劉天嬌，李英花

(哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血液內(nèi)科，哈爾濱 150001)

急性髓系白血病(acute myeloid leukemia，AML)是成人最常見的急性白血病，是由骨髓造血前體細胞的分化受阻和惡性克隆引起的過度增殖導致的骨髓衰竭，其分子和細胞遺傳學結構的復雜性，致使臨床結果不均一[1]。盡管化學療法(化療)和造血干細胞移植在多年的臨床實踐中療效顯著，但仍然存在很多問題需要解決，例如，對化療的耐藥、移植后的復發(fā)以及老年患者對高強度化療不耐受等[2]。因此，迫切需要創(chuàng)新的治療手段。雖然對AML免疫生物學的研究在某種程度上落后于實體瘤，但隨著技術的發(fā)展和對AML免疫生物學的深入了解，為一系列強大的新型免疫療法打開了大門。已有研究證實，AML中有許多適用于基于抗體治療的表面抗原(如CD33、CD123)以及由于AML腫瘤基因突變產(chǎn)生的新生腫瘤抗原(如CD279、CD152)[3]。這為AML基于抗體免疫療法提供了有效靶標，抗體可以直接通過補體固定和裂解靶向并殺死AML細胞，也可以通過結合于細胞表面的自然殺傷(natural killer，NK)細胞間接靶向和殺死AML細胞。同時，避免了化學療法和同種異體干細胞移植的嚴重不良反應，為AML提供了新的治療策略?，F(xiàn)就AML基于抗體免疫治療的研究進展予以綜述。

1 抗體藥物偶聯(lián)物

從結構上講，在抗體藥物偶聯(lián)物的設計中存在3個組件，即單克隆抗體本身、細胞毒性劑和偶聯(lián)連接子[4]?？贵w藥物偶聯(lián)物可以通過共價鍵將靶標抗體與細胞毒性藥物或放射性同位素連接，因此可用于血液系統(tǒng)惡性腫瘤的治療管理?？贵w藥物偶聯(lián)物發(fā)揮的先決條件是存在高度特異性的腫瘤抗原。

1.1抗CD33抗體藥物偶聯(lián)物 CD33是一種免疫球蛋白超家族糖蛋白，屬于唾液酸結合免疫球蛋白樣凝集素家族。CD33出現(xiàn)在正常造血過程中早期的單核細胞系中，在99%的AML原始細胞中表達[5]。針對CD33抗原開發(fā)的抗體藥物偶聯(lián)物有多種形式，其中最具代表性的是吉妥單抗(gemtuzumab ozogamicin，GO)。美國食品藥品管理局(Food and Drug Administration，F(xiàn)DA)于2000年5月正式批準GO用于CD33陽性的、不易接受化療的、60歲以上首次復發(fā)的AML患者[6]。在上市后的研究中，GO在復發(fā)性AML中的臨床獲益仍不能被證實，且會導致嚴重的靜脈阻塞性疾病，因此GO于2010年退出市場[7]。隨后的隨機試驗評估了較低劑量GO聯(lián)合傳統(tǒng)化學療法的療效，證明整體生存率有所提高，而未增加靜脈阻塞性疾病等毒性，因此美國FDA于2017年9月重新批準GO用于初診及復發(fā)難治性CD33陽性的AML患者[8]。除靜脈阻塞性疾病外，GO的主要毒性還包括骨髓抑制，因此需要頻繁監(jiān)測血常規(guī)、凝血象等，當發(fā)生嚴重的血液學事件時可以中斷治療[9]。需要注意的是，在標準誘導方案中加入GO的臨床獲益僅限于具有良好或中度風險的細胞遺傳學患者[10]。除細胞遺傳學外，CD33還是另一個獨立的生物標志物，可預測GO治療成人AML患者的臨床結局[11]。目前尚無隨機數(shù)據(jù)支持在鞏固或維持治療中添加GO的臨床療效，GO在聯(lián)合用藥方案中的最佳劑量和時間也仍在確定中。

