張國瑞 張 靜 王 靖 胡繼強 楚建民

1 河北省石家莊市第三醫(yī)院心內(nèi)科 050011； 2 中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院心律失常診療中心； 3 北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院心內(nèi)科

心律失常是目前臨床上最常見的心臟疾患之一，主要分為快速型及緩慢型心律失常，其中快速型心律失常包括室上性心動過速、心房顫動(房顫)、心房撲動、室性心動過速等?？焖傩托穆墒С０l(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高、進展速度快[1]，是導(dǎo)致心源性猝死的主要原因之一，我國心源性猝死年死亡約50萬例，90%與快速型心律失常有關(guān)?？剐穆墒СＫ幬锟筛纳婆R床癥狀，但并不能使快速型心律失?；颊唛L遠獲益，且無法降低患者遠期病死率[2]。經(jīng)導(dǎo)管射頻消融主要通過射頻電流熱凝固技術(shù)，消融阻斷致心律失常的病灶組織，具有成功率高、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少的特點。2010—2017年射頻消融術(shù)年增長率為13.2%～17.5%，2017年射頻消融術(shù)達13.39萬例[3]。射頻消融術(shù)已成為治療快速型心律失常的主要手段，隨著射頻消融技術(shù)及器械的更新，使射頻消融成功率得到明顯的提高。雙向可控彎鞘(Agilis NxT雙向可控彎鞘管)是由圣猶達公司最早研發(fā)，目前主要應(yīng)用于房顫射頻消融術(shù)，在其他心律失常射頻消融中也得到應(yīng)用，現(xiàn)就Agilis NxT雙向可控彎鞘管在心律失常射頻消融術(shù)中應(yīng)用的研究進展進行綜述。

1 Agilis NxT雙向可控彎鞘管簡介

帶止血閥的Agilis NxT雙向可控彎鞘管為了提高消融導(dǎo)管的穩(wěn)定性、可操控性及貼靠性等而設(shè)計研發(fā)，適用于插入各種心血管電極導(dǎo)管，包括經(jīng)房間隔穿刺將心血管電極導(dǎo)管插入左側(cè)心臟。帶止血閥的可控彎導(dǎo)管鞘由高密度聚乙烯的擴張器、帶聚四氟乙烯涂層的304不銹鋼導(dǎo)絲和聚亞安酯帶硅氧烷涂層可控鞘組成。

2 雙向可控彎鞘管在房顫射頻消融術(shù)中的應(yīng)用

房顫是目前臨床上最常見的心律失常之一，對人類健康造成嚴重的威脅。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，截至2010年，全球房顫患者估測約3 350萬例，年齡校正后患病率為男性0.60%、女性0.37%，年齡校正后年發(fā)病率為男性0.78‰、女性0.60‰。40歲以上人群房顫患病風險分別為男性26%和女性23%，房顫的患病率及發(fā)病率均隨年齡增長逐步增加，且各年齡段男性均高于女性，不同地區(qū)的患病率及發(fā)病率不同[4-6]。房顫的主要危害是發(fā)生腦栓塞及體循環(huán)栓塞，從而對患者預(yù)后造成嚴重的不良影響。近年來，射頻消融術(shù)在根治房顫方面取得了重大的進展，成功率得到明顯的提高，成為根治房顫最有效的措施之一。有研究[7]證實經(jīng)導(dǎo)管射頻消融后房顫患者卒中發(fā)生率與無房顫患者類似，且顯著低于房顫未消融者。環(huán)肺靜脈電隔離是導(dǎo)管消融根治房顫的最重要和最基本的環(huán)節(jié)，特別對于陣發(fā)性房顫患者，完整的環(huán)肺靜脈電學隔離可取得滿意的臨床療效[8]。

