鄧可晗， 李 靜， 姜采弟， 竇文雪， 陳海文， 汪大林

（海軍軍醫(yī)大學(xué)（第二軍醫(yī)大學(xué)）長(zhǎng)海醫(yī)院口腔科，上海 200433）

口腔頜面部暴露于人體表面，在戰(zhàn)爭(zhēng)中十分容易成為致死、致殘的部位[1]。 隨著現(xiàn)代戰(zhàn)爭(zhēng)中導(dǎo)彈、地雷、高爆碎片炸彈的普及，頜面部戰(zhàn)傷比例大幅度提高。Dobson 等[2]統(tǒng)計(jì)了在 1914—1986 年的戰(zhàn)爭(zhēng)中，16%的戰(zhàn)創(chuàng)傷發(fā)生在頜面部，而在伊拉克和阿富汗戰(zhàn)爭(zhēng)中，頜面部受傷比例達(dá)26%～36%[3]。 在戰(zhàn)爭(zhēng)或恐怖襲擊等大規(guī)模傷亡時(shí)期，口腔頜面部傷者能接受的醫(yī)療資源有限，專科治療不足，往往造成傷員傷勢(shì)嚴(yán)重，身體受損巨大。 因此，頜面外科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)具備治療口腔頜面部火器傷的相關(guān)知識(shí)及在短時(shí)間內(nèi)處理問(wèn)題的能力[4]。 我們以創(chuàng)傷彈道學(xué)、彈道創(chuàng)傷生物力學(xué)的研究為起點(diǎn)，從創(chuàng)傷的方式和機(jī)制出發(fā)， 了解傷口損傷的過(guò)程和結(jié)果中組織的改變，可以提高對(duì)火器傷的外科學(xué)認(rèn)識(shí)[5]。 本文將從口腔頜面部火器傷機(jī)制及分級(jí)救治方面作一綜述，旨在為口腔頜面部火器傷提供救治方案，為我軍衛(wèi)勤力量的人員配置、裝備配置提供建議。

1 口腔頜面部火器傷機(jī)制

1.1 彈丸分類

彈丸大致分為“低速”和“高速”2 類，對(duì)應(yīng)槍支的初速特征[6]。 目前的觀點(diǎn)認(rèn)為，撞擊速度是影響損傷程度最大的指標(biāo)[7]。 彈丸的動(dòng)能是其在組織內(nèi)前進(jìn)的唯一可用能量，只有將自身的能量傳遞到組織后才能導(dǎo)致傷口的產(chǎn)生，所以，從動(dòng)能吸收的角度考慮彈丸對(duì)組織造成的損傷程度更為恰當(dāng)。 因此，目前的觀點(diǎn)認(rèn)為，引入“高能”和“低能”分類方法更為合適[8]。

1.2 直接損傷

直接損傷又稱快速損傷。 彈丸在穿透過(guò)程中發(fā)生快速膨脹，隨后彈丸前緣的組織破裂，導(dǎo)致周圍組織撕裂。 在低能量創(chuàng)傷中，這種組織損傷主要局限于組織受損時(shí)的彈丸軌跡， 大多是局部擠壓傷，由拋射物擠壓其通過(guò)的組織而成為永久傷道[9]。

1.3 翻滾

彈丸對(duì)組織造成的永久性傷道通常被認(rèn)為是圓柱形的，但這是錯(cuò)誤的。 彈丸繞其軸線飛行，然而彈丸不會(huì)以純粹的尖端首先進(jìn)入身體，相反，它通常以輕微的偏角進(jìn)入身體[10]。當(dāng)彈丸進(jìn)入身體后，它并不是完全地平行飛行，而是越來(lái)越多地在飛行路線上搖擺，直到它發(fā)生翻滾。