1.2抗CD123抗體藥物偶聯(lián)物 CD123是白細胞介素-3受體α鏈，CD123在白血病干細胞以及分化程度更高的白血病母細胞水平上均有表達，這使得CD123成為有吸引力的治療靶標[12]。CD123過度表達是AML增殖的驅動力，并與完全緩解和生存率較低相關[13]。針對CD123靶標的初步研究是基于與細胞毒性藥物融合的天然配體白細胞介素的改造，為此，產(chǎn)生了一種基因工程融合毒素，這種名為SL-401(tagraxofusp)的融合蛋白已在Ⅰ/Ⅱ期臨床研究中引入，用于治療母細胞性漿細胞樣樹突狀細胞腫瘤、AML和其他血液系統(tǒng)惡性腫瘤[14]。2018年12月，F(xiàn)DA批準了SL-401用于成人和兒童母細胞性漿細胞樣樹突狀細胞腫瘤的Ⅲ期研究[15]。在單獨使用SL-401治療的研究中發(fā)現(xiàn)，SL-401可導致持久的完全緩解，患者的白血病母細胞數(shù)量顯著降低，總生存期延長，但有患者死于嚴重的不良反應[16]。嚴重的不良事件包括毛細血管滲漏綜合征、肝功能障礙以及血小板減少癥等。雖然單純的SL-401用藥不甚理想，但有研究指出，SL-401可以靶向AML的微小殘留病灶，有潛力減少這種化學耐藥性細胞的數(shù)量，并為處于緩解期且復發(fā)風險高的AML患者提供長期的改善[17]。然而，目前尚未獲得有關可能療效的結果，因此需要更長的評估時間。

2 抗體依賴性細胞毒性療法

單獨單克隆抗體和抗體藥物偶聯(lián)物可以靶向AML特異性抗原以破壞關鍵的增殖途徑或傳遞細胞毒性藥物，但不能激活或增強宿主的免疫功能?？贵w依賴性細胞介導的細胞毒性療法的主要作用機制是：可結晶片段(Fc)優(yōu)化的抗體通過與NK細胞結合，將含有穿孔素和顆粒酶的顆粒胞吐到靶細胞上[18]。與單獨單克隆抗體和抗體藥物偶聯(lián)物相比，抗體依賴性細胞介導的細胞毒性具有增強宿主免疫功能的優(yōu)勢。

CSL362是Fc優(yōu)化的CD123抗體，可以通過提高NK細胞的殺傷力，延長AML患者的緩解期，甚至防止疾病復發(fā)[19]。CSL362在已經(jīng)完全緩解的AML患者中作為鞏固治療手段，所有患者均耐受良好，雖存在嚴重不良事件，但無不良反應死亡病例[20]。針對高危AML或骨髓增生異常綜合征患者，在甲基化制劑治療失敗后應用CSL362，少部分患者獲得血液學緩解，這種現(xiàn)象與患者存在的嚴重免疫系統(tǒng)受損有關[21]。雖然CSL362在以上臨床試驗中效果并不理想，但這些臨床結果表明，將單克隆抗體設計為可以提供更有效的細胞毒性的形式時，靶向CD123具有一定的抗白血病作用。通過延長CSL362的使用時間大多數(shù)AML患者可能會獲得更長時間的緩解期，甚至阻止復發(fā)。

3 雙特異性抗體和雙親和力重定位抗體

雙特異性抗體包括雙特異性T細胞銜接子和雙親和力重定位抗體(dual-afnity retargeting，DART)，這是另一類有前途的、基于抗體的免疫療法，能夠將抗體靶向療法與細胞介導的免疫療法相結合。雙特異性抗體由兩個不同的可變區(qū)(Fv)組成，其中一個與T細胞受體的CD3ε亞基結合，另一個與腫瘤相關的表面抗原結合，導致T細胞與腫瘤細胞之間形成溶細胞突觸，最終介導腫瘤細胞溶解[22-23]。

