楊霞，于紅靜，潘澤林，于婷婷，覃湘君，吳文琤，陳利芬

（1 廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院1a 重癥醫(yī)學科，1b 護理部，廣東廣州，510260；2 中山大學護理學院，廣東廣州，510080；3 中山大學附屬第一醫(yī)院護理部，廣東廣州，510080）

ICU獲得性肌無力（intensive care unit－acquired weakness，ICU－AW）指“在重癥監(jiān)護病房住院期間發(fā)生發(fā)展的、無法用危重癥疾病以外的其他原因進行解釋的、以廣泛性肢體乏力為特征的臨床綜合征”［1］。據(jù)報道［2］，重癥監(jiān)護病房ICU－AW 的發(fā)生率在50%～100%，尤其是膿毒血癥患者，發(fā)生率遠高于其他疾病患者。然而，目前仍無針對ICU－AW 的有效藥物治療［3］。一旦臨床出現(xiàn)ICU－AW，將延長機械通氣時間和ICU 住院時間，導致病死率和致殘率增加，降低預后生活質量并增加醫(yī)療經(jīng)濟負擔［4］。因此，早期識別高危因素，并針對危險因素予以干預和控制是延緩或消除ICU－AW 發(fā)生或發(fā)展的關鍵。本文旨在綜述基于危險因素篩查的干預策略在預防ICU－AW中的應用效果研究進展，以期提高對ICU－AW 的認知，為ICU－AW 的預防管理提供理論參考。

1 ICU－AW 相關危險因素

1.1 疾病自身因素

1.1.1 膿毒血癥 膿毒白癥可導致全身神經(jīng)肌肉器官衰竭［5］。其可直接引起微循環(huán)供血減少，進而導致神經(jīng)肌肉組織代謝異?；蛉毖毖?、炎性因子分泌、白細胞浸潤、內(nèi)皮細胞激活以及血管通透性增加等，造成肌肉、神經(jīng)－肌肉接頭及神經(jīng)軸突的損傷［1］。苗曉等［6］構建的ICU－AW 風險預測模型將膿毒血癥納入模型中。張霞等［7］Meta 分析結果顯示，膿毒血癥是ICU－AW 的危險因素之一。

1.1.2 制動 健康個體長時間制動即會出現(xiàn)骨骼肌萎縮。對于嚴格臥床1d 的健康成人，肌肉每日降低1%［5］。主要是由于活動受限導致肌肉蛋白質分解比例大于合成比例，引起肌肉功能喪失。BORGES 等［8］探索長期臥床制動的ICU 膿毒血癥和膿毒性休克患者肌肉消耗和肌力關系，結果顯示膿毒血癥和膿毒性休克患者在ICU 期間股直肌橫截面積每日減少1.45%，這同肌肉功能受損有關，而肌肉的流失直接影響肌力的下降。FORMENTI 等［9］研究表明，臥床制動7～10d的ICU 患者，使用床旁超聲發(fā)現(xiàn)肌肉厚度減少20%、橫截面積減少10%、回聲強度增加8%、羽狀角減少5%，則認為該患者極有可能發(fā)生ICU-AW。

1.1.3 高齡、性別年齡和性別在一定程度上反映出患病前肌肉儲備的重要性。苗曉等［6］、江竹月等［10］構建的ICU-AW 風險預測模型顯示，高齡是ICU-AW的獨立預測因子。隨著年齡增長會出現(xiàn)老年肌肉衰減綜合征，導致肌肉含量減少，肌力降低。同時，研究發(fā)現(xiàn)［6-7］，女性是ICU-AW 的危險因素，其相關病理生理機制尚不清楚。

1.2 疾病治療因素：機械通氣

ICU 患者病情嚴重，常常需要通過機械通氣輔助高級生命支持。研究表明［7，11-12］，機械通氣為誘發(fā)ICU-AW 的高危獨立危險因素。機械通氣患者由于膈肌的主動運動減少而加速膈肌萎縮，嚴重者可引起膈肌無力，導致脫離呼吸機困難［13］。研究表明［14］，可能引起機械通氣期間膈肌出現(xiàn)收縮力下降和萎縮的機制有：①膈肌的肌纖維長度會隨肺的呼氣末正壓或周期性膨脹而改變;②膈肌的收縮和舒張活動比其他骨骼肌要多30%～40%。

