馬永偉，李玉民

(1.蘭州大學(xué)，蘭州 730000； 2.蘭州大學(xué)第二醫(yī)院普外科，蘭州 730030； 3.甘肅省消化系腫瘤重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，蘭州 730030)

胃癌是消化道腫瘤中的常見腫瘤，據(jù)2020年最新數(shù)據(jù)顯示，全球胃癌發(fā)病人數(shù)為109萬，死亡人數(shù)為77萬[1]。而在中國，胃癌死亡人數(shù)為37萬，占癌癥死亡病例的12.4%[1]，其中男性胃癌發(fā)病率居惡性腫瘤第2位，死亡率居第3位；女性胃癌發(fā)病率居第5位，死亡率居第3位，對(duì)我國居民的生命健康造成巨大威脅[1]。盡管對(duì)胃癌各方面的研究一直在不斷深入，但外科手術(shù)或內(nèi)鏡下切除仍是治療胃癌的主要方式。目前，早期胃癌的治療以內(nèi)鏡下切除為主。進(jìn)展期胃癌中尚未發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者可采用手術(shù)治療方式，而發(fā)生轉(zhuǎn)移的胃癌患者則施行姑息性手術(shù)并輔以化療或放療。然而，雖然放療、化療和免疫治療發(fā)展迅速，但手術(shù)切除仍是胃癌治療的核心手段，且早期采取手術(shù)治療甚至是胃癌根治的唯一方式[2-3]。以往圍繞胃癌手術(shù)一直存在兩方面的爭(zhēng)議：①淋巴結(jié)切除術(shù)的最佳范圍；②基于屏幕的介入技術(shù)在胃癌治療中的嘗試?，F(xiàn)就胃癌手術(shù)治療的研究進(jìn)展予以綜述。

1 內(nèi)鏡切除術(shù)

早期胃癌是指浸潤(rùn)深度不超過黏膜下層的浸潤(rùn)性胃癌，不論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[4]。研究表明，在不同地區(qū)、民族中早期胃癌的發(fā)病率不同，且在胃癌中所占比例也存在差異[5]。近年來，早期胃癌的治療方式一直存在爭(zhēng)議，但主要仍是圍繞內(nèi)鏡治療及外科手術(shù)治療。內(nèi)鏡下切除術(shù)(endoscopic resection，ER)是指通過內(nèi)鏡方式切除黏膜及黏膜下腫瘤性病變和黏膜內(nèi)癌，其主要包括內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection,EMR)和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)。其中，EMR是指使用高頻率的電切技術(shù)對(duì)異型增生部位的病變進(jìn)行套扎切除；ESD是指運(yùn)用內(nèi)鏡器械將病變與黏膜下層剝離。自20世紀(jì)80年代以來，EMR被廣泛應(yīng)用，日本胃癌治療指南第三版認(rèn)為其是早期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方法[6]。20世紀(jì)90年代，ESD首次被報(bào)道，其在日本、韓國等亞洲國家被廣泛應(yīng)用，主要用于早期胃癌的治療[7]。目前，ER已被確定為大多數(shù)早期胃癌的早期治療方法。隨著ER在胃癌診斷與治療中的應(yīng)用，美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)在胃癌指南中建議：ER可作為早期胃癌的首選治療方案；同時(shí)其也因成本低、恢復(fù)快、患者生活質(zhì)量較高等優(yōu)點(diǎn)而被廣泛接受[8]。早期胃癌在進(jìn)行ER時(shí)，一般可以進(jìn)行整體切除或較高比例的根治性切除，從而減少了局部復(fù)發(fā)情況；且內(nèi)鏡治療還可以更好地保留患者器官的解剖和功能，具有創(chuàng)傷小、時(shí)間短、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)。亞洲和歐洲指南推薦將內(nèi)鏡下胃癌切除術(shù)作為早期胃癌的首選方法[9-10]。

