曹宏偉

西藏自治區(qū)第二人民醫(yī)院 西藏拉薩 850000

腹壁缺損在臨床中較為常見，當(dāng)前臨床對于腹壁缺損的修復(fù)方法有人工合成補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)、生物補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)等，其雖能夠取得良好的效果，但對于存有感染、污染或可能污染的腹壁缺損，應(yīng)用人工合成補(bǔ)片或生物補(bǔ)片來重建修補(bǔ)腹壁，會面臨著加重感染、再取出材料以及復(fù)發(fā)等問題，例如人工合成補(bǔ)片——聚丙烯片與腹腔臟器接觸時(shí)極易導(dǎo)致腹腔黏連，而腹腔黏連又會繼發(fā)慢性疼痛、腸梗阻、腸瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥[1,2]。因此，如何積極尋找生物相容性較好、可吸收、抗感染、防黏連的材料來修補(bǔ)復(fù)雜性腹壁缺損是腹壁外科的研究重點(diǎn)。近年，隨著外科技術(shù)以及組織工程技術(shù)的不斷發(fā)展，自體闊筋膜移植修補(bǔ)腹部缺損為改善及解決此類問題帶來了曙光。本文就自體闊筋膜移植在復(fù)雜腹壁缺損修補(bǔ)術(shù)中的臨床應(yīng)用最新進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 自體闊筋膜移植修復(fù)復(fù)雜腹壁缺損的理論與基礎(chǔ)

《腹壁缺損修復(fù)與重建中國專家共識(2019 版)》指出[3]，對于腹壁缺損巨大、皮膚或肌筋膜層缺損關(guān)閉困難、或有感染、污染情況的復(fù)雜性腹壁缺損，可考慮應(yīng)用自體組織瓣修復(fù)重建腹壁缺損。當(dāng)前常用的自體組織修復(fù)技術(shù)有肌皮瓣/皮瓣帶蒂或游離移植、游離皮片移植等。其中，帶蒂或游離肌皮瓣移植修復(fù)復(fù)雜性腹壁缺損為腹外科的一項(xiàng)重要技術(shù)，選擇供皮區(qū)時(shí)應(yīng)遵循簡單、實(shí)用性高、累及正常組織最低限度為原則。

帶蒂闊筋膜張肌皮瓣是當(dāng)前腹壁缺損重建修補(bǔ)治療中最常利用的自體肌皮瓣組織，其血供主要來源于旋股外側(cè)動脈升支，血運(yùn)充足，有助于確保植皮區(qū)的肌皮瓣有神經(jīng)支配，保護(hù)修補(bǔ)后的腹壁感覺功能。與此同時(shí)，帶蒂闊筋膜張肌能夠提供最大面積15×40 cm 的皮瓣組織進(jìn)行腹壁修補(bǔ)，基本能夠覆蓋腹股溝及下腹部缺損的全部，且其擁有堅(jiān)固的闊筋膜組織，移植到腹壁后能夠在一定程度上抵抗腹內(nèi)壓，降低腹壁修復(fù)后的復(fù)發(fā)率。而且闊筋膜張肌位于大腿外側(cè)，其功能可由其他肌肉組織所代償，并不會影響下肢功能，故安全性較高。

相關(guān)動物實(shí)驗(yàn)研究報(bào)道[4]，自體闊筋膜移植到腹壁缺損區(qū)后可釋放單核細(xì)胞、多形核白細(xì)胞，有助于促進(jìn)植皮區(qū)逐漸形成新生血管，促使腹壁與闊筋膜組織互相融合，減少并發(fā)癥發(fā)生。簡單地說自體闊筋膜組織移植到腹壁后可逐漸產(chǎn)生新生血管，促使成纖維細(xì)胞增殖和自身膠原沉積，降低供皮組織的抗原性，減輕排斥反應(yīng)，同時(shí)自體組織具有吞噬細(xì)胞功能，可發(fā)揮抗感染能力[5]。因此，在修補(bǔ)感染、污染或可能污染的復(fù)雜性腹壁缺損時(shí)自體闊筋膜移植是適應(yīng)癥。

2 自體闊筋膜移植修補(bǔ)復(fù)雜腹壁缺損的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀

目前臨床中，已有大量文獻(xiàn)支持應(yīng)用自體闊筋膜移植修補(bǔ)復(fù)雜腹壁缺損，而且近年有研究對自體闊筋膜移植修補(bǔ)復(fù)雜性腹壁缺損進(jìn)行了長時(shí)間的隨訪報(bào)道，為自體闊筋膜移植的臨床應(yīng)用積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。Balaji 等[6]對22例復(fù)雜性腹壁缺損患者予以自體闊筋膜移植修補(bǔ)治療，平均隨訪6 個(gè)月，均無1例復(fù)發(fā)。我國學(xué)者洪鐘等[7]應(yīng)用自體闊筋膜張肌皮瓣修補(bǔ)腹壁巨大缺損，并進(jìn)行長達(dá)3 年隨訪，發(fā)現(xiàn)修補(bǔ)的皮瓣無收縮，無腹壁疝發(fā)生，手術(shù)治療效果較好，能夠避免人造補(bǔ)片帶來的負(fù)面影響。