1.3 特殊藥物使用

2018年《中國成人ICU 鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南》指出［15］，神經(jīng)肌肉阻滯劑和鎮(zhèn)靜藥物的使用是ICU-AW誘導因素，神經(jīng)肌肉阻滯劑可以通過抑制機體的神經(jīng)肌肉耦聯(lián)，從而抑制肌肉的收縮活性，導致肌無力。機械通氣患者通常需要使用鎮(zhèn)靜藥物，而神經(jīng)肌肉阻滯劑通常與足量的鎮(zhèn)靜藥物聯(lián)合應用，兩者不僅會導致肌肉功能抑制，藥物的殘余效應也會誘發(fā)ICU-AW，尤其是高齡患者。國外兩項系統(tǒng)回顧和薈萃分析顯示，皮質類固醇藥物［16］、氨基糖苷類藥物［17］的應用是ICU-AW 的獨立危險因素。皮質類固醇治療可導致特定基因表達的變化，從而抑制蛋白質合成，促進肌肉萎縮［16］。氨基糖苷類藥物具有神經(jīng)毒性作用，通過抑制突觸前神經(jīng)末梢的乙酰膽堿釋放來抑制神經(jīng)肌肉傳遞［17］。但上述藥物的累積劑量和持續(xù)時間與ICU-AW 之間的關系尚無統(tǒng)一定論。

1.4 生化指標

高血糖已被證實是ICU-AW 的獨立風險因子［2，11-12］，相關機制可能與高血糖引起的直接毒性作用和線粒體功能障礙引發(fā)神經(jīng)肌肉軸突變性有關［2］。肌紅蛋白水平［11］在ICU-AW 的發(fā)展中起重要作用，肌紅蛋白主要存在于心肌和骨骼肌中，當心肌細胞和（或）骨骼肌細胞受損時，肌紅蛋白可大量釋放入血。因此，除急性冠脈綜合征外，肌紅蛋白一定程度上可以反映患者骨骼肌損傷的嚴重程度［18］。入住ICU 前血蛋白水平［11，18］、炎癥因子指標如降鈣素原［19］（procalcitonin，PCT）等在ICU-AW 的發(fā)展中起重要作用，炎癥細胞因子的分泌促使血管通透性增加、低蛋白血癥等均可導致組織水腫，氧和營養(yǎng)物質攝取減少，導致神經(jīng)肌肉組織能量不足；同時血管通透性的增加使毒素更容易進入神經(jīng)和肌肉組織，促使ICU-AW的發(fā)生。另有研究提示［20］，血乳酸水平每增加1mmol/L，發(fā)生ICU-AW 的風險增加5.337 倍，即血乳酸水平與ICU-AW 發(fā)生風險呈正相關關系。

1.5 營養(yǎng)供給情況

于曉帆等［18］研究結果顯示，48h 后啟動營養(yǎng)供給會導致更高ICU-AW 發(fā)生率;陳新國等［21］研究指出，ICU-AW 的危險因素包括有全靜脈營養(yǎng)。危重疾病是一種高代謝狀態(tài)，如果缺乏適當?shù)臓I養(yǎng)干預措施，容易發(fā)生營養(yǎng)不良，營養(yǎng)不良時機體會出現(xiàn)蛋白質合成與分解失衡、代謝紊亂加重、能量消耗過多等，誘發(fā)肌肉萎縮和細胞凋亡，促使ICU-AW 的發(fā)生［22］。

2 基于危險因素篩查的干預策略

2.1 早期活動，縮短臥床制動時間

研究表明［23］，早期活動對ICU-AW 有一定的預防作用，早期活動能縮短絕對臥床制動的時間，降低機械通氣時間和ICU 住院時間，減少ICU-AW 的發(fā)生。對于早期活動的適宜時機，國外1 項系統(tǒng)評價表明［24］，機械通氣48～72h 內(nèi)進行活動可能是改善臨床結果的最佳方法。

