達(dá)氣機(jī)，使氣血調(diào)和，從而恢復(fù)臟腑生理功能，決不以“消”概全，臨證中辨證論治，且隨病情變化靈活施治，藥證相符，方機(jī)相合，每獲良效。