1.4 碎裂和二次彈片

彈丸碎裂是指彈丸部分或全部分離。 彈丸在受到?jīng)_擊時(shí)容易碎裂，碎裂后的彈丸比那些沒(méi)有碎裂的能造成更大的損害[5]。 彈丸在撞擊頜面部的骨和牙齒時(shí)發(fā)生了能量傳遞, 這些骨或牙齒獲得能量而進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。 因運(yùn)動(dòng)方向雜亂，這些骨組織或牙齒能夠在組織受損面積和深度上造成更廣泛和更嚴(yán)重的損害，這種損傷稱為“二次彈片傷”，同時(shí)形成類似彈丸造成的傷道，殘留的破碎骨渣使傷道情況更加復(fù)雜[11]。

1.5 彈道壓力波

彈丸進(jìn)入機(jī)體時(shí)，一個(gè)類似球形的壓力波從撞擊點(diǎn)向前傳播，其速度約為1 500 m/s。 由于它極快的傳輸速度和從0 到最大值瞬間提升的壓力，使得該壓力波可與沖擊波相媲美[5]。 在動(dòng)物模型中記錄到的壓力波爆發(fā)的持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，這可能與機(jī)體不同部位對(duì)主要沖擊的反射和擴(kuò)散有關(guān)[5]。 通過(guò)這一機(jī)制，擁有不同聲抗阻的組織界面遭到破壞，這就是動(dòng)物毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷的原因[6]。 研究表明，壓力波會(huì)對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)造成顯微鏡下可見(jiàn)的明顯損害，尤其是對(duì)大腦[12]。壓力波在第二階段中，靜態(tài)的組織被動(dòng)地與前進(jìn)的彈丸表面分離，組織物質(zhì)相對(duì)于彈丸被看作是“向后流動(dòng)”。 由于現(xiàn)有的壓力梯度，兩者分離后傷口迅速繼續(xù)擴(kuò)大，這可能與彈丸的尺寸相關(guān)性不大，而與壓力大小有關(guān)，最終形成瞬時(shí)空腔。

1.6 瞬時(shí)空腔

從彈道的觀點(diǎn)來(lái)看，“高能”轉(zhuǎn)移到目標(biāo)上的特征是空化。 在空化過(guò)程中，彈丸將其部分能量轉(zhuǎn)移為其穿透時(shí)通道的膨脹。 在組織中，彈丸將動(dòng)量轉(zhuǎn)移到與其接觸的組織上，然后這些組織會(huì)被徑向加速，留下空腔[8]。 空腔在彈丸通過(guò)后約1 ms 時(shí)達(dá)到最大尺寸，隨后組織自身的彈性導(dǎo)致腔壁以劇烈衰減的方式快速塌陷，這稱為瞬時(shí)空腔[13]。形成瞬時(shí)空腔的最大體積與彈丸的動(dòng)能和不同組織的彈性性質(zhì)有關(guān)， 而其在任何時(shí)刻的橫截面積取決于局部阻力[14]。 在組織中，瞬時(shí)空腔產(chǎn)生的拉伸應(yīng)變，導(dǎo)致拉伸超過(guò)彈性極限的組織撕裂，這種機(jī)制形成的潛在損傷能力取決于所涉及組織的拉伸特性及局部解剖結(jié)構(gòu)。 在拉伸特性方面，肝臟、腎臟、大腦等實(shí)質(zhì)性器官相對(duì)于肺等低密度組織來(lái)說(shuō)， 因?yàn)榭估鞆?qiáng)度低，彈丸形成的空化效應(yīng)對(duì)其造成的損害更加廣泛[15]。在組織的局部解剖方面， 位置較固定的腎比起活動(dòng)度大的小腸而言，更容易受到剪切力的破壞[16]。

2 口腔頜面部火器傷的分級(jí)救治

2.1 治療時(shí)機(jī)

由于損傷機(jī)制和所處環(huán)境的不同，軍事和普通口腔頜面部創(chuàng)傷的治療時(shí)間也不同。 損傷控制的頜面部手術(shù)都應(yīng)該在1 h 內(nèi)開(kāi)始， 然而軍事口腔頜面部創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度更大，以及可能需要優(yōu)先治療身體其他部位危及生命的創(chuàng)傷，意味著口腔頜面部創(chuàng)傷的治療往往會(huì)被推遲。

