秦超，蔣毅，于泳浩

(天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科 天津市麻醉學(xué)研究所，天津 300052)

世界范圍內(nèi)，每年有超過20%的老年人(≥65歲)經(jīng)歷外科治療，隨著老年人的增加，該人群圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡風(fēng)險也增加[1-2]。衰弱是一種涉及多領(lǐng)域、多學(xué)科的臨床綜合癥狀，這一概念在1978年美國老年聯(lián)邦會議上被正式提出，主要針對長期需要支持以應(yīng)對日常生活且存在積累性多種健康問題的老年人。衰弱綜合征是一種由于老年人多個系統(tǒng)生理功能和儲備能力下降而引起失能和患病風(fēng)險增高的綜合征。衰弱的概念涉及力量、功能和認知，可預(yù)測許多手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥[3-6]。圍手術(shù)期麻醉管理包括術(shù)前評估、術(shù)中管理及術(shù)后管理三個方面，而適合老年患者的圍手術(shù)期工作模式是多學(xué)科整合團隊共同管理的工作模式?，F(xiàn)就目前國際上主流的幾種衰弱評估方法進行討論，結(jié)合衰弱患者的病理生理改變及現(xiàn)有的干預(yù)措施，為衰弱綜合征患者的圍手術(shù)期麻醉管理提供參考。

1 圍手術(shù)期衰弱評估的意義

老年患者的術(shù)前風(fēng)險評估在手術(shù)評估中尤為重要，目前麻醉醫(yī)師常用的術(shù)前評估方法是美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級，但其標(biāo)準(zhǔn)籠統(tǒng)，觀察者運用ASA健康狀況分級上存在主觀差異和含糊性。衰弱評估反映的是機體生理儲備和承受能力，是對ASA分級的一種有效補充。研究顯示，衰弱評估在預(yù)測患者發(fā)病率、死亡率及再入院率等方面具有重要意義[5]。采用改良衰弱指數(shù)(modified frailty index，mFI)評估脊柱手術(shù)患者的研究發(fā)現(xiàn)，mFI評分越高，術(shù)后30 d感染及切口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率也越高[7]；通過對35 334例急診普外科患者和1 940例肺葉切除患者進行分析發(fā)現(xiàn)，mFI評分與術(shù)后感染、并發(fā)癥、死亡率等呈正相關(guān)，且總發(fā)生率隨mFI評分的增高而升高[8-9]。故將衰弱評估加入術(shù)前評估可更全面地評估患者的生理狀況，提高術(shù)前風(fēng)險評估的準(zhǔn)確性，便于及時為衰弱老人提供圍手術(shù)期干預(yù)指導(dǎo)，防止術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者預(yù)后。

2 衰弱綜合征的評估方法

目前國際上尚無衰弱評估的“金標(biāo)準(zhǔn)”，兩種傳統(tǒng)的衰弱評估方法分別是由Fried等[10]提出的衰弱表型(frailty phenotype，F(xiàn)P)和Mitnitski等[11]提出的衰弱指數(shù)(frailty index，F(xiàn)I)。近年來，mFI[12]、臨床衰弱分級(clinical frailty scale，CFS)[13]、衰弱篩查量表和愛特蒙特衰弱量表等評估方法也得到了各國學(xué)者的認同和使用。

2.1FP FP的評估標(biāo)準(zhǔn)主要分為5個方面，見表1。在以下評估項目中，滿足兩項者為衰弱前期，滿足三項及以上者為衰弱。

2.2FI及mFI FI量表主要包括4個方面：心理方面、生活方面、生理功能方面及既往史，總分70分。衰弱指數(shù)的計算公式為：衰弱指數(shù)=健康缺陷項目分值/總分，通常認為，F(xiàn)I<0.08無衰弱，0.08～0.25為衰弱前期，>0.25提示衰弱[11]。mFI則是由Velanovich等[12]將FI的條目歸納簡化后而得到的評估方法。

2.3CFS CFS多用于評估老年住院患者衰弱狀況，主要從移動能力、精力、體力活動和功能4個方面將衰弱程度分為9個等級：非常健康、健康、維持健康、脆弱易損傷、輕度衰弱、中度衰弱、嚴重衰弱、非常嚴重衰弱、終末期[13]。與其他衰弱評估量表相比，CFS簡單有效，在評估急癥老年患者上優(yōu)于其他評估工具[14]。

2.4衰弱的其他評估手段及局限性 在FP和FI的基礎(chǔ)上，陸續(xù)出現(xiàn)了很多衰弱評估方法。Kaplan等[15]通過CT檢測L3椎體平面的肌肉面積和骨密度對肌肉減少和骨量減少進行評估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，L3椎體平面肌肉減少和(或)骨量減少的患者1年內(nèi)死亡率較高。此外，也有學(xué)者利用麻醉醫(yī)師所熟悉的超聲技術(shù)對特定肌肉(股直肌、股中間肌等)的回聲強度和功能相關(guān)性進行評估[16]。以上影像學(xué)方法為衰弱的早期評估提供了新工具。Liu等[17]提出，氧化應(yīng)激可能是導(dǎo)致衰弱的機制之一，通過檢測衰弱、衰弱前期及非衰弱患者的C反應(yīng)蛋白、白細胞介素-6和腫瘤壞死因子受體2等生物標(biāo)志物的水平發(fā)現(xiàn)，氧化應(yīng)激標(biāo)志物的水平與衰弱相關(guān)。FP和FI兩種評估方法各有特點，目前認為FP和FI可以互補使用[18]。

