屈 堯，許 紅，朱曉娜，郭 珍

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712046；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712083)

失眠是指無法入睡或無法保持睡眠狀態(tài)，導(dǎo)致睡眠不足，是臨床常見病癥，中醫(yī)稱之為“不寐”或“不得眠”，其中與激素相關(guān)的失眠稱為激素相關(guān)性失眠。激素具有強大的抗炎、免疫抑制和抗過敏作用，在神經(jīng)內(nèi)科多發(fā)性硬化、重癥肌無力、急性脊髓炎、多發(fā)性肌炎等疾病的治療過程中發(fā)揮著重要的作用[1]。但激素亦有較多的副作用，常見的有腎上腺皮質(zhì)醇增多癥、代謝紊亂、感染、高血壓、骨質(zhì)疏松、興奮及失眠等，其中失眠的發(fā)生率為1.3%～18.4%[2]。目前治療失眠的藥物大多易使患者產(chǎn)生依賴性和耐受性[3]，中醫(yī)藥在治療失眠方面有著獨特的優(yōu)勢。楊志宏老師是國家第四批全國名老中醫(yī)藥專家沈舒文教授學(xué)術(shù)繼承人，陜西省第三屆名中醫(yī)，陜西中醫(yī)藥大學(xué)碩士生導(dǎo)師，陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師。楊教授長期從事中醫(yī)腦病的臨床工作，通過數(shù)十年的臨床觀察，發(fā)現(xiàn)使用激素治療的患者，很多會出現(xiàn)不同程度的失眠。經(jīng)過潛心研究和總結(jié)歸納，楊教授對激素相關(guān)性失眠形成獨特的見解和治療經(jīng)驗，從一開始的激素沖擊使用、到大劑量使用、再到小劑量維持、最后到停用，經(jīng)四個階段的辨證論治，使失眠得到有效緩解，取得了顯著的臨床療效。

1 中醫(yī)對失眠的認(rèn)識

失眠亦稱不寐，是由心神失養(yǎng)或心神不安所致，以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為主要癥狀的一類病證。主要表現(xiàn)為睡眠時間、深度的不足，輕者入睡困難，或寐而不酣，時寐時醒，或醒后不能再寐；重則徹夜不眠，醒后見神疲乏力、頭暈頭痛、心悸健忘以及心神不寧。不寐在《內(nèi)經(jīng)》中稱為“不得臥”“目不瞑”，認(rèn)為是邪氣客于臟腑，衛(wèi)氣行于陽而不入陰所致?！端貑枴つ嬲{(diào)論》記載有“胃不和則臥不安”，后世醫(yī)家引申為凡脾胃不和，痰濕食滯內(nèi)擾，以致寐寢不安者均屬于此?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》曰：“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，其營氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不瞑?！薄督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治》云：“虛勞虛煩，不得眠，酸棗仁湯主之”，指出肝血不足致虛熱煩躁之不寐證。《景岳全書·雜證謨》言：“不寐證雖病有不一，然惟知邪正二字，則盡之矣。蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐，其所以不安者，一由邪氣之?dāng)_，一由營氣不足耳。有邪者多實證，無邪者皆虛證?！辈幻轮C，諸家多有論述，但其病因病機卻有不同，理法方藥也各有差異[4]。

楊教授認(rèn)為：“雖不寐病因病機各有不同，但都無外乎虛實，應(yīng)抓住疾病的主要病機，補虛瀉實，調(diào)整臟腑陰陽。”在辨證論治的基礎(chǔ)上，根據(jù)不寐虛實的不同，加重鎮(zhèn)安神或養(yǎng)血安神之藥；其次注重疾病的演變過程，動態(tài)分析疾病轉(zhuǎn)歸規(guī)律，辨證論治貫穿始終；最后還應(yīng)該重視精神調(diào)攝，避免過度緊張、興奮、焦慮、驚恐、憤怒、抑郁等不良情緒的刺激，保持愉快的心情，以放松、順其自然的心態(tài)看待睡眠。

2 應(yīng)用整體觀念，分階段辨證論治

整體觀念和辨證論治是中醫(yī)學(xué)的兩大基本原則，故從整體把握、分階段辨證治療激素相關(guān)性失眠，具有一定的優(yōu)勢。

2.1 濕熱內(nèi)蘊證

饒克瑯教授[5]認(rèn)為，蘊生濕熱常發(fā)生于激素使用的初始階段，大劑量激素應(yīng)用之初，其陽熱之性[6]與體內(nèi)陽氣、水濕搏結(jié)形成濕熱內(nèi)蘊、三焦壅滯之勢，濕熱上擾心神，故心煩、失眠、多夢。

