陶文娟，陳啟亮，靖媛，李燦東，3

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)證研究基地，福州 350122；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)福建省中醫(yī)健康狀態(tài)辨識(shí)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，福州 350122；3.福建中醫(yī)藥大學(xué)李燦東岐黃學(xué)者工作室，福州 350122）

辨證論治是中醫(yī)臨床診療的優(yōu)勢(shì)和特色，但是縱觀中醫(yī)的發(fā)展歷程，“辨病論治”早于“辨證論治”，在診療中的作用也是不容忽視的。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》和《傷寒雜病論》等醫(yī)籍中，早已形成了辨病基礎(chǔ)上結(jié)合辨證的診治原則，這種病證結(jié)合的診治原則極大影響了后世醫(yī)學(xué)的發(fā)展[1]。當(dāng)今的病證結(jié)合模式，因“病”的內(nèi)涵差異，有傳統(tǒng)病證結(jié)合與現(xiàn)代中西醫(yī)病證結(jié)合之分[2]；前者指中醫(yī)“病”和“證”的結(jié)合，后者則指西醫(yī)“病”和中醫(yī)“證”的結(jié)合?，F(xiàn)代版“病證結(jié)合”與傳統(tǒng)“病證結(jié)合”之間存在迥然差異，明晰兩者的“同”與“異”，對(duì)中醫(yī)的傳承和創(chuàng)新或有所啟示。

1 兩種病證結(jié)合的共性

“病證結(jié)合”模式自古有之，非現(xiàn)代之創(chuàng)舉；中西醫(yī)病證結(jié)合是在傳統(tǒng)病證結(jié)合基礎(chǔ)上演變而來(lái)的，兩者有一些相同之處，包括以下3點(diǎn)。

1.1 縱橫結(jié)合 中醫(yī)的“病”是指在內(nèi)外致病因素作用下機(jī)體出現(xiàn)正邪交爭(zhēng)、陰陽(yáng)失衡、功能失調(diào)的異常生命過(guò)程。西醫(yī)的“病”是指機(jī)體在一定病因下，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)紊亂而導(dǎo)致的異常生命活動(dòng)過(guò)程，體內(nèi)有一系列功能、代謝和形態(tài)的改變?！白C”是中醫(yī)學(xué)特有的概念，是疾病某一特定階段或類(lèi)型的病理狀態(tài)的概括。從宏觀上來(lái)說(shuō)，中醫(yī)的“病”和西醫(yī)的“病”都是縱向的，均是在各自理論指導(dǎo)下對(duì)疾病全過(guò)程的認(rèn)識(shí)和普遍規(guī)律的總結(jié)；而“證”是橫向的，是由一組有內(nèi)在聯(lián)系的、相對(duì)固定的癥狀和體征構(gòu)成的病理狀態(tài)[3]。中醫(yī)“辨病論治”和西醫(yī)“辨病論治”都體現(xiàn)了在縱向上對(duì)疾病診療的動(dòng)態(tài)性和整體性把握。辨證論治是中醫(yī)理論體系的主要特點(diǎn)，傳統(tǒng)病證結(jié)合觀和現(xiàn)代中西醫(yī)病證結(jié)合觀都運(yùn)用了辨病基礎(chǔ)上的中醫(yī)辨證論治思維，即在縱向把握疾病的基礎(chǔ)上再?gòu)臋M向上對(duì)疾病狀態(tài)進(jìn)行中醫(yī)辨識(shí)及具體施治，這是兩者最主要的共性和聯(lián)系紐帶[4]。