近年來，ESD治療早期胃癌在我國被廣泛應(yīng)用，并逐漸成為早期胃癌的主要治療方式。日本胃癌治療指南第五版[11]根據(jù)證據(jù)的強(qiáng)度，將內(nèi)鏡手術(shù)切除的適應(yīng)證分為3類：①絕對(duì)適應(yīng)證，無潰瘍性表現(xiàn)的分化型腺癌，浸潤(rùn)深度臨床診斷為T1a期，直徑≤2 cm。其中，ESD的絕對(duì)適應(yīng)證為：a.無潰瘍性表現(xiàn)的分化型腺癌，浸潤(rùn)深度臨床診斷為T1a期，直徑>2 cm。b.潰瘍型腺癌，浸潤(rùn)深度臨床診斷為T1a期，直徑≤3 cm。②擴(kuò)大適應(yīng)證，未分化型腺癌，無潰瘍性發(fā)現(xiàn)，浸潤(rùn)深度臨床診斷為T1a期，直徑≤2 cm。由于缺乏足夠的長(zhǎng)期結(jié)果證據(jù)，這一類別的病變目前被排除在絕對(duì)適應(yīng)證外。③相對(duì)適應(yīng)證，對(duì)于有嚴(yán)重合并癥的老年人和高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)患者，只要在解釋了殘留疾病的風(fēng)險(xiǎn)(可能是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的形式)后征得患者的同意，就可以進(jìn)行內(nèi)鏡切除。因此，當(dāng)臨床情況復(fù)雜且不能手術(shù)時(shí)，ER可以是胃癌治療的一種選擇。

目前，ESD絕對(duì)適應(yīng)證的療效已被廣泛接受，但符合擴(kuò)大適應(yīng)證的患者在接受ESD治療后的療效在各項(xiàng)研究間仍不一致。如果患者選擇得當(dāng)，擴(kuò)大適應(yīng)證也可作為早期胃癌的合理治療方式。Mejía等[12]對(duì)96例早期胃癌患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，ESD術(shù)后總生存率為97%，腫瘤疾病特異性生存率為100%，無復(fù)發(fā)生存率為97%。同樣，Choi等[13]的研究表明，早期胃癌ESD絕對(duì)適應(yīng)證與擴(kuò)大適應(yīng)證的整體切除率相似，但治愈切除率和局部復(fù)發(fā)率優(yōu)于擴(kuò)大適應(yīng)證。而Kosaka等[14]的單中心研究表明，不管是整體切除率，還是治愈切除率和局部復(fù)發(fā)率，絕對(duì)適應(yīng)證均優(yōu)于擴(kuò)大適應(yīng)證。Peng等[15]的Meta分析也證實(shí)了這一點(diǎn)，他們?cè)趯?duì)13項(xiàng)研究進(jìn)行整理分析后發(fā)現(xiàn)，盡管擴(kuò)大適應(yīng)證組與更不利的短期結(jié)果相關(guān)，但擴(kuò)大適應(yīng)證組的長(zhǎng)期死亡率與絕對(duì)適應(yīng)證組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。綜上可知，ESD治療早期胃癌的整體療效比較理想，但其絕對(duì)適應(yīng)證對(duì)較擴(kuò)大適應(yīng)證的療效優(yōu)勢(shì)仍有待進(jìn)一步研究。

在預(yù)后方面，ESD治療早期胃癌后患者的5年生存率高。Kim等[16]對(duì)257例早期胃癌患者采用ESD進(jìn)行治療發(fā)現(xiàn)，患者的5年總生存率和無復(fù)發(fā)生存率分別為97.0%和94.8%。Suzuki等[17]的研究還發(fā)現(xiàn)，在5年特異性生存率方面，ESD的絕對(duì)適應(yīng)證和擴(kuò)大適應(yīng)證之間并無明顯差別?？梢?，ESD在早期胃癌的根治性切除后顯示了良好的預(yù)后，可能是符合根治性內(nèi)鏡切除標(biāo)準(zhǔn)的早期胃癌的一種可接受的治療選擇。

2 胃切除術(shù)

2.1根治性手術(shù) 對(duì)于臨床分期為cT1期且存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(N+)的胃癌和無論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的T2～T4a期，以及不存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胃癌，其主要治療方式為手術(shù)切除，且在圍手術(shù)期前后或新輔助化療術(shù)中進(jìn)行適當(dāng)?shù)牧馨徒Y(jié)切除術(shù)和(或)輔助化療。