2.2 心肝火旺證

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“陰平陽秘”是維持人體正常生理活動的基礎(chǔ)，激素乃“純陽”之品，長期大劑量使用必會助陽生熱，加之情志不舒，郁而化火，導(dǎo)致心肝火旺。張金良[7]認(rèn)為內(nèi)源性的糖皮質(zhì)激素發(fā)揮“少火”樣生理作用，外源性超生理劑量的糖皮質(zhì)激素的副作用類同于“壯火”，火旺傷陰，肝火擾神，則心神不安。

2.3 瘀血內(nèi)停證

激素屬陽，久用激素燥傷津血，津血虧虛則脈道干澀。血液濃縮壅聚，呈凝滯狀態(tài)，則血行郁滯，以致氣血運行不暢，血瘀形成。張副興等[8]認(rèn)為瘀血阻滯心、腦、肝之脈絡(luò)，氣血運行失暢，衛(wèi)氣出入異常，陰陽失調(diào)，則不寐。清代王清任最早提出以活血化瘀的方法治療睡眠障礙性疾病，認(rèn)為“夜睡夢多是瘀血”“夜不安是血府血瘀”，并創(chuàng)立經(jīng)典名方——血府逐瘀湯。

2.4 脾腎氣虛證

在激素停用之后，黎曉紅[9]認(rèn)為患者會出現(xiàn)全身疲乏無力、情緒消沉、表情淡漠、食欲不振、惡心嘔吐等氣虛癥狀?！端貑枴ぬ煸o(jì)大論》曰：“形在盛衰，謂五行之治，各有太過不及也?！备鶕?jù)物象盛衰的道理，鄒文森等[10]認(rèn)為正是由于機體在外來激素的持續(xù)“加強”作用下，導(dǎo)致氣化“太過”，從而使五行“偏頗”。由于五行生克關(guān)系長期逆亂，氣血陰陽不相順接，或日久使用激素，導(dǎo)致機體陽熱亢盛，耗氣傷津，最終導(dǎo)致脾腎氣虛。

3 病案舉隅

病案一：郭某，男，55歲，2018年6月29日以“雙下肢無力1周，加重伴發(fā)熱4天”為主訴入院。證見：雙下肢無力，發(fā)熱；平日飲食不規(guī)律，眠可，小便短赤，大便黏滯；舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈數(shù)。西醫(yī)診斷：多發(fā)性硬化；中醫(yī)診斷：痿病(濕熱浸淫)；予甲強龍500 mg靜脈滴注沖擊治療，用藥3 d后，患者出現(xiàn)夜休差，難以入睡，心煩懈怠，身體困倦，面垢油光，痤瘡，眼睛紅赤，小便短赤，大便黏滯；舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。中醫(yī)診斷：痿病(濕熱浸淫)，不寐(濕熱內(nèi)蘊)；方藥如下：杏仁10 g，豆蔻10 g(后下)，薏苡仁15 g，法半夏10 g，枳實10 g，竹茹10 g，滑石10(包煎)，酸棗仁10 g，夜交藤10 g，遠志10 g，黃連 10 g，牡蠣6 g，通草 6 g，陳皮6 g，茯苓 6 g，甘草6 g。飯前溫服，服藥四劑后，患者入睡改善，面部紅潤、有光澤，目睛不紅，痤瘡暗淡，大小便正常。

按：激素陽熱之性與素體水濕蘊結(jié)，則成濕熱，濕熱內(nèi)擾，則臥不安。應(yīng)以清利濕熱、和中安神為法，方選三仁湯合黃連溫膽湯加減。方中杏仁、白蔻仁、薏苡仁三仁合用，三焦分消，使?jié)駸釓娜苟?；黃連清心瀉火；半夏、枳實降逆化痰；竹茹、茯苓、陳皮健脾理氣和胃；酸棗仁、夜交藤、遠志安心養(yǎng)神；牡蠣平肝潛陽；甘草調(diào)和諸藥，協(xié)同作用；兩方加減，清熱利濕，邪去則神安。

