黃良鑫，羅亞男，趙征宇*

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075；2.三峽大學(xué)，湖北 宜昌 443300)

黃元御尊古崇圣，精研經(jīng)典，一生著述頗豐，現(xiàn)有傳世醫(yī)書12部，其在《四圣心源》中提出“土樞四象，一氣周流”的學(xué)術(shù)思想，對后世影響深遠(yuǎn)。黃元御業(yè)醫(yī)數(shù)十載，以方脈濟(jì)世，一生未操針灸，其學(xué)說亦鮮用于針灸。本研究擬從“土樞四象，一氣周流”思想的基本認(rèn)識著眼，分析月經(jīng)病的病因病機(jī)，探討針灸的調(diào)氣機(jī)理，并驗(yàn)之于臨床，以期為針灸治療月經(jīng)病提供新思路。

1 “土樞四象，一氣周流”學(xué)術(shù)思想概述

《四圣心源》曰：“土分脾胃，中氣所在，中氣左旋，即是脾，向右旋轉(zhuǎn)，則為胃。脾氣主升，陰升而化陽，故陽升于左，則為溫，為肝；升于上，則為火，為心。胃氣主降，陽降而化陰，故陰降于右，則為涼，為肺；降于下，則為寒，為腎。肝為木、心屬火、肺為金、腎屬水，即人之五行?！秉S元御認(rèn)為臟腑是土氣升降、周流在不同位置時所屬的名稱。脾胃的陰陽升降形成五行，而五行之中，各有陰陽，陰生五臟、陽生六腑，故各臟腑生成全靠中土之氣的升降周行，故“一氣”的根本是脾胃陰陽上下環(huán)抱，互根互用，不可孤立而存[1]。而“一氣”指的是人體內(nèi)渾然一體的脾胃之氣，中氣升降功能決定著 “一氣周流”的正常與否。黃元御認(rèn)為“脾升則水木亦升，故肝腎不郁，胃降則火金亦降，故心肺不滯，火降則下水不寒，水升則上火不熱，常人下溫而上清，因中氣善運(yùn)也”，相反“中氣衰則水下寒而生精病，火上炎則生神病，木郁而為血病，金滯而為氣病”[2]。由此構(gòu)建了“土樞四象，一氣周流”的生理結(jié)構(gòu)模型，闡述了人體“一氣”如環(huán)無端、周流不息的運(yùn)行狀態(tài)。

2 “土樞四象，一氣周流”思想與針灸調(diào)氣學(xué)說的關(guān)系

針灸是通過對人體特定部分(腧穴)的不同刺激以“調(diào)節(jié)經(jīng)氣，激發(fā)正氣”，從而達(dá)到防治疾病的目的。針灸治病，氣調(diào)而止[3]，《靈樞·終始》有云：“凡刺之道，氣調(diào)而止。”《靈樞·刺節(jié)真邪》曰：“用針之類，在于調(diào)氣?！惫梳樉闹尾?，關(guān)鍵在于調(diào)氣，補(bǔ)虛瀉實(shí)，以平為期，氣調(diào)而止，方可治病?！拔钢鰵庋撸?jīng)遂也。經(jīng)遂者，五臟六腑之大絡(luò)也”，說明脾胃在經(jīng)絡(luò)中的重要性。如東垣針法是在承《內(nèi)》《難》經(jīng)旨的基礎(chǔ)上，結(jié)合社會環(huán)境及臨床實(shí)踐而自創(chuàng)的一種針法，將脾胃學(xué)說寓于其中，特別強(qiáng)調(diào)補(bǔ)中氣以養(yǎng)元?dú)?，調(diào)整逆亂之氣機(jī)以平五臟之氣亂[4]。黃元御崇土，治病首在中氣，中氣衰則百病由生。