2018年《神經(jīng)重癥康復中國專家共識（上）》提出［25］，對于無反應或不能主動配合，躁動-鎮(zhèn)靜評分（richmond agitation and sedation scale，RASS）<-2 分的患者，早期運動參考方案：良肢體位擺放，床上被動體位轉換；關節(jié)肌肉被動牽伸；被動四肢及軀干關節(jié)活動度維持；床上被動坐位，不同角度體位適應性訓練；電動斜床站立；神經(jīng)肌肉電刺激。陳名桂等［23］制定基于證據(jù)的預防ICU-AW 最佳早期活動策略提出，ICU 護士應對患者進行每日喚醒、意識評估和肌力評估；對于無意識的患者，請專業(yè)康復師予以四肢關節(jié)被動活動，每天1 次，每個肢體各關節(jié)主要方向均重復10 次；護士協(xié)助康復師每天給予患者功能性神經(jīng)肌肉電刺激1 次；同時做好定時翻身。

2018年《神經(jīng)重癥康復中國專家共識（上）》提出［25］，對于反應良好或可以主動配合的患者運動治療：包括床上轉移、床上被動或主動坐位適應性訓練；床邊坐位、床椅轉移等。YOSEF-BRAUNER 等［26］提出的早期活動應分為三個階段。第一階段為被動階段，包括直立坐姿時的關節(jié)活動范圍的被動激活，上肢和下肢所有關節(jié)進行被動運動，每個動作重復6次，協(xié)助改變體位。根據(jù)手持握力測試，每肢至少有1 個關節(jié)能夠以5 倍或以上的強度積極活動的患者可進入第二階段。第二階段為主動階段，包括自主積極練習四肢肢體15min；床上移動，包括坐在床的邊緣、坐立平衡訓練，當坐立平衡訓練分級為2 級至4 級及以上的患者進入第三期。第三階段為功能鍛煉，包括四肢關節(jié)15min 的積極練習、床邊坐立平衡訓煉。包括從仰臥位到坐位、從坐位到站立等床上活動訓練，以及配備適合患者個體的行走訓練設備，如移動供氧設備、移動呼吸機和行走輔助設備。

盡管早期活動有諸多益處，但目前我國危重癥患者早期活動的開展率仍較低，國內(nèi)1 項橫斷面調查結果顯示［27］，早期活動在機械通氣患者中的開展率僅為19.2%，非機械通氣患者的開展率為23.5%。呂露露等［28］調查了我國48 所三級甲等綜合醫(yī)院的921名ICU 護士對ICU 患者實施早期活動現(xiàn)狀，結果顯示，僅有63.08%的ICU 護士接受過早期活動相關知識培訓和教育，53.42%護士表示臨床無多學科團隊支持和指導早期活動，缺乏時間、存在安全隱患和醫(yī)療糾紛等是ICU 護士實施早期活動主要的障礙因素。臨床應組成康復質量評估團隊，加強重視早期活動的開展［29］。早期活動能否高效實施取決于提供足夠的人力、時間、設備資源，更科學的是注重多學科合作，以團隊形式開展早期活動，保證ICU 的每位患者都能在合適時機得到個體化的運動訓練，使康復治療更具臨床專業(yè)性和可行性。

2.2 呼吸功能鍛煉，縮短機械通氣時間

為了避免呼吸機相關性膈肌功能障礙，臨床上應實施膈肌保護性通氣，包括在病情允許前提下，盡量保持膈肌自主活動；避免人機不同步；采用“小潮氣量、低呼氣末正壓值”的肺通氣保護策略；同時盡早進行膈肌功能鍛煉，包括激發(fā)自主呼吸、呼吸肌負荷訓練、膈肌起搏器應用、早期活動訓練肺功能等。2018年《中國呼吸重癥康復治療技術專家共識》提出［30］，呼吸肌訓練方案包括肌力和耐力的訓練：呼吸肌力量訓練主要是訓練肌力，其原則是高強度低次數(shù)，推薦持續(xù)時間是15min/次，每日2 次，每周5～7 次，并連續(xù)2w 以上；呼吸肌耐力訓練的原則為低強度多次數(shù)，30min/次，每周5 次，連續(xù)6～12w。

