董杉杉，谷 玥

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院，吉林 長春，130000)

腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)(laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD)是目前治療胰頭、十二指腸、膽總管下段及壺腹周圍惡性腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。手術(shù)切除范圍廣、涉及多重消化道重建，手術(shù)難度大，術(shù)后并發(fā)癥多，圍手術(shù)期護理難度極大。兒童屬于特殊群體，生理、心理尚未發(fā)育完善，主動配合性差，手術(shù)操作難度及圍手術(shù)期護理難度大大增加，目前國內(nèi)外針對兒童LPD護理報道極少。目前我們團隊已成功為6例患兒行LPD，并全程系統(tǒng)化跟蹤護理。經(jīng)圍術(shù)期精心照料與護理，6例患兒均順利康復(fù)出院，隨訪至今，無明顯并發(fā)癥發(fā)生。系統(tǒng)化的圍手術(shù)期護理與治療是改善患兒臨床結(jié)局的關(guān)鍵?，F(xiàn)回顧分析其相關(guān)臨床資料與護理經(jīng)驗報道如下。

1 資料與方法

回顧分析2017年4月至2019年7月我院收治的6例行LPD患兒的臨床資料。其中男1例，女5例，9～15歲，BMI平均(21.08±2.91)kg/m2。首發(fā)癥狀均為間斷性上腹痛，其中伴惡心嘔吐1例，腹部包塊1例。經(jīng)術(shù)前相關(guān)診斷，考慮為胰頭腫物，建議手術(shù)治療，告知手術(shù)風(fēng)險并簽署手術(shù)知情同意書后，完善術(shù)前準(zhǔn)備。手術(shù)均由同一團隊完成。手術(shù)時間185～365 min，平均(273.00±61.69)min；術(shù)中出血量50～120 mL，平均(59.17±31.05)mL；術(shù)后住院7～22 d，平均(16.17±6.24)d。術(shù)后1例患兒發(fā)生輸入袢水腫，1例發(fā)生B級胰瘺。術(shù)后病理回報均為胰腺實性假乳頭狀瘤，該腫瘤占胰腺囊性腫瘤的5%、胰腺外分泌腫瘤的1%～2%[1]。

2 護 理

2.1 心理建設(shè) 2例患兒住院期間表現(xiàn)出焦慮不安、不配合護理治療等行為。與缺乏手術(shù)相關(guān)信息、與父母分離、既往醫(yī)療經(jīng)驗等有關(guān)[2]。請心理衛(wèi)生科、兒科專家會診后確定方案：主動為患兒及家屬介紹病區(qū)環(huán)境、生活區(qū)功能設(shè)置等，術(shù)前為患兒播放視頻介紹手術(shù)室環(huán)境，對家屬開展疾病相關(guān)知識及護理要點的視頻宣教，為患兒領(lǐng)合身病號服、兒童專用腹帶、血壓袖帶、血氧指夾、胃管、尿管等。術(shù)后指導(dǎo)家屬正確實施手衛(wèi)生、咳嗽禮儀、康復(fù)知識等，病情允許盡早轉(zhuǎn)至普通病房。

2.2 精準(zhǔn)評估及營養(yǎng)支持 營養(yǎng)狀況評估采用兒科營養(yǎng)不良評估篩查工具，其靈敏度、陽性預(yù)測值均較高[3]，應(yīng)激期按25 kcal/kg、恢復(fù)期按20 kcal/kg為患兒進行靜脈營養(yǎng)配比，開始進食后根據(jù)患兒體重及檢測指標(biāo)制定膳食計劃，保證營養(yǎng)成分充足的情況下，保證口感適宜，減少術(shù)后厭食。疼痛程度評估采用視覺模擬評分法[4]。壓瘡風(fēng)險評估選用Willock等[5]建立的兒童壓瘡風(fēng)險評估量表。

2.3 腹腔鏡手術(shù)后針對性護理 患兒術(shù)后自述腹脹，考慮與腹腔鏡術(shù)中建立CO2氣腹有關(guān)。使用低功率氦氖激光治療機每日3次照射腹部，每次30 min，照射時遮擋眼部及會陰部，照射后順時針按摩腹部10 min，指導(dǎo)患兒床上活動，避免進食黃豆、牛奶等產(chǎn)氣食物?；純焊姑浢黠@緩解。