病案二：相某，女，49歲，2018年2月20日以“發(fā)現(xiàn)雙下肢抽搐、無力伴活動受限三月”為主訴收住入院。證見：神志清，精神差，易怒，四肢肌力，肌張力正常，蹣跚步態(tài)，閉目難立，雙臀局部壓痛(+)，雙側(cè)霍夫曼氏征(+)，雙側(cè)巴賓斯基征(+)，戈登征(+)，跟膝脛試驗(+)；納可，眠一般，舌紅少苔，脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷：急性脊髓炎；中醫(yī)診斷：痿病(肺熱津傷)；予甲強龍500 mg靜脈滴注沖擊治療7 d后，患者出現(xiàn)不寐多夢，甚則徹夜未眠，視物模糊，眼紅、眼干，耳鳴，口干、口苦，便秘，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。中醫(yī)診斷：痿病(肺熱津傷)，不寐(心肝火旺)；方藥如下：黃連6 g，黃芩6 g，焦山梔10 g，夜交藤10 g，阿膠10 g，生地12 g，五味子15 g，酸棗仁20 g，遠志12 g，丹參30 g，石菖蒲10 g，知母10 g，天麻10 g，鉤藤10 g，柴胡10 g，郁金10 g，茯苓15 g，川芎15 g，葛根15 g，甘草6 g。服藥四劑后患者即可入眠，夢少，睡眠深沉，大小便正常。

按：此患者長期情志不舒，郁怒傷肝，氣郁化火，津液被灼。《靈樞·本神》言：“肝藏血，血舍魂，臥則血歸于肝而魂歸其宅?！薄镀諠臼路健费裕骸捌饺烁尾皇苄埃逝P則魂歸于肝，神靜而得寐，今肝有邪，魂不得歸，是以臥則魂揚若離體也?！毙闹魃衩?，神安則寐。肺燥不能輸精于五臟，因而五體失養(yǎng)，肢體筋脈痿軟；又在激素作用下，進一步耗傷陰液，肝火旺盛，心火獨亢，則心神不寧。以疏肝瀉火、清心安神為法，方選清心寧神湯。方中黃芩、黃連、焦山梔清上中二焦實火；酸棗仁、遠志、夜交藤、養(yǎng)心安神；天麻、鉤藤平肝潛陽；柴胡、郁金解肝膽之郁[11]；諸藥共用，清肝瀉火，養(yǎng)心安神，使氣血平和。楊教授自擬此方意為清心除煩、疏肝瀉火、寧心安神。楊志宏[12]采用清心寧神湯治療失眠癥62例；其中治療組42例內(nèi)服清心寧神湯，1劑/d，總有效率 92.86 %；對照組20例口服天王補心丸，每次8粒，3次/d，總有效率 75.00%；治療組與對照組總有效率比較，經(jīng)χ2檢驗，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，表明清心寧神湯治療可取得較好療效。

病案三：高某，男，56歲，2018年10月23日以“突發(fā)雙下肢麻木無力2周余”為主訴入院。證見：雙下肢麻木無力，肌力0級，雙下肢觸痛覺減弱，納差，眠可，二便失常；苔質(zhì)暗紅，脈細(xì)澀。西醫(yī)診斷：急性脊髓炎；中醫(yī)診斷：痿病(脈絡(luò)瘀阻)；予甲強龍500 mg靜脈滴注沖擊治療21 d，患者病情好轉(zhuǎn)，停甲強龍，改用醋酸潑尼松片50 mg，1次/d；服用10d后改用醋酸潑尼松片40 mg，1次/d；服用15d后改用醋酸潑尼松片30 mg，1次/d。患者出現(xiàn)徹夜難眠，難以入睡，心煩焦慮，腹部膨隆，雙下肢膝關(guān)節(jié)壓痛(+)；舌質(zhì)暗紅，脈澀。中醫(yī)診斷：痿病(脈絡(luò)瘀阻)，不寐(瘀血內(nèi)停)；方藥如下：桃仁12 g，紅花9 g，當(dāng)歸9 g，生地黃9 g，川芎4.5 g，赤芍6 g，牛膝9 g，桔梗4.5 g，柴胡3 g，枳殼6 g，甘草6 g。服藥10劑后，患者每晚可安穩(wěn)睡眠達5 h左右，雙膝關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕。