2.2 緊急救治

口腔頜面部損傷緊急救治（0～2 h）基于高級(jí)創(chuàng)傷生命支持原則，主要處理危及生命的氣道損傷和出血問(wèn)題。 首先應(yīng)管理氣道，選擇環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)、氣管插管或經(jīng)缺損插管。

2.3 損傷控制手術(shù)

損傷控制手術(shù)（＜2 h）是指將手術(shù)時(shí)間縮短，優(yōu)先考慮嚴(yán)重受傷患者的短期生理恢復(fù)，而不是解剖重建[17]。 口腔頜面部火器傷在有條件的情況下可以進(jìn)行以下幾種損傷控制手術(shù)：進(jìn)行氣管切開(kāi)術(shù)治療氣道損傷；填塞、結(jié)扎、血管修復(fù)、放射導(dǎo)向栓塞治療出血；進(jìn)行清創(chuàng)術(shù)，如無(wú)張力則一期縫合，消毒敷料包扎治療軟組織損傷；進(jìn)行頜間或外固定支架穩(wěn)定大體活動(dòng)骨塊，治療骨損傷。

2.4 早期治療

口腔頜面部火器傷早期治療（2 h～28 d）主要對(duì)骨損傷和軟組織損傷進(jìn)行處理。 骨損傷的治療應(yīng)在保證組織存活的條件下進(jìn)行內(nèi)固定或外固定。 軟組織損傷的治療主要包括直接縫合、血管吻合、局部皮瓣植皮等。 火器傷軟組織損傷污染嚴(yán)重，因此,強(qiáng)烈建議進(jìn)行嚴(yán)格的連續(xù)清創(chuàng)手術(shù)[18]，同時(shí)進(jìn)行10～14 d 的廣譜抗生素治療。

2.5 ?？浦委?/h3>

當(dāng)創(chuàng)傷患者轉(zhuǎn)運(yùn)至后方醫(yī)院時(shí)，針對(duì)在前線或救護(hù)所難以處理的不同問(wèn)題，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的?？浦委煟?～3 個(gè)月）。骨撕脫性缺損時(shí)進(jìn)行骨移植，包括血管化和牽張成骨；組織撕脫性缺損時(shí)則進(jìn)行帶血管皮瓣、假體、修正手術(shù)及同種異體復(fù)合組織移植。

3 對(duì)我軍衛(wèi)勤的啟示

3.1 ?？凭戎慰壳芭渲?/h3>

在治療時(shí)間上，我軍要求在負(fù)傷12 h 以內(nèi)實(shí)施?？浦委煟儡娔茏龅? h 即進(jìn)行?？浦委煟缭趹?zhàn)場(chǎng)條件下，救治成功率無(wú)疑會(huì)高于我軍。 我軍由于缺乏實(shí)戰(zhàn)檢驗(yàn)，救治分級(jí)、救治模式和戰(zhàn)略與外軍稍顯不同，使得急救、復(fù)蘇、手術(shù)等救治措施前伸不夠[19]。 因此，減少后送階梯，專科救治力量前伸顯得尤為重要。

3.2 加強(qiáng)單兵急救包的研制

現(xiàn)場(chǎng)急救是戰(zhàn)場(chǎng)救治中極其重要的一環(huán)，因此，自救互救的單兵急救裝備對(duì)降低傷亡率極為重要。目前，配發(fā)的單兵急救盒攜帶不便，單兵急救器材比較落后，不能適應(yīng)未來(lái)戰(zhàn)爭(zhēng)中戰(zhàn)傷救治的需要[20]。研制有效的多功能單兵急救包，能在現(xiàn)場(chǎng)急救中更好地處理各種可能致命的損傷， 為后送爭(zhēng)取時(shí)間，提高救治概率，可廣泛應(yīng)用于平時(shí)、戰(zhàn)時(shí)衛(wèi)勤保障。