2.1 開放性腹部損傷致腹壁缺損

開放性腹部損傷往往伴有腹腔臟器損害，通常行急診手術(shù)治療。與此同時(shí)，有些腹部損傷可能會合并大面積的腹壁缺損，因創(chuàng)面多伴有感染危等險(xiǎn)因素，手術(shù)修補(bǔ)治療只能在Ⅱ期進(jìn)行，其治療時(shí)間較長、治療費(fèi)用較高，可加重患者的痛苦[8]。有學(xué)者嘗試應(yīng)用可吸收材料對腹壁缺損進(jìn)行Ⅰ期修補(bǔ)，但其術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，而選用不可吸收材料修補(bǔ)，雖可降低復(fù)發(fā)率，但感染創(chuàng)面是否適合應(yīng)用不可吸收材料尚存有爭議[9]。

一項(xiàng)對6例患者（4例男，2例女）用自體闊筋膜移植治療開放性腹部損傷所致腹壁缺損，其中有1例手術(shù)是在有明顯感染的情況下進(jìn)行，有5例手術(shù)是在潛在被污染的狀況下進(jìn)行，術(shù)后隨訪3～24 個(gè)月，中位數(shù)15 個(gè)月，術(shù)后患者恢復(fù)良好，無移植相關(guān)感染情況，故可認(rèn)為自體闊筋膜移植是一種性能較好的治療開放性腹部受損所致腹壁缺損的修補(bǔ)材料，特別是在潛在污染或感染的情況下[10]。

2.2 腹壁腫瘤致腹壁缺損

腹壁腫瘤包括原發(fā)性腫瘤與繼發(fā)性腫瘤，確診后若符合手術(shù)適應(yīng)癥的首選手術(shù)切除，同時(shí)為了保證手術(shù)切緣干凈，通常會在原有腫瘤邊界的基礎(chǔ)上擴(kuò)大切除范圍，其中包括皮膚、脂肪組織、筋膜、肌肉組織等，甚至需要切除全層腹壁。以往臨床在腹壁切除后才用不可吸收材料進(jìn)行無張力性修補(bǔ)治療。

Fei 等[11]對24例腹壁巨大硬纖維瘤患者予以根治性切除及自體闊筋膜移植治療，腫瘤最小直徑15cm，最大直徑從恥骨到恥骨聯(lián)合，術(shù)后所有硬纖維瘤均被徹底切除，腹壁缺損21cm×23cm～35cm×60cm，均采用自體闊筋膜修復(fù)。術(shù)后隨訪12～121 個(gè)月，中位63 個(gè)月，有1例患者因硬纖維瘤浸潤導(dǎo)致腸梗阻死亡，有1例術(shù)后發(fā)生感染，其余均無邊緣腫瘤復(fù)發(fā)、無切口疝及腹壁隆起，且手術(shù)對患者生活質(zhì)量無不良影響，表明了腹壁巨大硬纖維瘤根治術(shù)是一種較為理想的治療方法，自體闊筋膜移植能夠用于修補(bǔ)巨大腹壁缺損，具有一定的有效性及安全性。

2.3 腹壁切口疝導(dǎo)致腹壁缺損

近年，隨著外科手術(shù)數(shù)量的增加，作為手術(shù)并發(fā)癥之一的腹壁切口疝，其發(fā)生率也隨之升高。國外有文獻(xiàn)報(bào)道[12]，外科術(shù)后腹壁切口疝的發(fā)生率在2%～11%之間，尤其是當(dāng)切口并發(fā)感染時(shí)，腹壁切口疝的患病率更是達(dá)到40%以上。以往臨床為了降低腹壁切口疝的復(fù)發(fā)率，多應(yīng)用人工合成補(bǔ)片進(jìn)行無張力修補(bǔ)術(shù)，但在感染或污染環(huán)境下，其抗感染效果差，患者預(yù)后不好。

Licari 等回顧性研究16例用自體闊筋膜修復(fù)腹壁切口疝致腹壁缺損的資料，其評估內(nèi)容包括腹壁切口疝形成原因、合并疾病、切口疝大小、自體闊筋膜移植面積、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥等。16例患者術(shù)中測量切口疝大小平均為110～600cm2，平均230cm2，腹壁切口疝形成主要原因是先前腹部大型手術(shù)后切口感染，術(shù)后平均住院時(shí)間10.21 天。術(shù)后平均隨訪16 個(gè)月，有1例疝復(fù)發(fā)，1例并發(fā)蜂窩織炎，經(jīng)抗生素治療后痊愈，另有1例淺層切口裂開，經(jīng)換藥處理后治愈，說明了自體闊筋膜移植可應(yīng)用于不同面積腹壁切口疝導(dǎo)致腹壁缺損的重建，有望成為繼人工合成補(bǔ)片、生物補(bǔ)片之后安全有效的替代物。

