唐劍峰

（博白縣人民醫(yī)院，廣西 玉林，537600）

鼻中隔偏曲在耳鼻喉科疾病中較為常見(jiàn)，可為單側(cè)或雙側(cè)，會(huì)影響到鼻腔功能，以鼻塞與頭痛等為主要表現(xiàn)。手術(shù)為鼻中隔偏曲的主要治療方案，常用手術(shù)方式包括黏膜下切除術(shù)及鼻內(nèi)鏡下手術(shù)等。不同手術(shù)方式雖然均可達(dá)到疾病治療效果，但在適用范圍及安全性方面有所差異。需結(jié)合患者具體情況進(jìn)行手術(shù)方式的選擇。

1 鼻中隔偏曲的原因

鼻中隔偏曲，可基于多種因素所引發(fā)，其中常見(jiàn)致病因素為鼻外傷。鼻外傷多出現(xiàn)在兒童階段，此階段鼻中隔各部分處在發(fā)育狀態(tài)，鼻部癥狀并不明顯，為此容易被忽視[1]。在時(shí)間發(fā)展下，鼻中隔各部分增長(zhǎng)以及骨化可出現(xiàn)鼻中隔偏曲癥狀。成年人在鼻外傷影響下，也可發(fā)生鼻中隔偏曲或鼻中隔軟骨脫位等表現(xiàn)。例如鼻中隔軟骨段可出現(xiàn)偏斜，并偏向一側(cè)形成鼻歪。除外傷影響因素之外，發(fā)育異常也是鼻中隔偏曲的主要原因之一。

鼻中隔在胚胎期基于幾塊軟骨所構(gòu)成，在不斷發(fā)育成長(zhǎng)下，若骨與軟骨發(fā)育不均衡，或骨與骨之間的發(fā)展不均衡，則會(huì)形成畸形或偏曲。其中主要發(fā)育原因，包括腺樣體肥大所致長(zhǎng)期張口呼吸；基于營(yíng)養(yǎng)不良影響到鼻中隔發(fā)育情況等，均可發(fā)生鼻中隔偏曲[2]。在病理性因素方面，鼻腔或鼻竇腫瘤對(duì)于鼻中隔偏曲的發(fā)生具有一定影響作用。某些生長(zhǎng)緩慢的鼻腔或鼻竇腫瘤，包括骨化纖維瘤與鼻息肉等在生長(zhǎng)較大后，可擠壓到鼻中隔，致使其發(fā)生鼻中隔偏曲變形。

2 鼻中隔偏曲原因與手術(shù)方式關(guān)系

鼻中隔偏曲的引發(fā)原因，在很大程度上可影響到具體手術(shù)方式的選擇。結(jié)合張懿[3]等學(xué)者研究資料來(lái)看，多數(shù)鼻中隔偏曲，患者基于外傷或發(fā)育異常所引發(fā)，也有部分患者會(huì)伴隨外鼻畸形。若鼻中隔偏曲影響到生理功能，同時(shí)具備臨床癥狀及體征者，則需進(jìn)行手術(shù)治療。

對(duì)患者行手術(shù)治療的主要目的在于矯正鼻中隔發(fā)育期間或鼻外傷后所引發(fā)的鼻中隔向一側(cè)或雙側(cè)偏斜癥狀。鼻中隔偏曲，行改良成形術(shù)在先天發(fā)育異常上，具有解剖依據(jù)及必要性。基于力學(xué)視角進(jìn)行分析，鼻中隔軟骨偏曲的形成原因主要為彈力扭曲，在彈力逐漸恢復(fù)下軟骨則會(huì)自然展平。軟骨膜瓣具有再生軟骨的能力，在軟骨瓣表層保留適當(dāng)數(shù)量的軟骨成分，可促使其軟骨再生[4]。偏曲的軟骨原地氣形條狀切除或取下修剪后重新植入術(shù)后維護(hù)中隔支架良好，可有效避免術(shù)后鼻部坍塌的問(wèn)題的發(fā)生。在軟骨發(fā)育視角進(jìn)行分析，對(duì)比鼻中隔發(fā)育，顱骨完成發(fā)育的時(shí)間相對(duì)較早，為此鼻中隔上下均已經(jīng)固定，可基于無(wú)法延長(zhǎng)而形成上下應(yīng)力關(guān)系變異。針對(duì)此種病癥，可采用三線減張鼻中隔矯正術(shù)進(jìn)行治療，其具有操作簡(jiǎn)單以及安全性較高等諸多優(yōu)勢(shì)。

3 鼻中隔偏曲的手術(shù)方式

3.1 鼻中隔黏膜下切除術(shù)

鼻中隔粘膜下切除術(shù)屬于傳統(tǒng)手術(shù)類型。在具體操作中預(yù)先行氣管插管，在麻醉后與鼻中隔左側(cè)皮膚粘膜交界處行弧形切口[5]。從上到下沿鼻中隔前端頂部到鼻中隔底部切開同側(cè)粘軟骨膜與鼻腔底部粘骨膜，逐步分離軟骨與骨傷的黏骨膜。在切口后從上到下切開軟骨分離軟骨與軟骨膜兩側(cè)分離范圍為一致，應(yīng)用鼻中隔鏡撐開兩葉，利用鼻中隔旋轉(zhuǎn)刀切除鼻中隔軟骨大部，切除軟骨保留備用[6]。鼻中隔咬骨鉗，咬除篩骨垂直板的畸形骨質(zhì)進(jìn)而偏曲軟骨，同時(shí)鑿除鼻腔底部的骨脊完成手術(shù)治療。

3.2 三線減張法手術(shù)

