王鵬弟，田旭東，孫乃瑛

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué) 中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省中醫(yī)院 脾胃病科，甘肅 蘭州 730000)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將口瘡病歸結(jié)為復(fù)發(fā)性口腔潰瘍，是一種好發(fā)于唇、舌、頰、軟腭等部位，具有周期性、復(fù)發(fā)性、自限性特征的口腔黏膜疾病，典型病灶具有“黃、紅、凹、痛”特征[1]，在人群中的發(fā)病率約為20%[2]，其發(fā)病原因復(fù)雜，目前認(rèn)為與遺傳、自身免疫、變態(tài)反應(yīng)、體內(nèi)銅鋅比例失調(diào)、缺鐵、微循環(huán)障礙、內(nèi)分泌失調(diào)、植物神經(jīng)功能紊亂、胃腸功能障礙、局部創(chuàng)傷與感染等多種因素有關(guān)，但其確切病因及發(fā)病機(jī)理至今不明，因此仍缺乏特效的治療方法[3]。目前西醫(yī)治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的方法主要為消炎止痛、補充微量元素、促進(jìn)潰瘍愈合、免疫調(diào)節(jié)等對癥治療。但在治療過程中容易復(fù)發(fā)，治療效果欠佳。田旭東老師是甘肅省中醫(yī)院主任醫(yī)師，甘肅省名中醫(yī)，從醫(yī)30多年來，學(xué)術(shù)上篤學(xué)好古，臨證時四診合參、思維縝密、用藥輕靈，遵從中醫(yī)整體觀念和辨證論治體系，尤重八綱辨證。田旭東老師辨治口瘡病用藥精簡，有自己的經(jīng)驗藥對，療效明顯，復(fù)發(fā)率低，特將其辨治口瘡病的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 脾胃氣機(jī)升降理論

升和降是哲學(xué)的一組矛盾，既對立統(tǒng)一，又相互依賴。脾胃氣機(jī)升降理論是中醫(yī)學(xué)“氣機(jī)升降學(xué)說”的重要組成部分，也是治療脾胃病的重要理論之一。脾主升清，能將水谷精微吸收并傳輸至全身，是維持人體后天生命活動的根本。脾氣健運，則正氣充足，不易受邪氣侵襲，即所謂“四季脾旺不受邪”；反之，脾失健運，氣血虧虛，則人體易病。胃主降濁，胃氣不降，可影響心火和肺氣的下降，在腹脹、便秘的同時，可伴有心煩、失眠、口舌生瘡、牙齦咽喉腫痛等病變[6]。

2 口瘡的中醫(yī)病名、病因病機(jī)

“口瘡”一詞首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》[7]，《素問·氣交變大論》云：“歲金不及，炎火乃行，生氣乃用……民病口瘡。”隋代巢元方在《諸病源候論·口舌瘡候》中有云：“心氣通于舌，脾氣通于口，熱乘心脾，氣沖于口與舌，故令口舌生瘡也”，明確指出此病與心脾熱盛有關(guān)。清代高秉均《瘍科心得集·辨口瘡口糜論》亦記載：“夫口瘡與口糜者，乃心脾氣滯，更外感風(fēng)熱所致”[9]，此病雖以心胃火盛為主，但亦多寒熱夾雜。宋代《圣濟(jì)總錄》載其：“又有胃氣弱，谷氣少，虛陽上發(fā)而為口瘡者，不可執(zhí)一而論，當(dāng)求其所受之本也”，指出口瘡之病有虛有實。綜上所述，火熱內(nèi)生是口瘡的基本病因，口瘡的病變部位與五臟均有關(guān)，但主要病位在心、脾、腎三臟，尤以脾臟為重[8]。

田老師認(rèn)為，現(xiàn)代人多恣食生冷，損傷脾胃，脾失健運，不能正常輸布精微和水飲，則口唇失于濡養(yǎng)；脾陽虛損更甚，不能收斂下焦之陰火，下焦陰火上炎，而致“虛陽口瘡”，同時此類患者因脾虛不能運化水液而伴有大便稀溏。此病亦與情志相關(guān)，情志活動是五臟功能活動的產(chǎn)物[10]。平素精神壓力大、失眠，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，脾失健運。氣血運行瘀滯，脾胃運化失司則聚濕生痰，痰濕中阻，郁而化火，可發(fā)為口瘡。

