孫 靜，凌 琳，張海偉，韋金翠

(南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院麻醉與圍手術(shù)期醫(yī)學科，江蘇 南京，210029)

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡胃癌根治術(shù)已在臨床普遍開展，且已被證實具有與開放胃癌根治術(shù)相當?shù)寞熜1]。腹腔鏡胃癌根治術(shù)主要包括原發(fā)病灶切除、淋巴結(jié)清掃與消化道重建三部分。在腹腔鏡下完成消化道重建，操作上仍有諸多困難，尤其腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)后的食管空腸吻合是胃腸外科領(lǐng)域的熱點與難點，目前關(guān)于全胃切除術(shù)后消化道重建方式尚未達成普遍共識[2]。π形食管空腸吻合是由Kwon等于2016年率先提出，通過將食管胃離斷、空腸離斷與共同開口的關(guān)閉三個手術(shù)步驟合并，巧妙地避免了其他全腹腔鏡食管空腸吻合中共同開口關(guān)閉這一技術(shù)難點，有效簡化了手術(shù)過程[3]。南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院普通外科在國內(nèi)率先開展了腹腔鏡根治性全胃切除聯(lián)合π形食管空腸吻合術(shù)式，本文總結(jié)2020年7～12月南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院施行的11例腹腔鏡根治性全胃切除聯(lián)合π形食管空腸吻合術(shù)的手術(shù)室護理配合經(jīng)驗，現(xiàn)將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2020年7～12月我院開展的11例腹腔鏡根治性全胃切除聯(lián)合π形食管空腸吻合術(shù)患者的臨床資料，其中男6例，女5例；25～72歲。其中食管胃結(jié)合部腫瘤9例，胃體腫瘤2例?；颊咝g(shù)前均經(jīng)影像學及超聲內(nèi)鏡評估其TNM分期，術(shù)前均未行新輔助放化療或轉(zhuǎn)化治療。

1.2 手術(shù)方法 采用氣管插管全身麻醉，患者取頭高足低仰臥分腿位，臍下取縱行切口穿刺10 mm Trocar作為觀察孔，左、右腋前線肋緣下兩指穿刺12 mm、5 mm Trocar，左、右腹直肌外側(cè)緣穿刺5 mm、12 mm Trocar。術(shù)者與助手分別立于患者左、右側(cè)，扶鏡醫(yī)師立于患者雙腿之間。全胃游離及淋巴結(jié)清掃依據(jù)《腹腔鏡胃癌手術(shù)操作指南(2016版)》完成，充分分離腹腔段食管8～10 cm，通過束帶阻斷食管胃結(jié)合部，牽拉束帶防止食管回縮，于食管下端阻斷帶上方右側(cè)開口。將距Treitz韌帶遠端20～30 cm處空腸經(jīng)橫結(jié)腸前方上提至食管下端，觀察空腸系膜是否過度牽拉并作出調(diào)整，在系膜無明顯張力的情況下于空腸對系膜緣開口，采用60 mm直線切割閉合器行食管空腸側(cè)側(cè)吻合。完成吻合后，于吻合口空腸一側(cè)的系膜緣無血管區(qū)開口，再用60 mm腔鏡直線切割閉合器離斷已吻合的食管空腸，關(guān)閉其共同開口。分離空腸系膜并切除部分空腸，減小腸系膜張力。將全胃及大網(wǎng)膜等置入標本袋，于食管空腸吻合口張力最大處縫合加固2～3針。距食管空腸吻合口遠端約50 cm，采用60 mm直線切割閉合器行近遠端空腸側(cè)側(cè)吻合。將標本移出腹腔，檢查有無活動性出血，徹底止血并反復沖洗，于脾窩、食管空腸吻合口附近放置腹腔引流管1根。

1.3 結(jié)果 手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時間平均(192.4±41.56)min，術(shù)后平均住院(8.3±4.23)d。術(shù)后均未出現(xiàn)吻合口狹窄、出血、漏及傾倒綜合征、腸梗阻等并發(fā)癥，圍手術(shù)期無死亡病例，患者均順利出院。