一項(xiàng)8例復(fù)發(fā)疝腹壁缺損用自體闊筋膜移植修復(fù)治療的資料顯示，疝大小150～580cm2，平均250cm2，其中有6例在修補(bǔ)治療時(shí)肉眼可見感染，另2例有合成材料修補(bǔ)病史。術(shù)后平均隨訪時(shí)間18個(gè)月，疝復(fù)發(fā)率12.50%（1/8），沒有瘺形成[13]。因此，可以認(rèn)為自體闊筋膜具有力學(xué)強(qiáng)度高、感染率低、價(jià)格低等優(yōu)點(diǎn)可應(yīng)用于復(fù)雜性腹壁缺損修復(fù)治療中。

2.4 泡型包蟲病導(dǎo)致腹壁缺損

泡型包蟲病主要是由于多房棘球絳蟲的幼蟲寄居在肝臟、腹壁、肌肉等人體多個(gè)臟器中而致病，且雖為良性疾病，但生物行為是惡性，且呈彌漫性浸潤性生長，猶如惡性腫瘤，故臨床多采用手術(shù)治療，但受手術(shù)方式、醫(yī)生技術(shù)水平等因素影響，有可能因肝包蟲頭節(jié)滅活不徹底、頭節(jié)污染腹腔引起頭節(jié)再生而造成局部復(fù)發(fā)、切口局部種植等并發(fā)癥。He等[14]報(bào)道的6例利用生物補(bǔ)片治療泡型包蟲病導(dǎo)致腹壁缺損病例中，患者均有反復(fù)手術(shù)病史。以往常采用生物補(bǔ)片進(jìn)行腹壁缺損修補(bǔ)，但其含有的成分抗感染效果欠佳，一旦發(fā)現(xiàn)感染需取出整張補(bǔ)片，價(jià)格較高，不利于在臨床中廣泛應(yīng)用。

3 自體闊筋膜移植修復(fù)復(fù)雜腹壁缺損應(yīng)用前景

選擇闊筋膜張肌瓣向腹部移植時(shí)，將其從髂嵴切斷，以旋股外動脈升支為軸，大約轉(zhuǎn)位100°即可修復(fù)同側(cè)下腹部腹壁缺損，而且闊筋膜的血供來源于旋股外側(cè)動脈升支，位置相對較為固定，故自體闊筋膜移植游離的技術(shù)操作與選擇其他自體組織移植相比更為容易。復(fù)雜性腹壁缺損的修復(fù)需要依賴半剛性肌筋膜無張力重建，然而當(dāng)前臨床廣泛應(yīng)用的人工補(bǔ)片導(dǎo)致術(shù)后感染、腹壁膨出等并發(fā)癥的發(fā)生率較高，而自體闊筋膜張肌瓣可顯著減少上述并發(fā)癥發(fā)生[15]。因此，有學(xué)者認(rèn)為[16]，自體闊筋膜張肌瓣為當(dāng)前臨床唯一一種修補(bǔ)效果優(yōu)于補(bǔ)片的可靠組織，能夠應(yīng)用于潛在污染或感染創(chuàng)面，同時(shí)也是修復(fù)腫瘤切除、包蟲病術(shù)后腹壁缺損的理想材料。與此同時(shí)，闊筋膜移植時(shí)能夠保留完整的運(yùn)動神經(jīng)，利于腹壁缺損動態(tài)修復(fù)，且闊筋膜面積較大，可擺脫空間的限制。此外，闊筋膜的供區(qū)并發(fā)癥較少，移植后缺損處可應(yīng)用直接線性縫合，目前研究中也無闊筋膜移植后功能損傷的報(bào)道[17]。

自體闊筋膜組織以其優(yōu)越的性能目前已在復(fù)雜性腹壁缺損治療中得到了廣泛的應(yīng)用，并體現(xiàn)出了較好的應(yīng)用前景，但其仍存有問題亟待進(jìn)一步解決：①如何控制移植片區(qū)的孔隙率、通孔率，使其能夠更容易與功能細(xì)胞黏附遷移，減少移植后腹壁膨出的發(fā)生；②當(dāng)前的文獻(xiàn)報(bào)道自體闊筋膜修補(bǔ)腹壁缺損主要采用內(nèi)鏡組織結(jié)構(gòu)分離技術(shù)的這一術(shù)式，雖其效果較好，但尚缺乏統(tǒng)一的手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；③對于潛在污染、感染風(fēng)險(xiǎn)的腹壁缺損修復(fù)，應(yīng)用自體闊筋膜修復(fù)治療展示出了其較強(qiáng)的抗感染能力，許多研究也表明了自體闊筋膜移植治療復(fù)雜性腹壁缺損術(shù)后即使出現(xiàn)感染也無需進(jìn)行二次手術(shù)，經(jīng)抗感染、引流后即可獲得較滿意的效果，但對于存有明顯感染腹壁缺損的修復(fù)，其術(shù)后復(fù)發(fā)率、腹壁膨出風(fēng)險(xiǎn)仍較高，目前也無良好的解決辦法；④當(dāng)前現(xiàn)有的研究報(bào)道樣本量均較少，故對于自體闊筋膜移植修復(fù)治療的確切療效尚有待遠(yuǎn)期隨訪以及大樣本病例對照研究以進(jìn)一步驗(yàn)證。