3 辨證施治

3.1 脾虛陰火型

患者孔某，女，2018年8月13日初診。自訴有復(fù)發(fā)性口腔潰瘍病史6年余，好發(fā)于舌邊、上下唇黏膜，燒灼樣疼痛，每逢例假期間加重，反復(fù)發(fā)作，甚至長達(dá)1月不退，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。治療有內(nèi)服、外用等(具體不詳)，停藥后反復(fù)。近1年伴有腹瀉，呈水樣便，每日1～2次，腹瀉期間喜食熱性食物，遂至田老師門診就診?？滔拢夯颊呱袂?、精神可，舌邊及上下唇黏膜有多個圓形潰瘍，直徑大約3 mm，面覆白苔，周圍色淡，燒灼樣疼痛，大便溏，1日1～2次，四肢乏力，飲食偏少，夜眠欠安，小便正常。舌淡胖，齒痕舌，苔少，脈細(xì)弱。田老師辨為：脾虛濕困，虛陽上浮；方用參苓白術(shù)散加減：麩炒白術(shù)15 g，炒山藥30 g，蓮子10 g，白扁豆10 g，薏苡仁(生品)15 g，茯苓15 g，桔梗5 g，砂仁5 g(后下)，黨參30 g，甘草5 g，升麻15 g，皂角刺10 g，炮姜10 g，鹽車前子20 g(包煎)。因患者外地，就診不便，取14劑，1劑/d，水煎服，早晚分服，并囑患者飲食清淡。2018年8月25日二診，患者訴口腔潰瘍疼痛較緩解6/10，潰瘍灶縮小，新發(fā)較前明顯減少，大便仍不成型，每日1～2次水樣便伴四肢乏力，舌淡胖，齒痕仍明顯；脈細(xì)弱，田老師在一診方上去薏苡仁，炒白術(shù)減為10 g，加藿香15 g、澤瀉15 g。14劑，服法同前。2018年9月15日三診，患者訴口腔潰瘍疼痛較一診仍有2/10，期間有復(fù)發(fā)，潰瘍較小，能自愈。腹瀉緩解，基本成型，飲食不規(guī)律會偶發(fā)，睡眠、四肢乏力等癥狀較前明顯改善。舌淡胖，齒痕較前縮小，苔水滑；脈濡。田老師改二診方加炮姜至15 g，加桂枝10 g。14劑，服法同前。2019年3月7日電話隨訪，患者訴三診后潰瘍基本愈合，無新發(fā)，大便成形，1日1次，因掛號不便，為鞏固療效，遂自行當(dāng)?shù)刈ト\方20劑。春節(jié)期間因食刺激性食物，潰瘍復(fù)發(fā)1次，針尖大小，1周自愈，至今未復(fù)發(fā)。

按：口瘡發(fā)作，與火邪關(guān)系最為密切，且多為實火。然《丹溪心法·口齒》曰：“口瘡服涼藥不愈者，因中焦土虛，且不能食，相火沖上無制，用理中湯。”[11]部分口瘡患者服用寒涼的清熱藥后并不見效，甚者出現(xiàn)脘腹冷痛。這種口瘡發(fā)病與脾胃虛弱有關(guān)，脾陽虛損，不能收斂下焦之陰火，下焦陰火上炎，而致“虛陽口瘡”?；颊咂剿囟嗑氲》αΑ⑾彩碂犸?、大便稀溏。此類患者應(yīng)以健脾滲濕為主，脾陽復(fù)，則虛火自斂，田老師常選用參苓白術(shù)散加減治療。此例患者口瘡與大便稀溏并存，脾失健運，水濕內(nèi)停，發(fā)為腹瀉。脾陽虛損，不能收斂下焦之陰火，下焦陰火上炎，發(fā)為口瘡，治宜健脾滲濕止瀉，兼引浮火下行。患者二診時口瘡疼痛較前改善明顯，然大便改善不佳，主因患者病久，脾陽虛損，不能運化水濕，田老師遂加澤瀉、藿香，合方中車前子，取利小便實大便之意。三診時患者口瘡疼痛已基本改善，但舌苔水滑，脾胃之陽不能化飲，田老師改炮姜加量以補胃陽，加桂枝以溫陽化飲。主方參苓白術(shù)散健脾益氣、和胃滲濕，田老師從中焦脾胃入手，脾胃運化正常，大便成形，升清降濁之功恢復(fù)，則浮火自清，潰瘍自愈。