提高房顫導(dǎo)管射頻消融成功率是臨床電生理醫(yī)師一直追求的目標，尤其一些新電生理器械的出現(xiàn)，如Agilis NxT雙向可控彎導(dǎo)管鞘在房顫患者射頻消融中的應(yīng)用，使房顫消融的成功率及安全性得到進一步提高。根據(jù)國外文獻報道，Agilis NxT雙向可控彎鞘管的性能優(yōu)于固定彎鞘，此鞘可雙向控彎，其彎度調(diào)節(jié)主要通過轉(zhuǎn)動手柄的旋轉(zhuǎn)器實現(xiàn)。Christopher等[9]首次報道了有關(guān)雙向可控彎導(dǎo)管鞘與常規(guī)固定鞘管在房顫的環(huán)肺靜脈隔離術(shù)中的標測和消融的病例對照研究。研究顯示在房顫患者環(huán)肺靜脈隔離術(shù)中，與使用常規(guī)固定鞘管相比，應(yīng)用雙向可控彎導(dǎo)管鞘的手術(shù)時間、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率相似，但顯著提高了手術(shù)效率，且術(shù)后6個月左房肺靜脈隔離成功率顯著提高。此后Christopher等[10]再次報道了關(guān)于帶止血閥的雙向可控彎導(dǎo)管鞘與常規(guī)固定鞘管在房顫射頻消融術(shù)中應(yīng)用的前瞻性隨機對照研究，研究結(jié)果表明盡管兩組肺靜脈隔離成功率、手術(shù)時間、消融時間及并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異，但透視時間明顯縮短。研究再次證實了雙向可控彎鞘的良好貼靠及穩(wěn)定性，提高了房顫射頻消融術(shù)的效率，使消融成功率由53%提高到76%，減少了X線透視時間，而并發(fā)癥的發(fā)生率無明顯差異。房顫患者多伴有左房不同程度的增大，使消融難度增大。Masuda等[11]比較了雙向可控彎鞘與常規(guī)固定彎鞘管在左房不同程度擴張的房顫射頻消融術(shù)中的應(yīng)用，研究顯示，應(yīng)用可控彎鞘的貼靠穩(wěn)定性及貼靠力度顯著優(yōu)于固定彎鞘管組。亞組分析顯示，應(yīng)用可控彎鞘管在房顫患者中隨左房增大，消融導(dǎo)管的貼靠力度更好。另外，在左房最大組，雙向可控彎組顯示出更好的臨床效果，顯著縮短手術(shù)時間、射線照射時間及降低了1年房顫的復(fù)發(fā)率。由此證實，應(yīng)用雙向可控彎鞘對左房不同程度擴張的房顫患者消融可使左房重度擴張者獲益更顯著。在房顫射頻消融術(shù)中，特別是持續(xù)性房顫，為了鞏固消融及維持竇律的效果，尚需消融二尖瓣峽部。Seiichoro等[12]進行了一項前瞻性隨機對照研究，結(jié)果證實，與使用常規(guī)固定彎鞘管相比，使用雙向可控彎導(dǎo)管鞘能夠有效提高房顫患者二尖瓣峽部消融的成功率。

國內(nèi)很多研究業(yè)已證實雙向可控彎鞘在房顫患者射頻消融中的安全性及有效性。張鳳祥等[13]研究發(fā)現(xiàn)在房顫導(dǎo)管消融過程中，使用Agilis NxT雙向可控彎導(dǎo)管鞘，可進行安全有效消融，在Agilis NxT鞘管的幫助下進行肺靜脈造影、電學隔離與其他線性消融是安全有效的。林濤等[14]使用Agilis NxT可控彎鞘對陣發(fā)性心房顫動進行導(dǎo)管消融隔離雙側(cè)肺靜脈。研究中對26例患者均完成環(huán)肺靜脈電學隔離，證實了Agilis NxT可控彎鞘可應(yīng)用于陣發(fā)性房顫導(dǎo)管消融的環(huán)肺靜脈電隔離，且可減少導(dǎo)管在心腔內(nèi)的操作時間，簡化手術(shù)過程，具有較好的安全性和有效性。李世敬等[15]探討FACT(Fusion影像融合+Agilis鞘+Coolflex消融導(dǎo)管+Tactful精準有效)模式在房顫患者進行導(dǎo)管消融治療中的應(yīng)用經(jīng)驗。研究結(jié)果表明，應(yīng)用Agilis NxT雙向可控彎鞘的FACT消融模式在房顫患者消融術(shù)中具有一定的優(yōu)勢，可以提高手術(shù)成功率，減少射線量，縮短手術(shù)時間，具有較好的安全性和有效性。應(yīng)用雙向可控彎鞘，不需要特殊導(dǎo)管操作技巧，即可到達預(yù)定的靶點位置，并提供有效的貼靠。

綜上所述，在房顫射頻消融術(shù)中，應(yīng)用Agilis NxT雙向可控彎鞘是安全有效的。由于房顫射頻消融術(shù)對消融導(dǎo)管的穩(wěn)定性、貼靠程度以及心腔內(nèi)的活動性的要求程度較高，因此更能體現(xiàn)出雙向可控彎鞘管的臨床應(yīng)用價值。Agilis NxT雙向可控彎鞘不僅在房顫射頻消融的得到應(yīng)用，在其他各種心律失常射頻消融術(shù)中也有應(yīng)用。