3.1抗CD33/CD3雙特異性抗體 根據(jù)抗CD33單克隆抗體的經(jīng)驗，雙特異性抗體具有雙重特異性。CD33×CD3雙特異性T細胞單鏈抗體可以幫助患者T細胞活化、擴增和體外裂解，增強T細胞對白血病的細胞毒性。2018年，美國血液學會年會上報道了AMG330用于治療復發(fā)性和難治性AML的初步結論，即雖有患者獲得完全緩解，但不能持續(xù)治療1個周期以上，并且大多數(shù)患者由于疾病進展而停止治療，盡管這項研究確定了可耐受的劑量，但緩解者的緩解誘導頻率較低、緩解時間較短均客觀存在[24]。與復發(fā)/難治性樣本相比，AMG330在原發(fā)性AML樣本中顯示出更高的細胞毒性，這可能與復發(fā)性/難治性樣本中存在不依賴CD33的相對耐藥機制有關[25]。目前多種抗CD3/CD33雙特異性抗體正在進行Ⅰ期臨床試驗。

3.2抗CD123/CD3雙特異性抗體 CD3×CD123 DART由兩個獨立的多肽組成，每個多肽由一種抗體的重鏈可變區(qū)(V H)與另一種抗體的輕鏈可變區(qū)(VL)串聯(lián)組成[22]。CD123×CD3(DART)可誘導患者免疫系統(tǒng)T淋巴細胞活化，并促進其靶向殺死白血病母細胞[26]。2015年，MacroGenics公司報道了MGD006的開發(fā)，MGD006是一種在中國倉鼠卵巢細胞中產(chǎn)生的新型CD3×CD123 DART蛋白，臨床前研究表明，抗CD3×CD123 DART可以介導T細胞特異性殺傷CD123+AML母細胞，但對正常造血干祖細胞幾乎無影響[27]。在CD3×CD123 DART治療難治性/復發(fā)性AML患者的Ⅱ期臨床試驗中，共納入30例AML患者，在67%的可評估患者中檢測到抗白血病活性，完全緩解率為19%，在難治性AML患者中完全緩解率為31%[28]。因此，可根據(jù)AML患者的抗原表達，選擇合適的抗體，修飾脂質體以獲得更好的結果。

4 免疫檢查點抑制劑

免疫檢測點抗原分子表達在初診及復發(fā)AML患者中上調(diào)，抑制檢查點可激活T細胞，識別與腫瘤相關的抗原，導致腫瘤溶解。臨床研究中主要有兩種免疫檢查點阻斷途徑，即細胞毒性T淋巴細胞相關蛋白4(cytotoxic T-lymphocyte-associated protein 4，CTLA-4)和程序性細胞死亡受體1(programmed cell death-1，PD-1)[29]。盡管大多數(shù)使用人源化單克隆抗體阻斷PD-1和CTLA-4的臨床研究針對實體瘤和淋巴瘤，但抗PD-1抗體和抗CTLA-4抗體在AML治療中也發(fā)揮著作用[30]。

4.1抗PD-1/程序性細胞死亡配體1(programmed cell death-ligand 1，PD-L1)抗體 PD-1作為抑制性檢查點受體在活化的T細胞、B細胞和骨髓細胞上表達。作為一種共抑制分子，PD-1與腫瘤微環(huán)境中腫瘤細胞或抗原呈遞細胞表面表達的PD-L1結合后，可能導致T細胞受體介導的信號減弱[31-32]。越來越多的數(shù)據(jù)表明，某些AML患者白血病母細胞中PD-L1的表達上調(diào)，且PD-L1的表達水平與疾病的復發(fā)密切相關，是獨立的不良預后因素[33]。而且，在干細胞移植后的復發(fā)階段，CD8+T和CD4+T細胞上PD-1的表達水平顯著增加[34]。抑制PD-1/PD-L1的相互作用旨在恢復T細胞介導的抗腫瘤免疫力?？筆D-1/PD-L1抗體與內(nèi)源性免疫球蛋白G相似，單一療法的研究表明，抗PD-1/PD-L1抗體作用具有中等的抗白血病作用，完全血液學緩解并不常見，而常規(guī)化療的聯(lián)合應用可以提高抗白血病作用并具有可接受的毒性[35]。一項多中心Ⅱ期研究以評估大劑量阿糖胞苷化療后給予派姆單抗的臨床結局，結果顯示，對于難治性/復發(fā)性AML患者，這種聯(lián)合應用是安全的且耐受良好[36]。PD-1/PD-L1抗體與去甲基化藥物聯(lián)合應用也取得了令人鼓舞的效果。一項Ⅱ期研究評估了納武單抗與氮雜胞苷聯(lián)合治療難治性/復發(fā)性AML患者的療效，結果顯示，與單純接受去甲基化藥物化療的患者相比，聯(lián)合組有較高的客觀反應率，中位總生存期和無事件生存期更長[37]。這可能與甲基化藥物可以促進PD-1在白血病母細胞的表達上調(diào)有關，具體機制尚在研究中。在異基因移植和標準治療失敗后復發(fā)的AML患者中應用納武單抗，結果顯示，納武單抗在維持長時間完全緩解狀態(tài)中表現(xiàn)突出[38]。