2 護 理

2.1 術(shù)前準備 (1)術(shù)前溝通：術(shù)前1 d下午訪視患者，查閱病歷，了解患者一般情況，并告知手術(shù)注意事項，緩解其緊張情緒，囑患者術(shù)前12 h禁飲食。(2)儀器設(shè)備的準備：腹腔鏡監(jiān)視器、冷光源、傳導系統(tǒng)、CO2氣腹裝置、高頻電刀、超聲刀。(3)專用器械的準備：10 mm Trocar 1枚，5 mm Trocar及12 mm Trocar各2枚，氣腹針，無損傷抓鉗2把，分離鉗2把，腸鉗2把，吸引器頭，鈦夾鉗，腹腔鏡連續(xù)血管夾，腹腔鏡5葉狀顯露器，腹腔鏡切割縫合器(60 mm)，一次性切口保護圈等。腔鏡器械、腔鏡吸引體系、腔鏡五件套、3D鏡頭、超刀線、沖洗管等。(4)器械滅菌情況：腔鏡器械、電凝線使用低溫等離子消毒滅菌。

2.2 術(shù)中護理

2.2.1 巡回護士配合 選擇明亮、寬敞的手術(shù)間，調(diào)節(jié)適宜溫度為24～26℃。腔鏡顯示屏置于床頭,左、右各一個，能量平臺置于床左側(cè)?；颊咂脚P于手術(shù)床中間，骶尾部位于手術(shù)床背板下緣凹槽面上約3 cm處。術(shù)前與麻醉醫(yī)生及外科醫(yī)師三方核對患者，建立靜脈通路并妥善固定(預防醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷)，協(xié)助麻醉醫(yī)生麻醉，留置導尿。全身麻醉后患者取頭高足低仰臥分腿體位，患者平臥至合適位置即臀部恰好位于分腿板上方邊緣，以免麻醉后再次調(diào)整體位。用準備好的包布/大開刀巾將患者一側(cè)腿部包裹好，松緊適宜，長度以能遮蓋患者腳趾為宜；腿下墊硅凝膠長方墊；分別于膝關(guān)節(jié)以上、小腿中部肌肉豐滿處用粘性繃帶固定，松緊適宜。同法將另一側(cè)腿部包裹固定。松開固定手術(shù)床腿板的螺絲，根據(jù)手術(shù)需要調(diào)整兩腿板之間的角度(不超過60°，以能站下一人為宜)，擰緊螺絲固定腿板。將電極板貼于患者肌肉血管豐富、皮膚清潔干燥處。將患者雙上肢合理放置于身體兩側(cè)，以大開刀巾妥善包裹固定，松緊適宜。粘貼眼貼，保護患者雙眼。取包布/大開刀巾一塊覆蓋患者乳頭平面以上皮膚，一塊遮蓋患者頭部，做好保暖及預防頭面部醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷的預防并固定頭架。連接能量平臺與腔鏡系統(tǒng)，術(shù)中根據(jù)手術(shù)位置及時調(diào)整腔鏡顯示屏等位置，注意術(shù)中線路扭曲、打折等現(xiàn)象，保證各系統(tǒng)工作正常。術(shù)中協(xié)助麻醉醫(yī)生、外科醫(yī)生及時調(diào)整胃管、空腸營養(yǎng)管位置，如入室時患者即插有胃管、營養(yǎng)管，可通過胃管吸除空氣進行減壓，待醫(yī)生探查決定可手術(shù)后，將胃管、營養(yǎng)管退至刻度的30 cm處。及時調(diào)整術(shù)中患者體位，清點縫針、紗布，確認標本，寫好護理記錄。術(shù)中嚴密關(guān)注手術(shù)進展，做好術(shù)中管理工作，及時提供手術(shù)所需物品，保證手術(shù)順利進行。

