趙曉梅，陳學(xué)忠

（1.海南澄邁縣中醫(yī)院，澄邁 571900；2.四川省第二中醫(yī)醫(yī)院，成都 610031）

過(guò)敏性鼻炎是一種發(fā)病率極高的變態(tài)反應(yīng)性疾病，患者主要表現(xiàn)為鼻分泌亢進(jìn)、鼻癢、噴嚏、鼻黏膜腫脹等癥狀。其發(fā)病機(jī)制主要為Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，由于鼻黏膜淺層和表面的嗜堿性粒細(xì)胞等細(xì)胞膜上特異性IgE抗體結(jié)合，導(dǎo)致鼻黏膜處于致敏狀態(tài)，并隨著變應(yīng)原再次吸入鼻腔，引起一系列生化反應(yīng)，刺激組胺等多種介質(zhì)釋放[1-2]。

陳學(xué)忠教授系第三、四、六批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、全國(guó)優(yōu)秀臨床人才指導(dǎo)老師，從事臨床、科研及教學(xué)工作40余年。提出“腎虛血瘀”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，擅長(zhǎng)治療各類(lèi)疑難病癥。陳學(xué)忠教授據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)立經(jīng)驗(yàn)方抗過(guò)敏方，治療過(guò)敏性鼻炎取得顯著療效。筆者為其學(xué)術(shù)繼承人，特將陳學(xué)忠教授運(yùn)用抗過(guò)敏方治療過(guò)敏性鼻炎的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 過(guò)敏性鼻炎源流

過(guò)敏性鼻炎屬于中醫(yī)“鼻鼽”范疇。古代鼻鼽又稱(chēng)“鼽”“嚏”“鼽嚏”。鼻鼽病名首見(jiàn)于《素問(wèn)·脈解》言：“所謂客孫脈，則頭痛，鼻鼽，腹腫者，陽(yáng)明并于上，上者則其孫絡(luò)太陰也，故頭痛，鼻鼽，腹腫也?！眲⑼晁亍端貑?wèn)玄機(jī)原病式》曰：“鼽，鼻出清涕也?！睆埥橘e《類(lèi)經(jīng)》曰：“鼽，鼻塞也?！痹S慎《說(shuō)文·鼻部》：“鼽，病寒鼻塞也?！眲⑼晁亍端貑?wèn)玄機(jī)原病式·六氣為病.火類(lèi)》曰：“嚏，鼻中因癢而氣噴作于聲也?！薄鹅`樞·口問(wèn)篇》曰：“人之嚏者，何氣使然？”岐伯曰：“陽(yáng)氣和利，滿(mǎn)于心，出于鼻，故為嚏?！?/p>

2 過(guò)敏性鼻炎病因病機(jī)

歷代醫(yī)家對(duì)鼻鼽的病因病機(jī)有多種認(rèn)識(shí)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“邪之所湊，其氣必虛?！薄爸醒胪烈怨嗨呐浴洳患?，則令人九竅不通”認(rèn)為鼻鼽的發(fā)病與虛相關(guān)。隋代《諸病源候論·卷二十九·鼻病侯》中記載：“肺氣虛寒，衛(wèi)氣不固，腠理疏松，易感風(fēng)寒之邪，風(fēng)寒入侵，肺氣不宣，津液停聚，鼻竅壅塞發(fā)為鼻鼽?！闭J(rèn)為與肺氣虛寒，外感風(fēng)寒有關(guān)；《景岳全書(shū)·卷二十七·雜證·鼻部·論治》記載：“凡由風(fēng)寒而鼻塞者，以寒閉腠理，則經(jīng)絡(luò)雍塞，而多鼽涕?！鼻宕蚪瘀棥峨s病源流犀燭·卷二十三·鼻部源流》云：“又有鼻鼽者鼻流清涕不止，由肺經(jīng)受寒而成也?！本J(rèn)為與外感風(fēng)寒有關(guān)。清代何夢(mèng)瑤《醫(yī)碥》云：“常流清涕名鼻鼽，肺熱者，肺熱則氣盛，化水成清涕，其不為稠濁者，火性急速，隨化隨流，不及濁也?！闭J(rèn)為與“肺熱”有關(guān)。《醫(yī)方考·卷之五》鼻疾門(mén)第六十三·補(bǔ)腦散》中：“若陽(yáng)氣自虛，則陰氣湊之，令人腦寒而流清涕。”認(rèn)為與陽(yáng)虛有關(guān)。清代鄭欽安《醫(yī)理真?zhèn)鳌吩疲骸安『蠛霰橇髑逄椴恢梗瑖娞绮恍?，服一切外感解表藥不效而反甚者何故？答曰：此非外感之寒邪，乃先天真?yáng)之氣不足于上，而不能統(tǒng)攝在上之津液故也?！薄夺t(yī)法圓通·鼻流清涕》說(shuō)：“腎絡(luò)通于肺，腎陽(yáng)衰而陰寒內(nèi)生，不能收束津液，而清涕亦出。”均認(rèn)為與腎陽(yáng)虛有關(guān)。

陳學(xué)忠教授認(rèn)為鼻鼽雖有寒熱虛實(shí)等分型，但臨床上以陽(yáng)虛于內(nèi)，外感風(fēng)寒為多，陽(yáng)虛尤以腎陽(yáng)虛為主?；颊咚伢w陽(yáng)虛，衛(wèi)表不固，風(fēng)性趨上，易犯肺衛(wèi)。肺為五臟之華蓋，肺開(kāi)竅于鼻，故風(fēng)邪上犯，肺竅受邪祟，故出現(xiàn)鼻塞、流涕。風(fēng)邪犯衛(wèi)，故發(fā)噴嚏。針對(duì)陽(yáng)虛外感風(fēng)寒證型，陳學(xué)忠教授創(chuàng)立了抗過(guò)敏方，該方除了治療鼻塞、流清涕、噴嚏、鼻癢主癥外，可有以下兼癥，兼證包括面色黃或淡白，無(wú)光澤，或面部水腫；腰膝酸軟，遺精早泄，小便清長(zhǎng)，夜尿多；神疲乏力，精神萎靡，反應(yīng)遲鈍；平素畏風(fēng)寒，四肢不溫，易感冒；鼻腔黏膜蒼白水腫；舌淡苔白，脈濡緩及沉細(xì)。

3 抗過(guò)敏方組成及功效

抗過(guò)敏方由麻黃、附子、細(xì)辛、桂枝、白芍、生姜、黃芪、黨參、桔梗、五味子、大棗、當(dāng)歸、白芷、甘草14味藥組成。由麻黃附子細(xì)辛湯、桂枝湯加減組成。

麻黃附子細(xì)辛湯出自《傷寒論》：“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃附子細(xì)辛湯主之?！甭辄S辛溫，發(fā)散風(fēng)寒，附子辛熱溫腎助陽(yáng)，細(xì)辛歸肺腎二經(jīng)，芳香氣濃，即助麻黃發(fā)散表寒，宣肺通竅，又助附子溫腎陽(yáng)啟發(fā)腎氣，鼓舞腎陽(yáng)上達(dá)。3味藥并用表里同治，上下同治，使外感風(fēng)寒之邪得以表散，在里之陽(yáng)得以溫煦?，F(xiàn)代醫(yī)家研究發(fā)現(xiàn)，該方對(duì)過(guò)敏性鼻炎療效顯著[3]。高建忠等[4]使用麻黃附子細(xì)辛湯加味治療過(guò)敏性鼻炎42例，根據(jù)變應(yīng)性鼻炎診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)制定診斷標(biāo)準(zhǔn)，有效18例，顯效20例，無(wú)效4例，總有效率達(dá)95.3%。Saito等[5-6]通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)與細(xì)胞實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，麻黃附子細(xì)辛湯中麻黃的非麻黃堿類(lèi)成分，具有抑制IgE，間接抑制組胺釋放和增加大鼠嗜堿細(xì)胞性白血病細(xì)胞的環(huán)磷酸腺苷含量的作用。

桂枝湯為《傷寒論》第一方，治療太陽(yáng)中風(fēng)，傷寒表虛證，“太陽(yáng)中風(fēng)，陽(yáng)浮而陰弱，陽(yáng)浮者，熱自發(fā)；陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之”。桂枝湯由桂枝、白芍、大棗、生姜、甘草5味藥組成。郝萬(wàn)山述“桂枝辛溫，解肌祛風(fēng)，溫通衛(wèi)陽(yáng)，以散衛(wèi)分之邪。芍藥酸苦微寒，斂汗滋陰養(yǎng)血而合營(yíng)。桂枝配芍藥，一散一收，一開(kāi)一合，在發(fā)散之中寓有斂汗之意，在和營(yíng)之中又有調(diào)衛(wèi)之功”。生姜辛溫，既助桂枝解肌，又能溫胃；大棗甘平，益氣補(bǔ)中，甘草調(diào)和諸藥。五藥合用共奏解肌發(fā)表，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。

桂枝湯合麻黃附子細(xì)辛湯治療過(guò)敏性鼻炎，以桂枝湯救衛(wèi)表之不足，宣發(fā)肺衛(wèi)之陽(yáng)而通鼻竅，而后以麻黃附子細(xì)辛湯解鼻絡(luò)之寒凝，資太陽(yáng)之發(fā)散[3]，附桂辛合用增強(qiáng)了溫陽(yáng)作用，麻桂辛姜合用具有很好的解表、發(fā)汗，疏風(fēng)作用。陳學(xué)忠教授加黃芪、黨參補(bǔ)氣，取內(nèi)生之寒，溫必兼補(bǔ)之意；桔梗宣利肺氣載藥上行；五味子斂肺，滋腎；白芷辛香走竄通竅；久病兼瘀加當(dāng)歸活血散瘀。

4 典型病案

4.1 病案1 患者女性，47歲，2018年9月2日初診。因“反復(fù)鼻癢，噴嚏10余年，加重1個(gè)月”就診?，F(xiàn)病史：患者近10年反復(fù)鼻癢、噴嚏、咳嗽、咯少量白色稀痰，曾在某醫(yī)院診斷為過(guò)敏性鼻炎，給予撲爾敏、氯雷他定等藥治療后好轉(zhuǎn)。1個(gè)月前患者淋雨后上述癥狀再次出現(xiàn)，鼻涕如清水樣，咽癢則咳，咯吐白色稀痰，并伴有頭昏，影響工作生活，遂來(lái)就診?；颊咂剿嘏吕?，冬日發(fā)作頻繁，夏天開(kāi)空調(diào)易復(fù)發(fā)。診時(shí)癥見(jiàn)：鼻塞、鼻癢、咽癢咳嗽，鼻涕成清水樣，咯少量白色稀痰，納可，寐安，大便稀，舌體胖大，邊有齒痕，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：過(guò)敏性鼻炎；中醫(yī)診斷：鼻鼽；辨證：陽(yáng)虛外感風(fēng)寒證。治法：解表散寒，助陽(yáng)益氣。方藥：抗過(guò)敏方加減，麻黃 10 g，細(xì)辛 4 g，附子 15 g，五味子 10 g，黨參 30 g，桔梗 10 g，黃芪 30 g，桂枝 10 g，白芍 10 g，白芷 10 g，大棗15 g，當(dāng)歸10 g，生姜3片，甘草10 g。7劑，加水先煎1 h，納諸藥再煎0.5 h，藥液分3次服，每次150 mL。

2診（2018年9月9日）：患者上述癥狀明顯好轉(zhuǎn)，仍感頭暈，自覺(jué)腰膝酸痛，舌體胖大，邊有齒痕，苔薄白，脈細(xì)。在原方基礎(chǔ)上，加杜仲10 g，巴戟天6 g，4 劑，用法同前。

3診（2018年9月13日）：患者無(wú)鼻癢、噴嚏及咳嗽癥狀，頭暈、腰膝酸痛癥狀好轉(zhuǎn)，無(wú)咯痰，大便每日1次，納可，寐安，舌紅，苔薄白。繼續(xù)用上方治療3劑。囑平時(shí)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，避免受寒。1個(gè)月后隨訪患者未復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：該患者為中年女性，以鼻癢、噴嚏為主癥，診斷為鼻鼽?；颊咂剿嘏吕洌翘榍逅畼?，咯吐白色稀痰，大便稀，舌體胖大邊有齒痕，舌質(zhì)淡，為陽(yáng)虛之象，多于冬季及開(kāi)空調(diào)時(shí)發(fā)病，為外感風(fēng)寒，考慮患者為陽(yáng)虛外感風(fēng)寒，患者久病多瘀，治以抗過(guò)敏方以解表散寒，助陽(yáng)益氣活血，效果明顯。2診患者訴腰膝酸痛，加用杜仲、巴戟天補(bǔ)腎，強(qiáng)腰膝。