3.2 脾胃郁滯型

患者李某，女，2019年3月11日初診?；颊咴V舌邊反復(fù)起點狀潰瘍3年余，疼痛難忍，口中發(fā)甜，偶有胃脘部嘈雜感，夜間睡眠淺，易醒，每逢煩躁、情緒低落時口瘡發(fā)作明顯增多，曾服用柴胡舒肝丸及外用藥物(具體不詳)，服藥期間口瘡可明顯減少，但停藥后口瘡再次復(fù)發(fā)，求診于田老師門診?？滔拢夯颊呱噙呌?個點狀小潰瘍，大者約2 mm，色紅，右側(cè)舌邊2個小潰瘍?nèi)诤希喟导t，舌下脈絡(luò)迂曲，苔薄黃，脈弦數(shù)。田老師辨為脾胃瘀滯證，方選越鞠丸加減：醋香附15 g，川芎10 g，蒼術(shù)10 g，焦神曲20 g，梔子10 g，升麻15 g，皂角刺10 g，懷牛膝20 g，生甘草10 g。7劑，水煎服，早晚飯后分服。同時囑患者調(diào)節(jié)情緒，忌食辛辣刺激之品。2019年3月18日二診，患者訴服藥后仍有新發(fā)，但疼痛較前明顯減輕，約為初診時4/10，口中甜味仍有，舌暗紅，苔薄白，脈弦。田老師在前方基礎(chǔ)上加石菖蒲10 g，炒麥芽15 g，14劑，服法同前。囑患者飲食六七分飽為宜。2020年4月1日三診，患者訴口瘡未再新發(fā)，疼痛基本消失，口中甜味消失，食欲較前增加，觀患者舌邊小潰瘍已愈合，舌下脈絡(luò)迂曲顏色較前縮小，苔白，脈細(xì)。前方7劑，水煎服，隔日1劑以收尾。

按：口瘡發(fā)病亦與情志相關(guān)，平素精神壓力大、失眠，可以導(dǎo)致肝失疏泄、脾失健運，氣血運行瘀滯，脾胃運化失司則聚濕生痰，痰濕中阻，郁而化火，可發(fā)為口瘡。丹溪云：“凡郁皆在中焦”，提出了六郁之病機(jī)為中焦氣機(jī)升降失常所為。肝氣疏泄不暢而為氣郁，氣滯則血行不暢而為血郁，郁久化熱生火而為火郁，肝氣疏泄失度則影響脾胃的正常運化和升降，水濕不運則易停滯為濕郁，聚濕而為痰郁，脾胃腐熟運化失職則飲食積滯而為食郁，故氣、血、火三郁責(zé)在肝，濕、痰、食三郁責(zé)在脾胃(胃)[12]。此類患者口瘡反復(fù)發(fā)作，影響情緒，情緒煩躁時又加重病情，甚至影響睡眠，循環(huán)往復(fù)，口瘡遷延不愈。治宜調(diào)理中焦氣機(jī)，田老師常選越鞠丸加減。本案患者表現(xiàn)為口瘡發(fā)作與情志相關(guān)，并口中發(fā)甜，屬脾胃郁滯型，方中醋香附疏肝理氣，香能走竄，下氣最速；川芎活血行氣兼止痛；蒼術(shù)燥濕健脾，主要化學(xué)成分有烯塊類、倍半萜及苷類、芳香苷類、三萜和甾體類、蒼術(shù)醇類，現(xiàn)在藥理研究表明具有抗?jié)?、促進(jìn)胃腸運動及排空、抗菌抗炎、保肝、降血糖、利尿、心血管保護(hù)、抗腫瘤和神經(jīng)系統(tǒng)作用等多種藥理作用[13]；神曲消食；梔子苦寒降泄，既入氣分，又走血分，清火之郁也[14]；生甘草清熱解毒；升麻清熱解毒并升提脾氣；牛膝引火下行；皂角刺拔毒消瘡，取象形之意。二診時患者口中仍有甜味，加石菖蒲、炒麥芽以醒脾開胃消食，脾運，食消，則口中甜味自除。諸藥合用，升降相應(yīng)，調(diào)理氣機(jī)，口瘡自愈。