3 衰弱評估與圍手術(shù)期麻醉管理

3.1衰弱患者的病理生理改變及干預(yù)措施 衰弱與免疫系統(tǒng)變化有關(guān)，其特征包括T細胞分布改變和脂肪細胞分泌的細胞因子水平變化。在衰弱患者中發(fā)現(xiàn)，腫瘤標(biāo)志物白細胞介素-6、腫瘤壞死因子-α和C反應(yīng)蛋白的水平與衰弱的發(fā)生具有相關(guān)性，如腫瘤壞死因子-α水平升高與70歲以上人群5年內(nèi)肌肉質(zhì)量下降有關(guān)，并易導(dǎo)致衰弱[19]。促炎狀態(tài)和免疫改變是衰弱患者病理生理改變的一部分，而核因子κB介導(dǎo)的生物因子轉(zhuǎn)錄和免疫調(diào)節(jié)途徑是觸發(fā)機制之一[20]；此外，氧化應(yīng)激可能與圍手術(shù)期患者暴露于高水平的活性氧類有關(guān)，活性氧類可改變蛋白質(zhì)表達，引起DNA損傷，且這種機制與阿爾茨海默病和癌癥等多種疾病相關(guān)[21]。

近年來，低水平維生素D與衰弱的關(guān)系被廣泛關(guān)注。老年人戶外活動量有限(陽光照射不足)，維生素D的合成和代謝效率相對較低，因而易患維生素D缺乏癥。維生素D水平可獨立預(yù)測老年人的死亡率[22]。有學(xué)者推測，低維生素D水平與高甲狀旁腺激素水平相關(guān)，可導(dǎo)致高水平的1，25-二羥維生素D，而1,25-二羥維生素D能提高肌肉的代謝活性，影響肌肉的力量和收縮，調(diào)節(jié)肌肉蛋白質(zhì)合成[23]，故可利用這一機制改善老年人群的肌少癥及衰弱。

在無干預(yù)情況下，衰弱綜合征不會好轉(zhuǎn)[24]。目前尚無針對衰弱綜合征的干預(yù)措施和治療指南。衰弱的術(shù)前干預(yù)措施包括體育鍛煉、藥物治療和多學(xué)科干預(yù)[25]。每周3次，每次30～45 min的體育鍛煉能夠改善和延緩老年衰弱，降低衰弱的發(fā)生率[26-27]。每日能量攝入能量≤21 kcal/kg(1 kcal=4.184 kJ)更易發(fā)生衰弱，而低蛋白、低維生素C、D、E及低葉酸攝入亦與衰弱獨立相關(guān)[28]。因此，通過干預(yù)擇期手術(shù)患者的日常生活及運動飲食可改善和延緩衰弱。同時，減少炎癥和氧化應(yīng)激的發(fā)生也可有效預(yù)防和治療衰弱[17]。能夠直接改善衰弱狀態(tài)的有效藥物較少，現(xiàn)階段的藥物治療一般針對合并癥。

3.2圍手術(shù)期麻醉管理

3.2.1衰弱與神經(jīng)系統(tǒng) 臨床研究顯示，老年衰弱患者術(shù)后極易發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，因此在麻醉方式上，應(yīng)盡量選擇局部麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉，以減輕全身麻醉對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響，此外局部麻醉也可降低患者術(shù)后病死率和早期術(shù)后認知障礙的發(fā)生率[29]。當(dāng)局部麻醉與腰硬聯(lián)合麻醉不能滿足手術(shù)要求，需采用全身麻醉時，應(yīng)根據(jù)患者具體情況采用個體化麻醉方案，在藥物選擇上，應(yīng)盡量減少患者術(shù)中應(yīng)激，保持循環(huán)穩(wěn)定[30]，減少藥物用量，規(guī)避藥物副作用所帶來的風(fēng)險。此外，在手術(shù)方式上，應(yīng)盡量實施微創(chuàng)手術(shù)，減少創(chuàng)傷和術(shù)中出血。大手術(shù)應(yīng)常規(guī)使用自體血回收，減少庫存血的輸注，如若發(fā)生出血應(yīng)緊急應(yīng)對，減少出血時間和低循環(huán)狀態(tài)。