1.2 優(yōu)勢(shì)互補(bǔ) 中醫(yī)“辨證”及中西醫(yī)“辨病”各有優(yōu)勢(shì)，兩種病證結(jié)合均體現(xiàn)了“辨病”和“辨證”及相應(yīng)論治的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。中、西“辨病”可提綱挈領(lǐng)，側(cè)重于把握疾病的共性和全貌；“辨證”是具體問(wèn)題具體分析，側(cè)重于把握疾病的個(gè)性和患者當(dāng)前狀態(tài)。如果只辨病不辨證，則是“只看人的病而不看生病的人”；如果只辨證不辨病，則是“只見(jiàn)樹(shù)木不見(jiàn)森林”[5]。故將“辨病”與“辨證”相結(jié)合，可起到取長(zhǎng)補(bǔ)短、彌補(bǔ)相互不足的作用，這一優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)也是兩種病證結(jié)合模式的共性所在。

1.3 把握本質(zhì) 把握疾病本質(zhì)以提高療效，是兩種病證結(jié)合共有的臨床診療目的。早在東漢時(shí)期，張仲景就提出了“病下系證，證下列方，方隨證出，隨證治之”，確立了以病為綱、以證為目的病證結(jié)合診療原則，并將病證方藥融為一體；即辨病和辨證是論治的基礎(chǔ)和依據(jù)，通過(guò)辨病與辨證的結(jié)合以充分認(rèn)識(shí)疾病、把握病機(jī)和證機(jī)，才能確立治則治法、遣方用藥，從而確保有效的治療。中醫(yī)辨病是通過(guò)宏觀辨識(shí)來(lái)揭示疾病的基本病機(jī)，西醫(yī)辨病是通過(guò)微觀探究以認(rèn)識(shí)疾病的“本質(zhì)”[6]，而中醫(yī)辨證揭示的是個(gè)體的證候病機(jī)，故病證結(jié)合模式有助于對(duì)疾病病理的充分把握及臨床的個(gè)體化診療。

2 兩種病證結(jié)合的差異

傳統(tǒng)病證結(jié)合和現(xiàn)代中西醫(yī)病證結(jié)合有一定的共性，但是，由于“病”的根本性區(qū)別，兩者在“辨病論證”、臨床療效評(píng)價(jià)等多方面亦存在諸多差異，具體分析如下。

2.1 中西醫(yī)之“病”及“辨病”的差異 首先，中醫(yī)“病”名與西醫(yī)“病”名的形成過(guò)程和辨?。ㄔ\斷）依據(jù)不同。中醫(yī)病名是在長(zhǎng)期的生活、醫(yī)療實(shí)踐中形成的，是歷代眾多醫(yī)家對(duì)臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)和升華；其常以突出的主癥來(lái)命名，例如頭痛、眩暈、咳嗽等，主要在中醫(yī)理論指導(dǎo)下通過(guò)四診方法采集的宏觀信息作出診斷。西醫(yī)病名的形成則高度依賴(lài)在現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)和還原論思維的基礎(chǔ)上建立起來(lái)的解剖形態(tài)、理化檢查和微觀指標(biāo)。從診斷學(xué)的觀點(diǎn)看，西醫(yī)病名診斷多從病原學(xué)的角度出發(fā)，如病毒性肺炎；或從病理解剖學(xué)的角度出發(fā)，如間質(zhì)性肺炎。正如任應(yīng)秋先生所言：“西醫(yī)所稱(chēng)的病，大多數(shù)是取決于病原體，或者就某種特殊病變的病灶，或者就生理上的某種特殊變化而命名?？傊麽t(yī)的病名，必取決于物理診斷和實(shí)驗(yàn)診斷，是比較具體的?！彼€提到：“中醫(yī)的病，或與病因的性質(zhì)而命名，或與突出的癥狀而命名，或從病機(jī)的所在而命名?！盵7]

除了上述不同，中、西醫(yī)之“病”在內(nèi)涵上的差異更加明顯，具體表現(xiàn)在病因病機(jī)、治療方法、防護(hù)及預(yù)后等諸多方面。中醫(yī)對(duì)病因病機(jī)（病理）的認(rèn)識(shí)，是以整體觀為指導(dǎo)，以陰陽(yáng)、五行等學(xué)說(shuō)為哲學(xué)基礎(chǔ)，并與社會(huì)、自然、人文等多學(xué)科知識(shí)密切相關(guān)。具體病因（邪氣）包括六淫、癘氣、七情內(nèi)傷、飲食失宜、勞逸失度、病理產(chǎn)物（如痰飲、瘀血）等機(jī)體內(nèi)外多種致病因素；發(fā)病原理在于邪正相搏，邪氣是發(fā)病的重要條件，而正氣則起決定作用，同時(shí)與環(huán)境、體質(zhì)和精神狀態(tài)等因素密切相關(guān)；邪正盛衰、陰陽(yáng)失調(diào)、氣血失常等是疾病發(fā)生發(fā)展的基本病機(jī)。西醫(yī)認(rèn)識(shí)病因病理是以現(xiàn)代科學(xué)理論為依據(jù)，主要病因包括生物因素（病原微生物等）、理化因素、遺傳因素、營(yíng)養(yǎng)因素、心理和社會(huì)因素等；病理機(jī)制是機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)紊亂，其具體闡釋則往往深入到細(xì)胞、分子水平等微觀層面。不難看出，中、西醫(yī)對(duì)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)雖有相通之處，但兩者的差異更為突出，根本原因在于兩者是兩種不同的醫(yī)學(xué)體系。中醫(yī)是在整體觀思維模式上建立起來(lái)的醫(yī)學(xué)體系，注重機(jī)體功能狀態(tài)和宏觀聯(lián)系，而西醫(yī)則是在注重結(jié)構(gòu)形態(tài)和微觀分割的還原論思維模式上建立起來(lái)的醫(yī)學(xué)體系[8]。

2.2 中西醫(yī)“辨病論治”的差異 兩種病證結(jié)合在“辨病論治”方面亦存在明顯的不同。傳統(tǒng)病證結(jié)合模式是中醫(yī)辨病論治+辨證論治，現(xiàn)代中西醫(yī)病證結(jié)合模式是西醫(yī)辨病論治+中醫(yī)辨證論治[9]。兩者“辨病論治”存在的差異與中西醫(yī)之“病”的概念內(nèi)涵不同不無(wú)聯(lián)系，原因在于兩者病因病機(jī)的截然不同造成了后續(xù)相應(yīng)的治則治法、防護(hù)及預(yù)后等多方面的巨大差異?，F(xiàn)代中西醫(yī)病證結(jié)合替代傳統(tǒng)病證結(jié)合，其實(shí)質(zhì)就是以西醫(yī)辨病論治替代中醫(yī)辨病論治。病證結(jié)合中“病”的不同決定了臨床思維方式的差異，中醫(yī)“病”決定中醫(yī)診療思維的選擇，西醫(yī)“病”決定西醫(yī)診療思維的選擇[10]?，F(xiàn)代中西醫(yī)病證結(jié)合拋開(kāi)中醫(yī)辨病，直接采取西醫(yī)辨病，那么首先確立的是西醫(yī)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，包括病因病理、治療方案等，這也意味著，中醫(yī)對(duì)疾病過(guò)程的宏觀認(rèn)識(shí)和本質(zhì)的把握處于次要地位而易被忽視。

例如，水腫是中醫(yī)的一個(gè)病名，指因體內(nèi)水液潴留而泛濫肌膚導(dǎo)致頭面、四肢甚至周身浮腫為主要臨床表現(xiàn)的一類(lèi)病證；而在西醫(yī)認(rèn)識(shí)中，水腫多被視為急慢性腎小球腎炎等多種疾病的一個(gè)癥狀。中醫(yī)認(rèn)為，水腫是由外感（如風(fēng)邪、水濕）及內(nèi)傷（如久病勞倦）等多種致病因素引起的病理變化；與肺失通調(diào)、脾失轉(zhuǎn)輸、腎失開(kāi)闔、三焦氣化不利等臟腑功能異常有關(guān)；其性質(zhì)有陰水、陽(yáng)水之分；以發(fā)汗、利尿、瀉下逐水為基本治療原則，具體治療應(yīng)視其陰陽(yáng)虛實(shí)不同而異，在此“辨病論治”基礎(chǔ)上再結(jié)合具體某一證型進(jìn)行辨證論治，后期根據(jù)其病因、體質(zhì)等詳細(xì)情況采取相應(yīng)的預(yù)防調(diào)護(hù)；上述內(nèi)容是按傳統(tǒng)的中醫(yī)病證結(jié)合思維對(duì)水腫進(jìn)行的診治過(guò)程。若跳過(guò)中醫(yī)辨病論治這一環(huán)節(jié)，采取直接按西醫(yī)思維對(duì)水腫進(jìn)行辨病論治，如診斷為慢性腎小球腎炎，那么隨之整體的診療思路也要遵循西醫(yī)思維，采用糖皮質(zhì)激素等西藥治療，再結(jié)合中醫(yī)辨證論治，這樣的診療模式勢(shì)必造成中醫(yī)辨病論治思維的退化，割裂中醫(yī)辨治的完整性[11]。

2.3 傳統(tǒng)與現(xiàn)代“辨證論治”的差異 在傳統(tǒng)病證結(jié)合中，“辨證論治”是對(duì)“辨病論治”的延伸，兩者是遞進(jìn)關(guān)系，相互不可或缺，如《傷寒雜病論》的篇名大都冠以“某某病脈證并治”，即體現(xiàn)了在辨病基礎(chǔ)上結(jié)合辨證的論治思想[12]。傳統(tǒng)“辨證論治”是宏觀的，現(xiàn)代中西醫(yī)病證結(jié)合的“辨證論治”除了含有宏觀辨證的成分，還將辨證引向了微觀化研究，即微觀辨證。微觀辨證是指用微觀（生化）指標(biāo)認(rèn)識(shí)證，細(xì)究證的本質(zhì)，以指導(dǎo)臨床實(shí)踐[13]。中西醫(yī)病證結(jié)合的微觀辨證并非單純中醫(yī)辨證的范疇，其實(shí)質(zhì)仍是西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證的結(jié)合，即西醫(yī)辨病框架下進(jìn)一步辨析其微觀指標(biāo)與中醫(yī)證的相關(guān)性。因?yàn)?，在?shí)際臨床中，通過(guò)理化檢查得出的微觀指標(biāo)后首先進(jìn)行的是西醫(yī)辨病，其次在西醫(yī)辨病的基礎(chǔ)上進(jìn)行中醫(yī)辨證，再對(duì)微觀指標(biāo)和證的相關(guān)性作出分析和判斷；故微觀辨證離不開(kāi)西醫(yī)辨病的思維框架。

2.4 療效評(píng)價(jià)的差異 傳統(tǒng)病證結(jié)合的臨床療效評(píng)價(jià)側(cè)重于患者或醫(yī)者的主觀感受，通過(guò)四診所得病情資料（癥狀和體征）作出判斷。而現(xiàn)代中西醫(yī)病證結(jié)合的臨床療效評(píng)價(jià)采用的是雙重判斷，即以客觀的理化檢查指標(biāo)為主結(jié)合臨床表現(xiàn)判斷西醫(yī)“病”的療效，再結(jié)合四診信息評(píng)價(jià)中醫(yī)“證”的改善程度。一般認(rèn)為傳統(tǒng)病證結(jié)合的臨床療效評(píng)價(jià)主觀性較強(qiáng)、缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，與西醫(yī)“病”的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不一致；而現(xiàn)代中西醫(yī)病證結(jié)合采用的是西醫(yī)辨病，療效評(píng)價(jià)以借助科技手段建立起來(lái)的理化指標(biāo)為主，并結(jié)合患者臨床表現(xiàn)進(jìn)行判斷，具有客觀化和標(biāo)準(zhǔn)化的特點(diǎn)，宏觀現(xiàn)象和微觀指標(biāo)相結(jié)合，較為全面和完善[14]。西醫(yī)在診斷、療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)制定等方面，可以彌補(bǔ)中醫(yī)在此方面的缺陷，能更好指導(dǎo)臨床治療。目前，西醫(yī)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)已滲透到中醫(yī)藥臨床療效的評(píng)價(jià)體系，這要求中醫(yī)工作者也必須對(duì)臨床理化指標(biāo)等西醫(yī)知識(shí)有所掌握并加以應(yīng)用。