在疾病允許的情況下，2017年《美國胸科醫(yī)師學會/美國胸科學會臨床實踐指南》建議［31］：推薦對機械通氣超過24h 的成人患者使用低水平壓力支持進行初始自主呼吸試驗。2018年《神經(jīng)重癥康復中國專家共識（中）》建議［32］，建立早期脫機策略：應當將每日喚醒試驗（spontaneous awakening trials，SATs）與自主呼吸試驗（spontaneous breathing trials，SBTs）相結合進行序貫脫機治療，避免因長時間機械通氣導致膈肌功能減退、呼吸肌乏力，進而引起患者對呼吸機依賴。其中SBTs 試驗通常采用吸氣壓力增加模式（PS 5～8cmH2O）。對于滿足脫機拔管標準的機械通氣患者，建議行氣囊漏氣試驗，若結果陽性，提示存在喉頭水腫和氣道痙攣的風險，拔管后有喘鳴風險患者，可在拔管前4h 使用激素。

2.3 合理用藥，降低并發(fā)癥

神經(jīng)肌肉阻滯劑（肌松藥）在滿足氣管插管術、重大手術、俯臥位通氣等臨床需要的同時，也會伴隨著呼吸肌無力、全身疲乏無力等神經(jīng)肌肉阻滯的副作用，建議臨床醫(yī)師應使用中短效肌松藥、根據(jù)疾病需要及時調整肌松深度、優(yōu)化肌松管理、肌松拮抗藥合理應用、使用期間客觀肌松監(jiān)測等［33］。2018年《中國成人ICU 鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南》強調［15］，對于鎮(zhèn)靜藥物的使用應根據(jù)患者病情盡早開始每日喚醒，每日喚醒指在連續(xù)使用鎮(zhèn)靜藥物過程中，每日予以短時間鎮(zhèn)靜中斷治療，待患者鎮(zhèn)靜藥效過后，若出現(xiàn)以下三項（遵囑睜眼、眼神追蹤、遵囑握拳、遵囑動腳趾）和神經(jīng)肌肉動作，即可再根據(jù)病情需要決定是否重新給予鎮(zhèn)靜治療。目的是限制鎮(zhèn)靜藥物過量使用，減少體內(nèi)鎮(zhèn)靜藥物蓄積，縮短機械通氣時間，改善臨床結局。

不可否認，無論是鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物、神經(jīng)肌肉阻滯劑、皮質類固醇、氨基糖苷類等在諸多重癥疾病的救治中均發(fā)揮著必不可少的作用，在原發(fā)病救治和ICU－AW預防的衡量中，臨床醫(yī)師應在權衡利弊使用這些藥物后，盡量限制藥物帶來的并發(fā)癥，同時密切關注患者的肌力變化，避免ICU－AW 相關的其他危險因素，以防多種危險因素聯(lián)合作用而增加對肌力的影響。

2.4 控制血糖

呂珊等［34］研究結果顯示，肌肉質量在糖耐量異常階段就開始變差，接著出現(xiàn)肌肉量的減少。因此，臨床上應積極控制血糖，《住院成人高血糖患者血糖監(jiān)測醫(yī)護協(xié)議處方共識》提出［35］，急危重癥患者空腹血糖控制在7.8～10.0mmol/L，餐后2h 或隨機血糖控制在7.8～13.9mmol/L。同時推薦ICU 患者急性期應每小時監(jiān)測血糖，緩解期每4～6h 監(jiān)測血糖。1 項隨機對照研究顯示［36］，強化胰島素治療，即將血糖控制在80～110mg/dL（4.4～6.1mmol/L）可控制ICU－AW 的發(fā)生及發(fā)展，但有出現(xiàn)低血糖的風險，具體應用需要根據(jù)患者實際情況。

2.5 營養(yǎng)支持

肖燕等［37］研究顯示，高蛋白供給是ICU－AW 發(fā)生的獨立保護因素，早期（入院72h 以內(nèi)）強化蛋白補充（＞1.2g/（kg·d）可明顯改善重癥患者住院后期肌力情況。國外1 項隨機對照研究［38］對119 例需要腸外營養(yǎng)的重癥患者隨機接受含0.8 g/kg 或1.2 g/kg 蛋白質的腸外營養(yǎng)溶液，結果顯示，蛋白質水平較高組可以增加ICU 住院前7d 內(nèi)的手握力值，疲勞發(fā)生率更低，且有更高的前臂肌肉厚度。于曉帆等［18］研究顯示，氨基酸/蛋白質＜0.8g·kg－1·d－1的膿毒癥患者ICU－AW 發(fā)生率較氨基酸/蛋白質≥0.8g·kg－1·d－1者更高。關注蛋白攝入、優(yōu)化營養(yǎng)方案可幫助預防ICU－AW，而目前具體全面的臨床營養(yǎng)方案在ICU－AW 中的應用尚未見報道。