2.4 體溫管理 4例患兒出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，3例考慮為外科吸收熱，予以物理降溫后癥狀消退。1例患兒于術(shù)后第5天間歇性發(fā)熱，體溫高達38.9℃，物理降溫效果不明顯，靜點藥物退熱，請藥學(xué)科會診，遵會診意見更換抗生素為哌拉西林+氟康唑，復(fù)查腹部彩超提示腹腔包裹性積液。行腹腔穿刺術(shù)，留置引流管1根，妥善固定，密切觀察引流液顏色、性質(zhì)、量并記錄?；純河谛g(shù)后第8天退熱。

2.5 疼痛管理 疼痛管理是術(shù)后康復(fù)的關(guān)鍵。6例患兒術(shù)后均出現(xiàn)因疼痛不能完成康復(fù)計劃的情況，兒童疼痛耐受性較差，選用視覺模擬評分對患兒進行疼痛評分，q 4 h一次，超過4分及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑行鎮(zhèn)痛治療。播放患兒喜歡的電視節(jié)目，以分散注意力，搖高床頭取半臥位，降低腹壁張力。出院時患兒及家屬對疼痛管理滿意度評分均為90分以上。

2.6 胰瘺的護理 據(jù)2016版國際胰腺外科研究組(ISGPS)胰瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，術(shù)后1例患兒發(fā)生B級胰瘺，于術(shù)后第9天床上翻身時胰腸吻合口引流管引出白色渾濁狀液體20 mL，味臭(考慮與胰液腐蝕有關(guān))，急檢腹水淀粉酶73 452 U/L，臨床診斷為胰瘺。行腹腔引流液培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果更換抗生素為莫西沙星+氟康唑，加用生長抑素，并行腹腔穿刺引流術(shù)。腹腔持續(xù)低壓沖洗，保持引流通暢，密切觀察引流液及腹部體征，患兒于術(shù)后第21天帶穿刺管出院。半月后管內(nèi)無引流液，復(fù)查CT未見腹腔積液，患兒無不適癥狀，予以拔管。

2.7 T管的護理 膽管狹窄的患兒術(shù)中酌情置入T管(12～14號)，以避免術(shù)后出現(xiàn)膽道狹窄或梗阻。3例患兒留置T管，且?guī)Ч艹鲈?。病情平穩(wěn)轉(zhuǎn)出監(jiān)護室后，告知家屬注意觀察膽汁顏色及流出量。如患兒出現(xiàn)腹脹、腹痛等不適及時告知醫(yī)護人員。3例患兒出院前，經(jīng)T管夾閉試驗后無不適癥狀，T管末端返折后圓形纏繞并用雙層3M貼膜固定于腹壁，帶T管出院。3例患兒于T管留置后3個月行膽道造影無異常，拔除T管，無膽漏發(fā)生。

2.8 輸入袢狹窄或梗阻的預(yù)防與護理 1例患兒于術(shù)后15 d過渡為普食后，惡心嘔吐明顯，囑患兒禁飲食，予以靜脈營養(yǎng)。次日未緩解，行消化道造影提示輸入袢水腫，囑患兒每日三次口服10%氯化鈉50 mL以緩解水腫。2 d后患兒主訴癥狀緩解，囑進流食，少食多餐，口服莫沙必利增強胃動力，口服胰酶腸溶片促進消化?；純河谛g(shù)后第22天癥狀好轉(zhuǎn)，康復(fù)出院。

3 程序化隨訪

科室設(shè)專項隨訪人員，為患兒建立隨訪檔案，組建微信群，推送護理視頻，以確保家屬掌握居家護理的要點。隨訪采用微信24 h在線回復(fù)、必要時視頻指導(dǎo)的模式，更直觀地觀察患兒居家護理狀態(tài)，4例帶管回家的患兒，定期提醒換藥，引流管周圍出現(xiàn)紅腫或皮疹時及時就診。飲食避免刺激性食物，避免抻拉等劇烈運動?；純撼霈F(xiàn)腹部不適、黃疸等癥狀時及時復(fù)診。隨訪至今，6例患兒狀態(tài)良好，無明顯并發(fā)癥發(fā)生。