胡喜[7]等指出，三線減張法手術(shù)方式是傳統(tǒng)鼻中隔粘膜下切除術(shù)后逐漸被廣泛應(yīng)用的一種手術(shù)方式。氣管插管麻醉在鼻前庭皮膚粘膜交界處作弧形切口，切開粘膜與粘軟骨膜以及軟骨。在內(nèi)鏡下分離切開側(cè)的鼻中隔粘膜軟骨膜，咬除方形軟骨尾側(cè)端垂直軟骨條。沿軟骨膜分離對(duì)側(cè)粘軟骨膜，保留對(duì)側(cè)粘軟骨膜，充分顯露鼻中隔方形軟骨尾端與鼻中隔軟骨下端。咬除方形軟骨尾側(cè)端垂直軟骨條與鼻中隔軟骨以及篩骨垂直板結(jié)合部位。形成中隔方形軟骨頂端連接，游離前后下三邊分離左右兩面。若軟骨偏曲明顯，則在凹面對(duì)軟骨凹陷部位劃數(shù)刀可拉直軟骨。

3.3 鼻內(nèi)鏡下鼻中隔成形術(shù)

采用鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)系統(tǒng)應(yīng)用鼻內(nèi)窺鏡指導(dǎo)患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾。對(duì)患者鼻腔用1%地卡因腎上腺素棉片表麻與1%利多卡因加適量腎上腺素，在切口部位與鼻中隔兩側(cè)黏骨膜下浸潤(rùn)麻醉。應(yīng)用鼻內(nèi)窺鏡檢查偏曲部位與形態(tài)，在鼻中隔左側(cè)四方軟骨游離圓后做切口上到鼻中隔前端頂部下到鼻底部。在四方軟骨與篩骨垂直板之間，將軟骨與骨相接觸壓開分離，右側(cè)后方中隔粘骨膜，在四方軟骨上前下三方切除適當(dāng)寬度的軟骨條。針對(duì)存在鼻竇炎與鼻息肉病癥的患者，完成鼻內(nèi)窺鏡下鼻中隔成形術(shù)后，同期行內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)治療[8]。

3.4 不同手術(shù)方式優(yōu)勢(shì)分析

鼻中隔粘膜下切除術(shù)，在傳統(tǒng)臨床中很長(zhǎng)一段時(shí)間被認(rèn)為是鼻中隔偏曲治療的唯一手術(shù)方式。鼻中隔成形術(shù)所關(guān)注的是保留鼻中隔軟骨與骨性支架，避免粘膜下切除術(shù)發(fā)生并發(fā)癥[9]。在鼻中隔成形術(shù)基礎(chǔ)上增加鼻外徑路可促使其充分暴露，確保醫(yī)生在直視條件下完成復(fù)雜手術(shù)操作。鼻中隔鼻成形術(shù)是矯正外鼻畸形伴隨中隔偏曲的最佳手術(shù)方式。鼻內(nèi)窺鏡下鼻中隔成形術(shù)，具體為在常規(guī)鼻中可手術(shù)基礎(chǔ)上完成發(fā)揮了比內(nèi)窺鏡技術(shù)自身優(yōu)勢(shì)，促使其解決了傳統(tǒng)手術(shù)所存在的諸多限制，同時(shí)也有效降低了術(shù)后患者鼻竇炎反復(fù)發(fā)作等問(wèn)題。鼻中隔黏膜下切除術(shù)，基于手術(shù)后會(huì)失去軟骨及骨架支架，在術(shù)后可能出現(xiàn)鼻中隔隨呼吸擺動(dòng)以及鼻中隔穿孔等問(wèn)題。針對(duì)此情況，對(duì)鼻中隔高位偏曲與前下脫位，患者不能夠采用此種手術(shù)方式進(jìn)行矯正治療。中隔成形術(shù)有效保留了部分中國(guó)軟骨以及部分篩骨錘骨板，術(shù)后并不會(huì)出現(xiàn)中隔擺動(dòng)等情況。在手術(shù)過(guò)程中，一側(cè)中隔粘膜與軟骨不需要做分離，同時(shí)還可保留軟骨，術(shù)后不會(huì)出現(xiàn)中隔穿孔等問(wèn)題。尤其針對(duì)輕度高位偏曲患者，可保留高位中隔軟骨在雙側(cè)向上分離，可有效避免鞍鼻的發(fā)生。在鼻內(nèi)鏡下鼻中隔三線減張術(shù)是結(jié)合鼻中隔偏曲而出現(xiàn)的生物力學(xué)規(guī)律設(shè)計(jì)的改良鼻中隔手術(shù)方式[10]。此種手術(shù)方式的特征主要體現(xiàn)在僅切除三條張力線區(qū)域部分少許軟骨及骨解除了，導(dǎo)致鼻中隔偏曲的應(yīng)力，可保留大部分鼻中隔軟骨以及骨性支架。對(duì)比之下，鼻內(nèi)鏡下三線減張法進(jìn)行鼻中隔成形術(shù)治療的安全性相對(duì)較高。

4 結(jié)論

綜合以往關(guān)于鼻中隔偏曲治療方式的研究資料，能夠總結(jié)出鼻中隔偏曲的病因較多，包括遺傳因素與發(fā)育異常以及鼻外傷均有導(dǎo)致疾病的發(fā)生。而對(duì)于鼻中隔偏曲的治療以手術(shù)治療為主，其中傳統(tǒng)手術(shù)方式為鼻中隔黏膜下切除術(shù)，但基于其創(chuàng)傷性較大，術(shù)后容易發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，逐漸不再應(yīng)用。后期出現(xiàn)鼻中隔成形術(shù)以及三線減張法手術(shù)等諸多方式。雖然幾種手術(shù)方式對(duì)于鼻中隔偏曲的治療效果相似，但在安全性方面三線減張法手術(shù)相對(duì)安全，不容易發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥。