李海峰 戚超 陳進利 付海濤 張益 于騰波

(青島大學附屬醫(yī)院運動醫(yī)學科，山東 青島 266003)

肩關(guān)節(jié)是全身活動范圍最大的關(guān)節(jié)，其肩盂關(guān)節(jié)面比較表淺，并且小于肱骨頭關(guān)節(jié)面，這些特點決定了其是最容易脫位的關(guān)節(jié)，肩關(guān)節(jié)脫位多發(fā)生于青壯年男性，文獻報道每年肩關(guān)節(jié)脫位發(fā)病率高達23.1/100 000[1]。KRAEUTLER等[2]對運動員研究發(fā)現(xiàn)，每10萬人次運動中出現(xiàn)2.04～2.58次肩關(guān)節(jié)脫位。初次脫位可導致軟組織或骨性Bankart損傷，保守治療常致脫位復發(fā)，反復脫位則可進一步加重肩盂前方骨性缺損。LATARJET手術(shù)通過喙突移位重建肩盂前方骨性解剖結(jié)構(gòu)，能夠恢復肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定并減少再脫位的發(fā)生[3-4]。有研究建議對肩盂缺損面積≥25%及具有多發(fā)危險因素的復發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位的患者，行LATARJET手術(shù)修復肩盂缺損[5-6]。2016年1月—2019年12月，我科采用切開LATARJET手術(shù)治療伴重度肩盂缺損的復發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位的患者29例，效果滿意。現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1

因復發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位在我科進行切開LA-TARJET手術(shù)治療的患者29例，其中男26例，女3例；年齡18～38歲?；颊咝g(shù)前肩盂三維CT重建測量[7]肩盂骨缺損面積均≥25%(圖1a)，患者術(shù)前Walch Duplay評分為(39.7±7.1)分，ASES評分為(78.7±8.1)分，Rowe評分為(65.1±9.8)分，肩關(guān)節(jié)活動度評估：前屈上舉為157.6°±8.4°，體側(cè)外旋為59.4°±5.1°，外展90°外旋為86.5°±4.2°。排除肩關(guān)節(jié)多向不穩(wěn)的患者和同時伴有肩袖損傷、HAGL損傷等其他損傷者。本研究得到我院醫(yī)學倫理委員會批準(QYFYWZL26626)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2

患者仰臥位，采用胸三角肌入路，充分顯露喙突內(nèi)外側(cè)及基底部，在喙突基底部轉(zhuǎn)向的位置，用2.0克氏針鉆2～3個平行的孔，沿鉆孔用彎骨刀截斷喙突，將喙突下表面打磨至表面滲血；將6 mm前交叉韌帶股骨側(cè)偏心定位器的偏心部分置于喙突外側(cè)面，垂直于喙突用2.5 mm的克氏針在喙突上鉆兩個骨孔，兩孔之間留有5 mm左右的間隙。然后暴露并劈開肩胛下肌，顯露前方的關(guān)節(jié)囊及肩盂，在盂肱關(guān)節(jié)間隙稍內(nèi)側(cè)縱行切開關(guān)節(jié)囊，顯露肩盂前側(cè)，用骨膜剝離器剝離肩盂前側(cè)3：00～5：00方向(右肩)殘存的軟組織，顯露并處理骨床至表面滲血。

喙突移植骨塊鉆孔處分別置入一枚2.0 mm的克氏針，將兩把6 mm前交叉韌帶股骨側(cè)偏心定位器中心孔分別插入克氏針，其尖端偏心部分置于肩盂關(guān)節(jié)面。利用定位器下壓并調(diào)整喙突骨塊位置，將其置于肩胛骨及肩盂前側(cè)3：00～5：00位置，并將其下表面壓向肩盂骨床處，使移植骨塊與骨床貼合。將兩枚克氏針鉆透至肩胛骨后側(cè)皮質(zhì)固定喙突骨塊，擰入3.5 mm半螺紋空心螺釘固定。然后在肩盂處置入錨釘修復前方關(guān)節(jié)囊盂唇韌帶復合體。放置引流管并逐層縫合傷口后結(jié)束手術(shù)。