3.3 寒熱錯雜型

患者楊某，女，2019年6月22日初診?；颊咴V下口唇及舌邊反復(fù)起潰瘍，疼痛明顯，影響飲食，平時大便干或大便先干后稀，1日1次?？滔拢夯颊咦髠?cè)下口唇處有一直徑約4 mm潰瘍，覆白苔。舌邊散在4個小潰瘍，中心色暗紅，邊白，平素口干，晨起偶有口苦，舌淡，苔白，脈沉細(xì)。田老師辨為寒熱錯雜型口瘡，方選半夏瀉心湯加減：清半夏10 g，黃芩10 g，黃連5 g，干姜10 g，黨參20 g，升麻15 g，皂角刺10 g，川牛膝20 g，甘草5 g。7劑，水煎服，煎藥時加鮮姜片2片，約10 g，早晚飯后分服。并囑患者多食蔬菜，定時排便。2019年6月29日二診?；颊咦笙麓綕円鸦居?，舌邊仍有新發(fā)2個小潰瘍，約1 mm大小，患者訴服藥后疼痛約有初診時3/10，口干較前好轉(zhuǎn)，大便仍先干后稀，改善不明顯，舌色較前紅，苔仍白，脈沉細(xì)。田老師在前方加炒山藥30 g，14劑，服藥及醫(yī)囑同前。2020年7月13日三診，患者訴服藥后口中潰瘍已愈合，再未新發(fā)，大便成形。舌淡紅，苔白，脈沉細(xì)?；颊咝璩霾?，煎藥不便，遂前方改顆粒劑15劑，囑患者生姜2片，煮300 mL開水5 min，用生姜水沖藥粉，分兩次服用以鞏固療效。

按：明代薛己在《曰齒類要》中有言：“口瘡上焦實熱，中焦虛寒，下焦陰火，各經(jīng)傳變所致，當(dāng)分辨陰陽虛實寒熱而治之”，指出口瘡病機(jī)可為上焦實火上炎，亦可為下焦陰火上灼或中焦虛寒所致，治療當(dāng)分辨陰陽虛實寒熱[15]。臨證時，口瘡病寒熱錯雜患者居多，此類患者多伴有口干、口苦，大便干稀交替，口中潰瘍疼痛可忍，但遷延不愈。治宜平調(diào)寒熱，清降虛火，田老師常選半夏瀉心湯加減治療。本案患者口中潰瘍發(fā)作伴疼痛，潰瘍中心色暗紅，邊白，但疼痛可忍，大便干稀交替，口干，偶有口苦，田老師辨為上熱下寒之寒熱錯雜型，以半夏瀉心湯施治，取得良效。方中半夏燥濕兼消腫散結(jié)，調(diào)暢中焦氣機(jī)；黃芩、黃連苦寒瀉火；干姜溫補脾胃，引火歸原；炒山藥、黨參、甘草健脾益氣和中；升麻解毒兼升提氣機(jī)；皂角刺取象形之意；懷牛膝引火下行。諸藥同用，寒熱并調(diào)，升降并用，火歸其位，潰瘍自愈。

4 結(jié)語

田老師認(rèn)為復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的辨治應(yīng)首辨寒熱虛實，理清病機(jī)，理法方藥，絲絲入扣，方能取得良效。田老師在辨治復(fù)發(fā)性口腔潰瘍時善用經(jīng)驗藥對“升麻、皂角刺、懷牛膝”。升麻具有祛風(fēng)解表、清熱解毒、升陽、透疹的功效，升麻可升提脾之清氣，脾氣健可使運化水谷精微正常，口唇得水谷精微濡潤，可促進(jìn)黏膜修復(fù)。皂角刺具有拔毒消瘡、消腫排膿之功，其名效如“針刺”，藥性峻猛，可破腐生新，取其象形之意，正如《本草經(jīng)疏》[16]所言：“第其銳利，能直達(dá)瘡所?！睉雅Ｏゾ哂醒a肝腎、強筋健骨、利尿通淋、引血下行、引火下行之功效。時珍又謂其“治口瘡齒痛者”，蓋此等證皆因其氣血隨火上升所致，重用牛膝引其氣血下行，并能引其浮越之火下行。在精準(zhǔn)辨證的基礎(chǔ)上，加用“升麻、皂角刺、懷牛膝”三藥，可使脾胃氣機(jī)條達(dá)，寒熱調(diào)和?；鹦皻w位，口唇得水谷精微濡潤，則口瘡可愈。