3.2.2衰弱與心血管系統(tǒng) 心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)與衰弱相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，CVD是衰弱的重要危險因素，亞臨床CVD不僅能預(yù)估衰弱導(dǎo)致的軀體功能和認知功能下降，可能還是機體認知衰退的危險因素[31]。關(guān)于衰弱與CVD的Meta分析發(fā)現(xiàn)，社區(qū)及老年住院患者CVD與衰弱的發(fā)生呈正相關(guān)，而步態(tài)速度與CVD的發(fā)生呈負相關(guān)，CVD與衰弱的發(fā)生可能互為誘因[32]。Ekerstad等[33]研究發(fā)現(xiàn)，患者合并衰弱綜合征與院內(nèi)病死率及長期住院率密切相關(guān)，且合并共存疾病時更易導(dǎo)致復(fù)發(fā)性心肌梗死、血運重建、出血、卒中，甚至死亡。Lee等[34]對預(yù)行心臟手術(shù)麻醉的患者進行衰弱評估發(fā)現(xiàn)，衰弱可作為非年齡相關(guān)院內(nèi)死亡率的預(yù)測因子，包括縮短中期生存率及需要長期術(shù)后護理。衰弱綜合征與心力衰竭共存的病理機制可能涉及炎癥反應(yīng)及自主神經(jīng)紊亂[35]。衰弱綜合征不僅增加了心力衰竭患者的1年病死率，可能還影響了心力衰竭的診斷[36]。炎癥反應(yīng)在CVD的發(fā)展中起重要作用，其可能也參與了衰弱的發(fā)生機制。衰弱患者炎癥反應(yīng)標(biāo)志物如白細胞介素-6、C反應(yīng)蛋白、凝血因子Ⅷ和纖維蛋白原等的水平升高，高水平的炎癥反應(yīng)標(biāo)志物——腫瘤壞死因子-α可導(dǎo)致肌肉質(zhì)量及強度降低，其機制可能與促進肌肉細胞中的分解代謝有關(guān)[36]。

有證據(jù)表明衰弱與高血壓密切相關(guān)，老年人中衰弱與高血壓共病率達到63.9%，這可能與藥物依從性低有關(guān)[37]。此外，衰弱也與外周血管疾病密切相關(guān)，包括由動脈斑塊、血栓、動脈炎等導(dǎo)致的主動脈及其外周分支動脈血管狹窄或閉塞性疾病，已證實衰弱是心腦血管疾病的獨立危險因素[35]。

3.2.3衰弱與術(shù)后鎮(zhèn)痛 在術(shù)后管理方面，衰弱患者生理儲備差，且多合并有其他系統(tǒng)疾病，包括各臟器原有病理生理改變以及新發(fā)的疾病狀態(tài)。圍手術(shù)期過度應(yīng)激及炎癥反應(yīng)不僅會延遲術(shù)后恢復(fù)，亦增加了呼吸系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，甚至導(dǎo)致各臟器轉(zhuǎn)變?yōu)槭Т鷥敔顟B(tài)。因此，制訂合理有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案(如超前鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛)有利于減輕應(yīng)激、避免并發(fā)癥發(fā)生及改善預(yù)后。

3.2.4衰弱與術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測 早期衰弱篩查可為不同患者制訂有針對性的干預(yù)措施，為更好地全面管理和個體化治療提供依據(jù)。研究證實，衰弱評估可提高已廣泛使用的風(fēng)險評估工具預(yù)測的準(zhǔn)確度，聯(lián)合應(yīng)用的靈敏度、特異度分別為90.48%和63.74%，高于單獨應(yīng)用ASA分級[38]。這意味著衰弱評估結(jié)果可以為臨床醫(yī)師提供額外且有價值的風(fēng)險信息，修正ASA分級的主觀偏差，使患者術(shù)中風(fēng)險評估和術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測更加切實和精確。衰弱評估結(jié)果對術(shù)后并發(fā)癥預(yù)測的影響將為外科手術(shù)方案和麻醉管理提供數(shù)據(jù)參考。

4 展 望

目前，國內(nèi)有關(guān)衰弱的研究還處于起步階段，臨床上并未廣泛使用，衰弱評估的應(yīng)用較為局限。術(shù)前衰弱評估可能會影響患者的護理方式、臨床治療結(jié)果以及術(shù)后遠期轉(zhuǎn)歸。雖然目前已經(jīng)開發(fā)了多種評估工具和方法，但由于評估數(shù)據(jù)冗長且需要設(shè)備，目前尚未對外科患者進行廣泛評估。老年衰弱評分量表主要依據(jù)對國外研究成果總結(jié)歸納，但由于種族、地域以及生活習(xí)慣的差異，適用于我國人群的體質(zhì)量表仍有待建立和完善，只有廣泛采集個體化信息，才能夠制訂出更準(zhǔn)確的衰弱評估量表。圍手術(shù)期的治療目標(biāo)不應(yīng)局限于某種疾病，而應(yīng)全面考慮患者的功能狀態(tài)、預(yù)期壽命，以使患者獲益最大。圍手術(shù)期麻醉術(shù)前評估不僅包括預(yù)測疾病本身的病理生理發(fā)展?fàn)顟B(tài)，還需對患者主觀陳述以及精神狀態(tài)等體征進行綜合評估，這些均體現(xiàn)了衰弱評估的必要性。預(yù)防衰弱發(fā)生、改善衰弱狀態(tài)、提高衰弱患者的術(shù)后生存率并降低并發(fā)癥的發(fā)生率是未來研究的重點，這對于改善患者預(yù)后、提高患者生活質(zhì)量有重要意義。