1.3

術(shù)后使用三角巾或吊帶制動3周，3周后進行患肢被動活動鍛煉，6周后開始全范圍主被動活動鍛煉，3月后開始抗阻等功能鍛煉；6月后恢復對抗性體育運動或過頭位運動。

1.4

術(shù)后即刻及末次隨訪時行肩關(guān)節(jié)CT檢查評估喙突移植骨塊位置及愈合情況，根據(jù)朱以明等[8]的方法對喙突移植骨塊吸收情況進行評估。術(shù)后末次隨訪時記錄患者Walch Duplay評分、ASES評分、Rowe評分和肩關(guān)節(jié)前屈上舉、體側(cè)外旋及外展90°外旋的活動度。

2 結(jié) 果

本組29例患者手術(shù)時長(83±14)min(66～128 min)，無血管神經(jīng)并發(fā)癥，傷口均一期愈合，術(shù)后隨訪(26.8±6.4)個月，術(shù)后均未出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)再脫位。術(shù)后即刻行肩關(guān)節(jié)CT檢查顯示，喙突移植骨塊位置良好，與肩盂關(guān)節(jié)面平齊，位于肩盂前下方3：00～5：00位置(圖1b～c)。末次隨訪時CT檢查顯示，喙突移植骨塊愈合良好(圖1d)，其中0級9例，Ⅰ級14例，Ⅱ級6例。末次隨訪時CT顯示2例患者出現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎，從0級進展為1級。

a：術(shù)前CT三維重建肩盂enface圖像，肩盂缺損面積大小≥25%；b:術(shù)后即刻CT三維重建顯示喙突移植骨塊固定于肩盂前方3：00～5：00位置；c:術(shù)后即刻CT平掃顯示喙突移植骨塊位置及固定良好；d:術(shù)后29個月末次隨訪時CT平掃示骨塊位置及愈合良好，喙突移植骨塊部分吸收，螺釘釘帽部分突出于喙突移植骨塊外，分型為Ⅰ型

末次隨訪時，患者Walch Duplay評分、ASES評分、Rowe評分分別為(94.3±2.5)、(93.4±2.9)、(93.9±3.1)分，較術(shù)前均具有明顯提高(t=11.05～39.27，P<0.01)；肩關(guān)節(jié)前屈上舉、體側(cè)外旋及外展90°外旋的活動度分別為170.7°±3.1°、57.5°±3.7°、80.2°±2.9°，與術(shù)前相比差異具有統(tǒng)計學意義(t=2.92～11.90，P<0.05)。末次隨訪時所有患者均恢復正常生活，21例恢復至傷前運動水平。

3 討 論

約80%外傷性肩關(guān)節(jié)前脫位會導致軟組織或骨性Bankart損傷，多數(shù)患者在肩關(guān)節(jié)初次脫位后選擇保守治療，由于骨性或軟組織損傷未得到修復，常致肩關(guān)節(jié)脫位復發(fā)[9]。ROBINSON等[10]報道，初次創(chuàng)傷性前脫位經(jīng)保守治療的小于25歲的男性患者中，2年內(nèi)運動員和非運動員的再脫位率分別為77%和81%，5年內(nèi)兩組再脫位率約85%。復發(fā)性脫位后關(guān)節(jié)盂前下方骨折或骨性缺損發(fā)生率可高達90%[3,7]。在肩盂骨缺損小于20%的肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的患者當中，切開LATARJET手術(shù)與關(guān)節(jié)鏡下Bankart修復術(shù)相比較，術(shù)后再脫位率顯著降低[11]。VERWEIJ等[6]對關(guān)節(jié)鏡下肩關(guān)節(jié)Bankart修復術(shù)后復發(fā)的原因進行了分析，建議對存在高危再脫位因素的患者行切開LATARJET手術(shù)。也有研究建議對患者肩盂缺損面積超過25%、較大Hill-Sachs損傷者等應進行LATARJET手術(shù)治療[3,12-13]。