周身經(jīng)脈周而復(fù)始，如環(huán)無端。手三陰經(jīng)從胸走手，手三陽從手走頭，足三陽從頭走足，足三陰從足走胸腹，而手太陰肺經(jīng)起于中焦脾胃，形成了“土樞四象，一氣周流”的格局。四肢又各有相表里絡(luò)屬，任督二脈前后分治，陰經(jīng)升，陽經(jīng)降，實(shí)現(xiàn)了“一氣周流”。左路主升、右路主降，周煒等[5]基于經(jīng)典理論及經(jīng)絡(luò)氣血流注方向并結(jié)合臨床實(shí)踐提出左陰右陽、左升右降的調(diào)整經(jīng)絡(luò)的針刺方法，認(rèn)為針灸之法應(yīng)順應(yīng)“左陰右陽”之氣，即取左側(cè)陰經(jīng)及右側(cè)陽經(jīng)調(diào)之。許多醫(yī)者在針灸臨床治療時發(fā)現(xiàn)，同一穴位兩側(cè)的功效不盡相同，如蘭辛鍵等[6]臨床觀察發(fā)現(xiàn)針刺右側(cè)膽經(jīng)穴位比左側(cè)膽經(jīng)穴位治療慢性膽囊炎效果好。另外，針灸辨證取穴方法中的同名經(jīng)取穴、表里經(jīng)取穴，亦可理解為“同氣相求”的具體運(yùn)用。黃元御運(yùn)用“六氣解”理論闡明其中的奧秘，使針灸臨床應(yīng)用更具針對性。以咳嗽為例，內(nèi)傷可大致分為濕咳和燥咳，濕咳即是手太陰肺從化于足太陰脾，取穴就以手足太陰經(jīng)為主，即同名經(jīng)取穴；燥咳也就是手太陰肺中見燥金，此時取穴就以手太陰肺經(jīng)和手陽明大腸經(jīng)為主，即表里經(jīng)取穴[7]。還有目前針灸臨床頻繁使用的大接經(jīng)針法，主要用于治療中風(fēng)偏癱類疾病[8]。彭靜山教授對于臨床針灸多次治療而不效的患者，也使用該方法，療效顯著。一氣周流，如環(huán)無端，是為常態(tài)，周流不全，則為病態(tài)。結(jié)合《標(biāo)幽賦》中關(guān)于巨刺與繆刺的敘述：“交經(jīng)繆刺，左有病而右畔??；瀉絡(luò)遠(yuǎn)針，頭有病而腳上針。”故可上病取下、下病取上，左病取右、右病取左。綜上所述，傳統(tǒng)針灸調(diào)氣治病中的經(jīng)典基礎(chǔ)理論都與“土樞四象，一氣周流”思想不謀而合，為指導(dǎo)針灸臨床提供了理論支撐。

3 從“土樞四象，一氣周流”思想探討月經(jīng)病的病因病機(jī)

月經(jīng)病是婦科臨床常見病、多發(fā)病，以月經(jīng)的量、色、質(zhì)、期發(fā)生異常，或伴隨月經(jīng)周期，或于經(jīng)斷前后出現(xiàn)明顯癥狀為主要特點(diǎn)的疾病[9]。若治療不當(dāng)或不及時，可繼發(fā)閉經(jīng)、卵巢儲備下降、不孕等，是嚴(yán)重影響女性身心健康的疾病。按照“土樞四象，一氣周流”思想，肺金主收斂，肝木主疏泄，一左一右，協(xié)助中焦斡旋及升降，兩者相互拮抗相互制約，共同維持著中氣升降出入的一氣周流平衡，周流順暢，則百病不生；如若金斂而木不能疏泄，則過期不來，即月經(jīng)后期或者月經(jīng)量少；如若木疏而金不能斂，則先期而至，即月經(jīng)先期或者月經(jīng)量多。當(dāng)然收斂之極，乃斷絕而不行出現(xiàn)閉經(jīng)；疏泄之甚，則崩漏而不止。經(jīng)行腹痛，乃肝氣郁塞而刑脾也；經(jīng)水色暗有塊，也因木氣郁塞之故。其原因總由土濕水寒，脾濕而肝陷，肝氣郁陷，不得發(fā)揚(yáng)，氣越郁而越欲泄。肝欲泄則肺斂之，故阻塞而不利，肺欲斂而肝泄之，故淋漓而不止。雖有木郁生熱之象，殊不知根本原因在于水土之寒濕。所以調(diào)經(jīng)養(yǎng)血之法，首以崇陽為主[2]。經(jīng)水之源，生于脾胃，脾陽左轉(zhuǎn)，溫升而生營血。血藏于肝而總統(tǒng)于沖任，陰中有陽，生意沛然，是以經(jīng)脈調(diào)暢，盈縮按時，月滿而來，月虧而止。