西醫(yī)以實(shí)驗(yàn)科學(xué)為基礎(chǔ)，在統(tǒng)一臨床診斷、療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)制定等方面占有優(yōu)勢(shì)；中西醫(yī)病證結(jié)合模式彌補(bǔ)了中醫(yī)在此方面的不足，能更好地促進(jìn)中醫(yī)與西醫(yī)相融合，有利于中醫(yī)藥走向國(guó)際化、療效和科學(xué)性被國(guó)際醫(yī)學(xué)界認(rèn)可。中西醫(yī)病證結(jié)合模式借助現(xiàn)代科技手段以推動(dòng)中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化發(fā)展，這是中醫(yī)科研迎合時(shí)代發(fā)展潮流的體現(xiàn)[15]。

2.5 應(yīng)用范圍的差異 不可否認(rèn)，在當(dāng)今中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院以及綜合醫(yī)院中醫(yī)科，中西醫(yī)結(jié)合是其病房實(shí)際診療過(guò)程和病歷書(shū)寫(xiě)格式的要求，中西醫(yī)病證結(jié)合是門(mén)診上大多數(shù)中醫(yī)臨床醫(yī)生處方遣藥的主要依據(jù)[16]。隨著中醫(yī)現(xiàn)代化發(fā)展和中西醫(yī)結(jié)合的不斷推進(jìn)，西醫(yī)辨?。ㄕ撝危┡c中醫(yī)辨證論治相結(jié)合的病證結(jié)合模式已成為中國(guó)目前中醫(yī)界最為普遍應(yīng)用的診療模式，這是不爭(zhēng)的事實(shí)。然而，傳統(tǒng)病證結(jié)合的思維模式只有少部分中醫(yī)工作者在堅(jiān)持運(yùn)用，如一些高水平的中醫(yī)老專(zhuān)家以及基層中醫(yī)師，這體現(xiàn)出現(xiàn)今傳統(tǒng)中醫(yī)診療思維傳承的缺失。

傳統(tǒng)病證結(jié)合針對(duì)的是臨床診療，解決疾病的治療問(wèn)題。但現(xiàn)代中西醫(yī)病證結(jié)合不僅是應(yīng)用于臨床，還擴(kuò)展到中醫(yī)的科學(xué)研究領(lǐng)域，即西醫(yī)疾病復(fù)合中醫(yī)證候動(dòng)物模型的應(yīng)用[17]。且不論西醫(yī)將“動(dòng)物”用于研究“人”的疾病以及動(dòng)物造模的合理性和科學(xué)性等問(wèn)題，單說(shuō)以動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的思路來(lái)研究中醫(yī)的病證就存在很大問(wèn)題和爭(zhēng)議。首先，如前所述，西醫(yī)的“病”和中醫(yī)的“病”內(nèi)涵差異甚大，如糖尿病并不等同于消渴，冠心病也不等同于胸痹，但目前，中醫(yī)科研所用的動(dòng)物模型大都是西醫(yī)疾病模型。其次，在西醫(yī)疾病動(dòng)物模型基礎(chǔ)上對(duì)中醫(yī)的證進(jìn)行探究，通過(guò)人為的干預(yù)手段模擬復(fù)雜的中醫(yī)病因，偏離了中醫(yī)的整體觀和病因病機(jī)理論，與臨床實(shí)際不符[18]。再次，西醫(yī)疾病動(dòng)物造模尚可參照臨床指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)判，而中醫(yī)證候至今并無(wú)統(tǒng)一公認(rèn)的實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)；四診合參是診斷人體疾病證候的基本原則，而動(dòng)物無(wú)法表述自身感受，舌脈難以評(píng)估，研究者對(duì)于證候的診斷只能通過(guò)觀察動(dòng)物的一般情況和行為學(xué)測(cè)試來(lái)實(shí)現(xiàn)，故證候的評(píng)價(jià)難免失于主觀推測(cè)[19]。此外，中西醫(yī)病證結(jié)合動(dòng)物模型還存在造模因素混雜、以方測(cè)證的方法學(xué)缺陷等問(wèn)題。由此可知，中西醫(yī)病證結(jié)合動(dòng)物模型雖迎合了中醫(yī)藥實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化的需求，但還存在很多理論和技術(shù)問(wèn)題，需要不斷改進(jìn)和完善。