ICU 護士在危重癥患者營養(yǎng)管理中起重要作用，管理內(nèi)容包括營養(yǎng)狀況評估、營養(yǎng)風險篩查、營養(yǎng)支持方式和營養(yǎng)攝入途徑的選擇、營養(yǎng)目標的制定、早期腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的觀察和預防等。危重癥患者首先應定期進行營養(yǎng)風險篩查評估，2019年德國營養(yǎng)醫(yī)學學會發(fā)布的重癥營養(yǎng)指南同樣推薦［39］，使用2016年危重護理醫(yī)學學會和美國腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)學會（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，A.S.P.E.N.）提出［40］的營養(yǎng)風險篩查2002 量表（nutritional risk screening 2002 scale，NRS2002） 來識別高營養(yǎng)風險的重癥患者，NRS 2002≥3 分，即提示存在營養(yǎng)風險。反映重癥患者營養(yǎng)狀況的臨床實驗指標包括白蛋白、前白蛋白等；人體營養(yǎng)測量指標包括體質指數(shù)、肌肉數(shù)量、肌肉質量等；其他營養(yǎng)評價工具有電子握力器使用、上臂圍與皮褶厚度測量、腰臀圍的測量等。通過營養(yǎng)風險和營養(yǎng)狀況評估后，選擇個體化營養(yǎng)支持治療方式。VAN ZANTEN 等［41］提出，所有危重患者在48h 內(nèi)應開始早期腸內(nèi)營養(yǎng)，而需要延遲腸內(nèi)營養(yǎng)情況包括腸梗阻、不受控制的休克、明顯的腸缺血、腹腔間隔室綜合征、喂養(yǎng)增加腹內(nèi)壓力腹內(nèi)高壓期間、無遠端喂養(yǎng)通道的高流量腸瘺、活動性消化道出血、胃腸道殘余量高時（＞500mL/6h）等。而關于危重癥患者喂養(yǎng)途徑問題，2018年歐洲臨床營養(yǎng)與代謝學會（European Society for Clinical Nutrition and Metabolism，ESPEN）ICU 臨床營養(yǎng)指南指出［42］，經(jīng)胃喂養(yǎng)（胃管）應作為啟動腸內(nèi)營養(yǎng)的標準途徑，對于經(jīng)胃喂養(yǎng)不耐受、使用促胃腸動力藥物仍無法改善的患者、存在反流高風險的患者，可實施幽門后喂養(yǎng)，主要是空腸喂養(yǎng)（鼻腸管）。而危重癥患者營養(yǎng)支持策略［43］主要在于提供足量的熱量，強化高蛋白供給，目標能量喂養(yǎng)量104.6～125.5 kJ·kg－1·d－1（25～30kcal·kg－1·d－1），目標蛋白需要量1.2～2.0 g·kg－1·d－1。

3 小結

綜上所述，目前，國內(nèi)外對ICU－AW 尚無有效診治方案推薦，而臨床上患者一旦發(fā)生ICU－AW 將會引起嚴重后果。未來的研究方向可通過篩查危險因素，將獨立預測因子與ICU－AW 的關系直觀體現(xiàn)在風險預測模型中，選出最優(yōu)模型在臨床進行應用，幫助臨床早期識別篩查不同風險分層的人群，最大限度預測發(fā)生ICU－AW 的可能性。同時以ICU－AW 為主要結局指標，開展基于危險因素篩查的早期目標導向干預模式研究。目前，研究多集中在早期活動、自主呼吸鍛煉等康復問題上，缺乏針對藥物、營養(yǎng)、生化指標等其他危險因素的干預策略在ICU-AW 中的具體應用的報道。今后的研究，建議可結合我國現(xiàn)有的國情和床護比，借鑒國外研究成果，增加樣本量、增加臨床具體操作方案、可行性、建立隨訪體制的開展針對ICU-AW 的危險因素的科學規(guī)范護理干預實踐。通過對危重癥患者ICU-AW 的早期識別、預防的研究，探索多元化、多學科的綜合護理干預策略，提升危重癥患者的預后生存質量。