4 按“土樞四象，一氣周流”理論針灸治療月經(jīng)病

4.1 補(bǔ)脾胃以升降有序

沖脈為“十二經(jīng)之海”“五臟六腑之?！焙汀把！?；任脈為“陰脈之?！?，“主胞胎”；督脈為“陽脈之?！?。任督?jīng)_三脈同起于胞中，出于會陰，而又有“沖任隸于陽明”之說，脾胃互為表里，足太陰脾經(jīng)、足陽明胃經(jīng)通于任督?jīng)_三脈，總貫于一身之陰陽，故任督?jīng)_三脈以脾胃經(jīng)為物質(zhì)基礎(chǔ)與胞宮相聯(lián)系，共司女子月事。脾胃為氣血生化之源，后天之本，腐熟水谷依胃受納，水谷精微賴脾運(yùn)化，是以陽明多氣多血，經(jīng)氣充足，則沖脈旺盛、血海滿盈，共為女子經(jīng)、孕提供物質(zhì)；又中焦脾胃為氣機(jī)樞紐，脾主升清，胃主降濁，二者相互協(xié)調(diào)，維持升降平衡，使出入有序，五臟六腑納運(yùn)相得，氣機(jī)升降相因，陰陽燥濕相濟(jì)，維持人體動態(tài)平衡，使得任督?jīng)_三脈得固[10]。脾胃虛弱，氣血生化無源，則會出現(xiàn)月經(jīng)量少，月經(jīng)延期不至；中氣衰敗，氣機(jī)升降異常，清不升，濁不降，導(dǎo)致痰濕、瘀血體內(nèi)聚集，阻塞經(jīng)血運(yùn)行通道，經(jīng)水亦會量少而推遲，顏色變暗。脾主統(tǒng)血，脾不統(tǒng)血，則月經(jīng)提前而來，經(jīng)水不斷，點(diǎn)滴而出，久而不凈。故婦人月經(jīng)病的病因病機(jī)主要為脾胃內(nèi)傷，導(dǎo)致心氣不足，氣虛生陰火；另一方面氣虛失其固攝之職；脾胃化源不足，則陰精虧虛，相火妄行，煎熬陰液，故婦人經(jīng)水才出現(xiàn)諸多不利[11]。“補(bǔ)脾胃”在臨床治療月經(jīng)病時也體現(xiàn)了“治其本，以胃為先”的學(xué)術(shù)思想。針灸取穴主要以足太陰、陽明經(jīng)為主，根據(jù)中焦斡旋之理，在腹部對稱取穴，四肢因陰升而陽降，左路升發(fā)，右路斂降，故左側(cè)取穴偏于升，右側(cè)偏于降。足太陰主升，故以取左為主；同理，足陽明主降，宜取右為主。

4.2 調(diào)肝肺使一氣貫通

肝木主升發(fā)，通于春；肺金主斂降，通于秋?！杜R證指南》曰：“人身氣機(jī)，合乎天地自然，肺氣從右而降，肝氣由左而升?！闭琰S元御所說，肝肺一左一右相互協(xié)調(diào)，協(xié)助中焦樞紐維持人體氣機(jī)升降平衡。葉天士指出：“女子以肝為先天”，說明肝對于女子的生理功能有重要作用。肝主藏血，指肝臟具有儲藏血液和調(diào)節(jié)血量功能之意，為胞宮的正常行經(jīng)提供了物質(zhì)基礎(chǔ)。肺主氣，主宣發(fā)肅降，一身之氣皆肺所主。肺主治節(jié)，“治”乃治理調(diào)節(jié)，“節(jié)”是節(jié)律、周期之意。肺的宣發(fā)肅降為氣血的運(yùn)行提供動力，參與了節(jié)律性月經(jīng)的調(diào)控。肺主宣發(fā)肅降，主氣司呼吸、通調(diào)水道，如霧露之溉，下達(dá)精微于胞宮，調(diào)暢月經(jīng)的疏泄，與婦人月經(jīng)病有著緊密聯(lián)系[12]。肝木在左路升發(fā)，肺金在右路斂降，一左一右、一氣一血、一陽一陰、一升一降，維持著全身的一氣周流暢通無阻[13]，如此則月事如常。左肝右肺本是言生理特性，非解剖之臟，生理上體現(xiàn)“左升右降”氣機(jī)升降功能，病理上又相互牽連、相互為病，故肝肺兩臟需統(tǒng)而調(diào)之[14]。針灸臨床取穴主要以足厥陰與手太陰經(jīng)為主，肝升于左路，故以取左側(cè)肝經(jīng)穴位為主；因左路陰升為陽，右路陽降為陰，故經(jīng)氣從左路運(yùn)行至上端后，左上肢不再取陰經(jīng)穴，而選擇左上肢的陽經(jīng)穴，增添陽氣，促進(jìn)經(jīng)氣運(yùn)行，轉(zhuǎn)向右側(cè)至右上端，右路陽降為陰，為使經(jīng)氣更順暢向下運(yùn)行，右上肢選擇陰經(jīng)穴，補(bǔ)充陰氣，向下引導(dǎo)。而且在雙上肢不上舉情況下，上肢陽經(jīng)是向上運(yùn)行，陰經(jīng)向下運(yùn)行，與下肢運(yùn)行方向相反；而肺降于右路，故取右上肢肺經(jīng)為主。