2.2.2 器械護士的配合 器械護士提前15 min洗手上臺，準備器械。配合醫(yī)師常規(guī)皮膚消毒、鋪巾。配合巡回護士連接好能量平臺及吸引器套件。檢查電凝吸引器完整性，如有破損，可裁剪16號T管制作保護套，保護套應完全包裹住電凝吸引器前端破損的部位，術(shù)后注意清點;防止術(shù)中使用電凝吸引器時漏電，損傷正常組織?；颊唠p側(cè)制作保護兜，左側(cè)放置吸引器，右側(cè)放置助手所用腔鏡器械，避免術(shù)中器械滑落無菌區(qū)。術(shù)中行血管離斷及淋巴結(jié)清掃時，需根據(jù)清掃位置及時提醒巡回護士改變腳踏位置。清掃No.4d、No.6組淋巴結(jié)時，將腳踏由左側(cè)床尾移至左側(cè)床頭；清掃No.4sb、No.10、No.11組淋巴結(jié)時，將腳踏由左側(cè)床頭移至左側(cè)床尾。離斷十二指腸后遞3-0可吸收縫線(長度約18 cm)行十二指腸殘端縫合。離斷胃左動脈時，保留端上兩個鎖扣夾，其余血管均為一個鎖扣夾。不保留端均用鈦夾封閉。行側(cè)側(cè)吻合時在直線切割閉合器上用無菌油潤滑。器械護士密切關(guān)注手術(shù)進展，及時傳遞器械與紗布，術(shù)中及時通過吸煙裝置放出煙霧，保持術(shù)野清晰。取出切除胃標本時，劍突下切口與臍連線切開4～5 cm作輔助切口，傳遞一次性切口保護套，胃標本由中間提出切除，以保護切口不被污染。術(shù)后常規(guī)留置病理標本送檢。術(shù)中需即時與外科醫(yī)生確認標本名稱，濕生理鹽水小紗布包裹，組織鉗夾持。臺上有多個標本時，為避免混淆，及時與巡回護士核對后裝標本袋并標記。術(shù)中取出不知名組織時，需與外科醫(yī)生確認是否留送病理，避免隨意丟棄。重建完成后，沖洗腹腔，放置引流管時根據(jù)要求準備引流管，置于食管-空腸附近由右上腹穿刺孔引出，遞角針四號線固定引流管，清點物品無誤后逐層縫合切口。術(shù)中嚴格遵守手術(shù)隔離原則，術(shù)中淋巴結(jié)等小標本可使用一次性指套等通過Trocar孔取出，術(shù)中大標本需置入保護套或一次性標本袋中取出，同時解除氣腹時先排盡氣體，再拔除套管，避免“煙囪”效應。術(shù)中鏡頭模糊時可用無菌溫生理鹽水浸泡或碘伏消毒墊擦拭。

2.3 術(shù)后護理 巡回護士與器械護士清點用物，確認標本送檢合格，外科醫(yī)生與麻醉醫(yī)生將患者送入麻醉恢復室，將患者物品及手術(shù)情況進行交接；恢復室按全麻常規(guī)護理，注意觀察患者生命體征及腹部情況。

3 討 論

腹腔鏡全胃切除聯(lián)合食管空腸π吻合術(shù)是安全、可行的，優(yōu)質(zhì)的護理配合是手術(shù)成功的關(guān)鍵因素之一，可提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，具有較好的近期療效[4]。本組11例手術(shù)無一例中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)后均未出現(xiàn)吻合口狹窄、出血、漏及傾倒綜合征、腸梗阻等并發(fā)癥，圍手術(shù)期無死亡病例，患者均順利出院。食管空腸π吻合不但安全、可行，同時巧妙避免了其他全腹腔鏡食管空腸吻合中共同開口關(guān)閉這一技術(shù)難點，有效簡化了手術(shù)過程。此外，腫瘤切除范圍等各項指標均能達到根治要求，具有康復快、出血少、對機體功能影響小等微創(chuàng)優(yōu)勢[5]。但π形吻合也存在一定問題，即無法在吻合結(jié)束前判斷腫瘤切緣，并不能適于所有食管胃結(jié)合部腫瘤[6]；其次，π吻合強調(diào)檢查腸系膜張力，若腸系膜張力過大，可能增加吻合口漏的發(fā)生率[7]。

腹腔鏡全胃切除聯(lián)合食管空腸π吻合術(shù)是較新的術(shù)式，手術(shù)難度、技術(shù)要求較高，術(shù)前應充分做好患者的心理護理，消除其疑慮與擔心，并重點作好胃腸道準備。此外，術(shù)前巡回護士、器械護士需充分熟悉術(shù)中操作，并提前與外科醫(yī)生溝通，做好充分的硬件與心理準備，術(shù)中與外科醫(yī)師密切、協(xié)調(diào)配合，遵守腹腔鏡手術(shù)操作規(guī)程，嚴格執(zhí)行手術(shù)隔離技術(shù)，以保證手術(shù)的順利進行及患者的康復。