3 雙向可控彎鞘在房撲射頻消融中的應(yīng)用

盡管可控彎鞘管的最初設(shè)計目的是為房顫患者的射頻消融提供更為穩(wěn)定的消融電極貼靠，但其在房撲射頻消融術(shù)中也有應(yīng)用。Seiichiro等[16]早在2010年報道了典型房撲消融術(shù)中使用可控彎鞘管和常規(guī)固定鞘管的對照研究，該研究表明使用可控彎鞘管效果更優(yōu)，可控彎鞘管可使消融導(dǎo)管活動的范圍更為廣泛，且貼靠更為穩(wěn)定。研究共納入40例持續(xù)典型房撲患者，隨機分為可控彎鞘管組或固定彎鞘組，研究終點為三尖瓣峽部雙向傳導(dǎo)阻滯，結(jié)果顯示，兩組患者均達到雙向電隔離，在消融的長度、深度方面無顯著差異。與固定彎鞘管組相比，雙向可控彎鞘組消融持續(xù)時間及消融能量顯著縮短及減少。應(yīng)用雙向可控彎鞘管在典型房撲患者中進行三尖瓣峽部消融，可減少消融的時間及消融能量，特別對于不易達到完全電隔離的患者，雙向可控彎鞘在房撲患者消融術(shù)中是很好的器械選擇。

4 雙向可控彎鞘在室性心律失常射頻消融中的應(yīng)用

室性心律失常是臨床常見的心律失常之一，其最常見的起源為右心室流出道，其次為左心室流出道、房室瓣環(huán)、左心室間隔部、主肺動脈干、心外膜等，臨床上導(dǎo)管射頻消融安全有效。但對于起源于特殊部位的室性心律失常，因心臟的解剖關(guān)系，消融導(dǎo)管在此區(qū)域貼靠困難而導(dǎo)致消融失敗。Agilis NxT雙向可控彎鞘可提高射頻消融導(dǎo)管的穩(wěn)定性及貼靠力，因此在室性心律失常中，可控彎鞘管也得到了應(yīng)用。Hiroya等[17]報道了將可控彎鞘管應(yīng)用在消融心外膜室性心動過速的手術(shù)中，其有效性及安全性再次得到證實。在國內(nèi)，應(yīng)用Agilis NxT雙向可控彎鞘輔助行室性早搏射頻消融的案例也有報道。李進等[18-19]應(yīng)用Agilis NxT雙向可控彎鞘支撐下對左前分支室性期前收縮及左冠竇室性期前收縮進行成功消融，報道中左前分支起源的室性期前收縮及左冠狀竇起源的室性期前收縮均采用股動脈逆行途徑消融失敗后采用穿刺房間隔途徑，在Agilis NxT可控彎鞘管支撐下成功行射頻消融術(shù)，報道提示采用Agilis NxT雙向可控彎鞘經(jīng)股靜脈穿刺房間隔途徑對左室起源室性期前收縮進行標測與消融安全有效。因此對于臨床中經(jīng)股動脈逆行途徑消融失敗的左室起源的室性心律失?；颊?，在Agilis NxT雙向可控彎鞘支撐下經(jīng)股靜脈穿刺房間隔途徑進行標測與消融是一種安全有效的選擇。綜上所述，在處理常規(guī)導(dǎo)管相對難以到位的一些心律失常病灶時，可應(yīng)用雙向可控彎鞘管協(xié)助消融，提高消融導(dǎo)管的穩(wěn)定性、貼靠力、減少操作時間及提高射頻消融的成功率。

5 總結(jié)

隨著我國心律失常射頻消融技術(shù)的廣泛開展，射頻消融手術(shù)量及成功率均得到提高。但由于手術(shù)過程中消融導(dǎo)管會隨著患者心臟的跳動及不規(guī)則的呼吸幅度而波動，由此帶來了消融導(dǎo)管與心臟組織接觸的穩(wěn)定及有效貼靠的難題。Agilis NxT雙向可控彎鞘不僅在導(dǎo)管射頻消融術(shù)中提高了導(dǎo)管移動時的穩(wěn)定性，并且通過鞘管不同彎度的選擇可以較固定彎鞘管增加導(dǎo)管與組織的貼靠力，提高消融損傷的透壁性，同時這些性能使術(shù)者在消融術(shù)中更能達到消融線的完整性和連續(xù)性，從而提高手術(shù)成功率。目前多項研究表明該鞘管在房顫、房撲、室性心律失常等射頻消融中表現(xiàn)優(yōu)異。盡管如此，但其安全性和長期有效性尚需積累更多的臨床病例和相關(guān)臨床研究進一步證實。