按：患者久病體虛，雙下肢痿軟無力，加之激素燥傷津血，在激素撤減階段，津血耗傷，脈道空虛，則無血可運致瘀。《醫(yī)林改錯·血府逐瘀湯之證目》言：“夜不安者，將臥則起，坐未穩(wěn)，又欲睡，一夜無寧刻，重者滿床亂滾，此血府血瘀，此方服十余付可除根。”以活血化淤、養(yǎng)血安神為法，方選血府逐瘀湯加減。方中桃仁破血行滯，紅花活血化淤，川芎、赤芍活血祛瘀，牛膝活血通脈、引血下行，生地、當(dāng)歸益陰養(yǎng)血、清熱活血，桔梗、枳殼氣機一升一降，柴胡疏肝解郁，桔梗載藥上行，甘草調(diào)和諸藥。李曉瓊等[13]在《血府逐瘀湯及其加減方治療失眠療效評價的Meta分析》中得出血府逐瘀湯加減方治療失眠臨床療效高于其他藥物，且毒副作用小，值得臨床推廣。

病案四：常某，女，53歲，2019年03月25日以“漸進性全身乏力2年，眠差3天”為主訴入院。證見：全身乏力，心慌、胸悶、氣短，平躺休息后稍緩，活動后加重；納差，眠差，小便清長，大便正常；舌苔白滑，脈沉?；颊哂?年前無明顯誘因出現(xiàn)全身乏力，蹲下去站起困難，并伴雙上肢內(nèi)側(cè)及小腿脹痛，雙下肢輕度浮腫。予激素治療25 d后出院，口服“甲潑尼龍片 60 mg，1次/d，按此劑量服用2月后逐漸減量。1月前患者自覺癥狀痊愈，自行停服甲潑尼龍片，3天前患者無明顯誘因出現(xiàn)全身乏力，心慌、胸悶、氣短，眠差，整夜難以入眠。西醫(yī)診斷：多發(fā)性肌炎；中醫(yī)診斷：痿病(脾胃虧虛)，不寐(脾腎氣虛)；方藥如下：黨參15 g，黃芪30 g，生地黃10 g，土茯苓30 g，澤瀉10 g，制遠志10 g，酸棗仁15 g，夜交藤30 g，菟絲子30 g，甘草6 g。服藥6劑后，病證減輕，且能安寐，每晚約睡5 h左右。

按：患者久用激素后，耗傷氣血津液，致脾虛不運，氣血生化不足。久病傷腎，腎氣虧虛，則氣不充身。氣虛生化乏源，不能上奉于心，以致心神失養(yǎng)而不寐。方選參芪地黃湯加減，以健脾益腎/補氣安神。方中用黃芪、黨參補氣健脾，合六味地黃湯滋補肝腎，又合夜交藤、菟絲子補益精血、平補陰陽，酸棗仁、制遠志養(yǎng)心安神。

4 結(jié)語

激素在治療神經(jīng)內(nèi)科多發(fā)性硬化、重癥肌無力等疾病時發(fā)揮著重要的作用。但激素相關(guān)性失眠的不良副作用必須引起我們的重視。失眠雖是激素諸多不良反應(yīng)中一種，主要表現(xiàn)為入睡困難、多夢、易醒、早醒和整夜不眠，總的睡眠時間減少，且醒后仍覺疲乏[14]。失眠常伴有頭暈、頭痛、目眩、心悸氣短、急躁易怒、注意力不集中等多種不適，嚴(yán)重影響患者疾病的恢復(fù)[15]。

楊教授從整體觀念出發(fā)，充分把握疾病的演變規(guī)律，抓住主要病機，分清不寐之虛實。對激素相關(guān)性失眠的患者，采用分階段辨證論治，將其分為濕熱內(nèi)蘊、心肝火旺、瘀血內(nèi)停、脾腎氣虛四個證型，通過臨床觀察，取得不錯的臨床效果，得到了患者的充分肯定。同時，楊教授也提到在神經(jīng)內(nèi)科治療一些需要使用激素的治療方案中，給予患者心理護理，充分告知患者激素的相關(guān)作用，避免患者因?qū)κ褂眉に夭涣私舛a(chǎn)生的恐懼、焦慮心理，從而影響疾病的預(yù)后。并且在辨證施治過程中，可給予相應(yīng)的重鎮(zhèn)安神或養(yǎng)血安神之藥，能夠起到既病防變的作用。楊教授自擬清心寧神湯，從心、肝、腎立論[16]，取其清熱燥濕、清瀉心火的主要作用，輔以寧心安神之功效。下一步的研究，將基于中醫(yī)傳承輔助平臺對名中醫(yī)楊志宏教授治療失眠的用藥規(guī)律進行數(shù)據(jù)挖掘，以期在治療失眠的道路上取得更大成就。