4.3 補(bǔ)腎陽助周流順暢

腎中含元陰元陽，其與他臟不同，腎之元陰，乃一身陰液之源；腎之元陽，乃一身陽氣之根。而疾病的發(fā)生，乃陰陽不平衡；故治病之理，以調(diào)節(jié)陰陽為本。而腎為陰陽之根本，腎水不足，則水不涵木；左路肝木升發(fā)太過，則月經(jīng)先期而至，量多不止；若元陽不足，軸樞發(fā)動無力，無以助脾陽，脾不升清，肝氣郁滯，一氣阻斷，周流不暢，不升則無降，因而出現(xiàn)月經(jīng)周期、量、色、質(zhì)的異常。因陰升為陽，陽降化陰，陰陽在一氣周流過程中相互轉(zhuǎn)換，結(jié)合黃元御的理論，左路升發(fā)之源全憑腎陽，故在臨床月經(jīng)病的診療過程中，應(yīng)以突出腎陽為根本之理。如此全身經(jīng)氣在中焦斡旋之下才能“一氣周流”，則月經(jīng)自調(diào)。腎主生殖而藏精，為天癸之源，沖任之本，《傅青主女科》云：“經(jīng)水出諸腎”，月經(jīng)的產(chǎn)生和調(diào)節(jié)以腎為主導(dǎo)，故調(diào)經(jīng)以補(bǔ)腎為首要治法[15]。針灸臨床取穴以足少陰經(jīng)為主，因腎陽由左路升發(fā)，腎為少陰，故以左側(cè)腎經(jīng)穴位為主。

5 病案舉隅

月經(jīng)量少案：某女患者，就診于2019年10月9日，主訴：月經(jīng)量少6+月。患者6+月前無明顯誘因出現(xiàn)月經(jīng)量少，色暗，有血塊，行經(jīng)腹部隱痛，易怒，少寐多夢，大便溏薄，小便正常，舌淡苔白，舌下脈絡(luò)青紫，左脈沉弦，寸脈尤甚，右脈細(xì)；辨證：肝郁脾虛。針灸處方：中脘、建里、天樞(雙)、氣海、大腸俞(雙)；太沖(左)、太溪(左)、三陰交(左)及合谷(左)；內(nèi)關(guān)(右)、列缺(右)、足三里(右)。毫針平補(bǔ)平瀉，仰臥位留針20 min，俯臥位留針10 min。每周治療2～3次，針刺治療2月后，癥狀緩解，月經(jīng)量較前顯著增多，經(jīng)色變紅，血塊減少，左寸沉弦改善。

按：患者月經(jīng)量少，色暗，伴有痛經(jīng)，易怒，夢多再加上大便不成形，診斷為肝郁脾虛型月經(jīng)量少。根據(jù)黃元御理論，脾陽虛衰，左路生發(fā)不足，肝氣郁滯，肝血儲藏不夠，女子以肝為用，故月經(jīng)量少、色暗有血塊，可取中脘、建里、兩天樞、氣海顧護(hù)中焦，溫脾暖腎；取左側(cè)下肢足三陰經(jīng)之太沖、三陰交、太溪，同調(diào)肝脾腎三臟。既補(bǔ)脾腎之陽，又可暢達(dá)肝氣，兩者協(xié)同助左路之升發(fā)。陰升陽降，脾本主升清，脾陽升發(fā)，肝血得以收藏，瘀血得以消散。陰升上端則為陽，故上肢取陽經(jīng)合谷穴，陽降下端則為陰，同理右側(cè)上肢取手太陰經(jīng)列缺、手厥陰經(jīng)之內(nèi)關(guān)穴；下肢取足陽明的足三里穴，升中有降，欲升先降。列缺任脈行于肺系，任主胞胎；內(nèi)關(guān)為八脈交會穴，主治胃心胸相關(guān)疾患。如此則左路生發(fā)有力，肝氣得疏，肝血得藏，月經(jīng)適時而至，適量而行，適色而現(xiàn)。

6 結(jié)語

“土樞四象，一氣周流”的學(xué)術(shù)思想，是黃元御畢生醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)和感悟的高度總結(jié)，以獨(dú)特的視角審視中醫(yī)理論，崇古而不泥古，頗具創(chuàng)意。以其指導(dǎo)針灸臨床治療月經(jīng)病，療效顯著，法理通明，取穴精少，值得進(jìn)一步深入研究。