3 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，從宏觀而言，傳統(tǒng)病證結(jié)合和現(xiàn)代中西醫(yī)病證結(jié)合有一些共性，都體現(xiàn)了辨病與辨證的縱橫結(jié)合、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，根本目的都是為了把握疾病的病機(jī)（本質(zhì)）、提高臨床療效。但是，兩種病證結(jié)合亦有諸多不同，其中最為核心的差異在于中醫(yī)“病”和西醫(yī)“病”的內(nèi)涵以及辨病論治的不同。中西醫(yī)病證結(jié)合傳承了傳統(tǒng)病證結(jié)合中的辨證論治，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)病證結(jié)合在臨床療效評(píng)價(jià)方面的不足，推進(jìn)了中醫(yī)現(xiàn)代化發(fā)展，成為中醫(yī)臨床和科研的主流模式。當(dāng)今的中西醫(yī)病證結(jié)合是對(duì)傳統(tǒng)病證結(jié)合的傳承和創(chuàng)新，但也存在一些弊端，主要表現(xiàn)：在傳承上，將西醫(yī)辨病論治凌駕于中醫(yī)辨病論治之上甚至替代了中醫(yī)辨病論治，看似是“揚(yáng)棄”，其實(shí)是有失中醫(yī)內(nèi)涵，不利于中醫(yī)辨病體系的自身發(fā)展和中醫(yī)經(jīng)典的傳承發(fā)揚(yáng)，易導(dǎo)致臨床診療中單純西醫(yī)辨病、中醫(yī)辨證的機(jī)械化傾向，禁錮了中醫(yī)辨證論治的靈活性[2，20]。在創(chuàng)新上，中西醫(yī)病證結(jié)合模式有助于中醫(yī)實(shí)驗(yàn)研究采用具有統(tǒng)一造模標(biāo)準(zhǔn)的西醫(yī)疾病動(dòng)物模型，并將中醫(yī)證候引向微觀化研究；然而，在西醫(yī)疾病基礎(chǔ)上研究中醫(yī)的證進(jìn)一步將中醫(yī)辨病體系架空，使中醫(yī)科研偏離了以整體觀念為指導(dǎo)的中醫(yī)理論，脫離了中醫(yī)臨床實(shí)際。因此，李今庸教授指出：如果只是在西醫(yī)病名、病理、治療的下面規(guī)定幾個(gè)中醫(yī)的證型和治法，中醫(yī)辨證和西醫(yī)辨病相結(jié)合是沒(méi)有多大意義的，甚至還是有害處的[21]。

中醫(yī)理論傳承與創(chuàng)新應(yīng)堅(jiān)持以中醫(yī)內(nèi)涵為核心，讓傳承創(chuàng)新有所根本。中醫(yī)辨病論治和辨證論治既不可相互替代，也不可相互割裂，兩者相結(jié)合才是最可取的中醫(yī)臨床診療思維，保持中醫(yī)辨病論治的傳承也是在保持中醫(yī)理論的完整性。故秉承病證結(jié)合的中醫(yī)內(nèi)涵，堅(jiān)持在中醫(yī)辨病論治基礎(chǔ)上的辨證論治，以中醫(yī)之病統(tǒng)中醫(yī)之證，“衷中參西”、中體西用[10]，應(yīng)更有助于發(fā)揮中醫(yī)診療特色和優(yōu)勢(shì)，以提高臨床療效。