1954年法國醫(yī)師LATARJET首先采用喙突截骨移位手術(shù)治療復發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位。LATARJET手術(shù)通過喙突移位重建肩盂前方骨性結(jié)構(gòu)，能夠使患者重新獲得肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定，減少再脫位發(fā)生率[3-4]。HURLEY等[14]對肩關(guān)節(jié)復發(fā)性脫位關(guān)節(jié)鏡下Bankart修復術(shù)和切開LATARJET手術(shù)進行了對比研究，切開LATARJET手術(shù)術(shù)后再脫位發(fā)生率僅為1.6%，而關(guān)節(jié)鏡下Bankart修復術(shù)后再脫位發(fā)生率為16.1%。LABOUTE等[15]研究發(fā)現(xiàn)，切開LATARJET手術(shù)比關(guān)節(jié)鏡下Bankart修復術(shù)術(shù)后肩關(guān)節(jié)的再脫位發(fā)生率更低，患者能更早且更好地重返運動狀態(tài)。

雖然關(guān)節(jié)鏡下LATARJET手術(shù)能夠取得比較好的療效[3,16]。但關(guān)節(jié)鏡下LATARJET手術(shù)也存在學習曲線長、需要專用工具、手術(shù)時間長、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高、螺釘位置不準確等不利因素，而切開LATARJET手術(shù)則能獲得更好的骨塊移植位置及螺釘固定方向[17-18]。本研究采用切開LATARJET手術(shù)治療伴有重度肩盂缺損的復發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位的患者，術(shù)后患者肩關(guān)節(jié)功能均恢復良好，ASES評分、Walch Duplay評分及Rowe評分較術(shù)前明顯提高。本研究中患者平均手術(shù)時間低于相關(guān)研究報道的關(guān)節(jié)鏡下LATARJET手術(shù)的時間[19-20]。

LATARJET手術(shù)術(shù)后發(fā)生盂肱關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是術(shù)后功能恢復不良的主要原因之一，術(shù)后20年骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率高達20%，其主要危險因素是喙突移植骨塊固定位置偏外[21]。喙突水平部中點寬約(14.68±1.95)mm，截骨修整后的喙突骨塊較正常解剖測量略小。因此本研究選擇偏心距為6 mm的前交叉韌帶股骨側(cè)偏心定位器，將偏心部分置于喙突移植骨塊邊緣，打入導針，然后通過導針孔對喙突骨塊行螺釘固定，既保證了螺釘固定位置基本位于喙突的中央，同時偏心定位器的尖端緊貼肩盂關(guān)節(jié)面放置，又使喙突移植骨塊不會向外側(cè)凸起；喙突移植骨塊固定后，再進行前下關(guān)節(jié)囊的修復，使喙突移植骨塊位于關(guān)節(jié)囊外，避免了肱骨頭和移植骨塊的直接接觸，這些因素都降低了骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率。本研究的隨訪結(jié)果顯示，只有2例患者出現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎，從0級進展為1級，骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生比例為6.9%，顯著低于相關(guān)文獻報道的12%～34%的發(fā)生比例[22-23]，我們認為這首先得益于我們手術(shù)技術(shù)的改進，還可能與我們隨訪時間較短有關(guān)。

LATARJET手術(shù)術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能受限的原因主要是外旋丟失。在本研究中，體側(cè)外旋角度丟失約1.9°，外展90°外旋角度丟失約6.3°，雖然存在不同程度的外旋丟失情況，但本組患者臨床功能恢復良好。趙立連等[24]認為小于10°的外旋丟失對患者功能及主觀感受沒有明顯影響。本研究的不足之處是沒有設(shè)立對照組；二是隨訪時間較短，需要對患者功能恢復及喙突移植骨塊愈合情況進行長期評估；此外鑒于關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的優(yōu)勢，在熟練掌握切開LATARJET后需嘗試開展鏡下手術(shù)。

綜上所述，LATARJET手術(shù)加關(guān)節(jié)囊修復術(shù)治療伴重度肩盂缺損的復發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位患者，能重建肩盂解剖結(jié)構(gòu)，恢復肩關(guān)節(jié)前方穩(wěn)定，術(shù)后患者關(guān)節(jié)功能恢復良好，早期療效滿意，值得在臨床上推廣應用。