4.2抗CTLA-4抗體 CTLA-4是在活化T細胞上表達的表面分子抗原，可調(diào)節(jié)并介導對T細胞的抑制信號。通過分析AML患者樣本發(fā)現(xiàn)，在診斷時測試的AML樣本中有80%表達CTLA-4，而CTLA-4阻斷可增加AML特異性T細胞的頻率、數(shù)量、細胞毒性活性和γ干擾素的產(chǎn)生，進而誘導白血病細胞凋亡[39]。伊匹木單抗是與CTLA-4拮抗的人免疫球蛋白G1單克隆抗體。在一項Ⅰ/Ⅰb期多中心研究中，招募了28例同種異基因干細胞移植術后復發(fā)的血液惡性腫瘤患者，這28例復發(fā)性AML患者分別接受了兩種不同劑量的伊匹木單抗(3 mg和10 mg)的治療，其中接受10 mg的22例患者中7例(32%)有反應，5例患者完全緩解，4例有反應的患者持續(xù)緩解超過1年[40]。這些觀察結果表明，CTLA-4阻斷可能在同種異體HSCT移植后通過誘導休眠的移植物抗腫瘤反應而有效。與納武單抗相似，伊匹木單抗同樣接受了具有微小殘留病灶的難治性/復發(fā)性AML高危骨髓增生異常綜合征和AML的臨床測試。

雖然免疫檢查點抑制劑在針對難治性/復發(fā)性AML及移植后復發(fā)患者的臨床試驗中效果喜人，但免疫檢查點封閉的時機對于血液系統(tǒng)惡性腫瘤(尤其是白血病)的發(fā)生更為重要，因為腫瘤本身通常會破壞宿主的免疫功能。因此，當殘留疾病最少且免疫系統(tǒng)完整時，免疫檢查點抑制劑的應用可能會取得最佳效果。但同時免疫檢查點抑制劑的臨床應用也受到相關毒性的困擾，主要的不良事件包括皮疹、白癜風、肝炎以及肺炎等。這些不良事件可以同時發(fā)生或以不同的間隔發(fā)生，即使在停藥后也可能發(fā)生。因此，對不良反應的控制以及謹慎選擇適應證對免疫檢查點抑制劑的臨床應用至關重要。如何最大程度地降低免疫相關毒性的風險仍需要大量深入的工作。免疫檢查點抑制劑與其他免疫療法的聯(lián)合應用或者更精準的適應證選擇有望解決目前所面臨的困擾?？傊?，免疫檢查點抑制劑在AML領域的應用剛剛起步，相關臨床研究效果值得期待。

5 小 結

基于抗體的免疫療法是針對多種實體瘤及血液系統(tǒng)惡性腫瘤有前途的治療選擇。但在AML的治療中，目前只有GO被批準用于臨床。多種形式的抗體免疫療法處于不同的發(fā)展階段，大多數(shù)臨床試驗仍處于早期階段，無論是抗體藥物偶聯(lián)還是雙特異性T細胞單鏈抗體等均在尋找解決限制性表達抗原的方法，因此鑒定白血病細胞特異性抗原就顯得尤為重要。同時，隨著技術的不斷改進，基于抗體免疫療法在提高免疫療效的同時也會減少不良反應發(fā)生。新型抗體形式與嵌合抗原受體T細胞免疫療法或NK細胞等過繼細胞治療方法相結合，聯(lián)合化療乃至造血干細胞移植將是未來AML基于抗體免疫治療的發(fā)展方向。