4.2 病案2 患者男性，62歲，2019年7月1日初診。主訴：“反復(fù)發(fā)作鼻塞、流涕、噴嚏10年，復(fù)發(fā)1周”10年來(lái)患者反復(fù)發(fā)作鼻塞、流涕、噴嚏，稍感風(fēng)寒即發(fā)作，口服激素、抗組胺等西藥，療效欠佳，每次發(fā)作可持續(xù)1月到兩月自行緩解。1周前吹空調(diào)后癥狀再次發(fā)作，故來(lái)診。診時(shí)癥見(jiàn)：面色淡白，鼻塞流涕，咯白色稀痰，胸悶，寐差，雙下肢怕冷，二便正常，舌體胖大，脈弱。西醫(yī)診斷：過(guò)敏性鼻炎；中醫(yī)診斷：鼻鼽；辨證：陽(yáng)虛外感風(fēng)寒證。治法：解表散寒，助陽(yáng)益氣。方藥：抗過(guò)敏方加減，炙麻黃6 g，細(xì)辛 4 g，附子 15 g，五味子 10 g，黨參 30 g，桔梗 10 g，黃芪 30g，桂枝 10g，白芍 10 g，白芷 10 g，大棗 15 g，當(dāng)歸10 g，生姜3片，甘草10 g。7劑，附子加水先煎1 h，納諸藥再煎0.5 h，分3次服，每次150 mL。

2診（2019年7月8日）：患者鼻塞、流涕、噴嚏癥狀好轉(zhuǎn)，仍有胸悶，咳嗽咯痰，舌脈同前。上方加陳皮20 g，苦杏仁10 g，茯苓20 g。7劑，煎服法同前。

3診（2019年7月15日）：患者胸悶癥狀好轉(zhuǎn)，無(wú)鼻塞、流涕、噴嚏等癥狀，雙下肢怕冷的癥狀也明顯改善。囑停藥，節(jié)飲食，避風(fēng)寒。兩個(gè)月后隨訪患者未復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：患者為老年男性，綜合患者的癥狀、體征及體質(zhì)情況，考慮其素體陽(yáng)虛，正氣不足，衛(wèi)外不固，易受風(fēng)寒之邪侵襲，故出現(xiàn)鼻塞、噴嚏；肺氣不宣，津液不布故流涕；肺氣不宣，故胸悶；痰濕蘊(yùn)肺，故咯痰。首診給予抗過(guò)敏方解表散寒，助陽(yáng)益氣，患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，2診時(shí)仍有胸悶，咯痰，考慮痰濕蘊(yùn)肺，肺氣不宣，加陳皮理氣化痰，苦杏仁配桔梗宣肺，茯苓健脾利濕而收效。

5 結(jié)語(yǔ)

過(guò)敏性鼻炎為臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，目前西醫(yī)治療療效欠佳。陳學(xué)忠教授勤求古訓(xùn)，博采眾方，據(jù)陽(yáng)虛外感風(fēng)寒證型創(chuàng)立的抗過(guò)敏方是在挖掘經(jīng)方內(nèi)涵基礎(chǔ)上，又創(chuàng)新性融入自身多年臨床經(jīng)驗(yàn)的結(jié)果。據(jù)臨床觀察，該方療效顯著，豐富了中醫(yī)藥治療過(guò)敏性鼻炎的內(nèi)涵，值得推廣。在臨床上，對(duì)于變異性咳嗽、過(guò)敏性哮喘及蕁麻疹等過(guò)敏性疾病，只要符合陽(yáng)虛外感風(fēng)寒證型，應(yīng)用抗過(guò)敏方均取得較好療效。