外科手術(shù)是為了對(duì)胃癌患者進(jìn)行局部根治性胃切除，日本胃癌治療指南[7，11]指出，根治性的胃切除術(shù)包括標(biāo)準(zhǔn)胃切除術(shù)、非標(biāo)準(zhǔn)胃切除術(shù)。標(biāo)準(zhǔn)胃切除術(shù)為遠(yuǎn)端胃切除術(shù)(包括切除至少2/3的胃，進(jìn)行D2淋巴結(jié)清掃并將近端胃與小腸吻合)或食管與小腸吻合的全胃切除術(shù)。非標(biāo)準(zhǔn)胃切除術(shù)中，胃切除和(或)淋巴結(jié)切除術(shù)的范圍根據(jù)腫瘤分期而改變，它包括改良根治術(shù)和擴(kuò)大根治術(shù)。與標(biāo)準(zhǔn)胃切除術(shù)相比，改良根治術(shù)的胃切除和(或)淋巴結(jié)切除范圍減小(D1、D1+等)，而擴(kuò)大根治術(shù)的切除范圍包括：①胃切除聯(lián)合鄰近受累器官切除；②胃切除術(shù)伴淋巴結(jié)切除術(shù)超過D2。

在根治性胃癌手術(shù)中，關(guān)于網(wǎng)膜是否切除一直存在爭(zhēng)議。日本胃癌治療指南[11]指出，對(duì)于T3期或更深層的腫瘤，切除大網(wǎng)膜通常需與標(biāo)準(zhǔn)的根治性胃切除術(shù)相結(jié)合；對(duì)于T1/T2期腫瘤，可保留距胃網(wǎng)膜動(dòng)脈3 cm以上的大網(wǎng)膜；而對(duì)穿透后胃壁漿膜的胃癌必須要行黏液囊切除術(shù)，其目的是清除大網(wǎng)膜腔內(nèi)的顯微腫瘤殘余。Fujita等[18]在對(duì)210例cT2～T3期胃腺癌患者進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)，切除組與未切除組的總發(fā)病率和死亡率相同，但兩組患者的3年總生存率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；且與切除組相比，未切除組有更多的腹膜復(fù)發(fā)。因此，他們認(rèn)為網(wǎng)膜切除術(shù)可以提高生存率，在未獲得更明確的高質(zhì)量數(shù)據(jù)之前，不應(yīng)將其作為無效手術(shù)而放棄。然而，Kurokawa等[19]對(duì)日本57家醫(yī)院的1 204例患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，未切除組和切除組患者的5年總生存率相似，但兩組患者的3～4級(jí)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所以，他們建議對(duì)于可切除的cT3～T4a期胃癌，D2切除+網(wǎng)膜切除術(shù)應(yīng)作為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。

2.2非根治性手術(shù) 對(duì)于晚期伴有轉(zhuǎn)移的胃癌患者，在不能進(jìn)行根治手術(shù)的情況下，可行非根治性手術(shù)。根據(jù)手術(shù)目的不同，可分為姑息性手術(shù)和減容手術(shù)。對(duì)于晚期/轉(zhuǎn)移性胃癌患者考慮可能出現(xiàn)出血或梗阻等嚴(yán)重癥狀，可以采用手術(shù)緩解癥狀，根據(jù)原發(fā)腫瘤的可切除性和(或)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)選擇姑息性胃切除術(shù)或胃空腸吻合術(shù)。但對(duì)于晚期轉(zhuǎn)移性胃癌患者能否從姑息性手術(shù)中獲益仍存在爭(zhēng)議。Liang等[20]的研究表明，化療聯(lián)合胃癌姑息切除術(shù)可能是治療轉(zhuǎn)移性胃癌更有效的方法。Ptok等[21]對(duì)國際抗癌聯(lián)盟在2007—2009年發(fā)表的687例轉(zhuǎn)移性胃癌數(shù)據(jù)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，姑息性手術(shù)切除對(duì)轉(zhuǎn)移性胃癌患者預(yù)后有明顯益處。Chang等[22]的回顧性研究也表明，采用姑息性手術(shù)切除聯(lián)合化療治療轉(zhuǎn)移性胃癌可提高生存率，特別是當(dāng)轉(zhuǎn)移僅局限于一個(gè)部位時(shí)。然而，F(xiàn)ranciosi等[23]的研究證明姑息治療在改善晚期胃癌患者3個(gè)月生活質(zhì)量方面并無明顯益處。同樣Thrumurthy等[24]也發(fā)現(xiàn)，盡管在各種非隨機(jī)研究中，姑息性手術(shù)均顯示出顯著的生存和生活質(zhì)量獲益，但相對(duì)伴或不伴靶向藥物的姑息化療，目前尚無高質(zhì)量的數(shù)據(jù)證明姑息性手術(shù)可以作為不可治愈胃癌的一線治療標(biāo)準(zhǔn)。

減容手術(shù)是指當(dāng)患者有無法手術(shù)切除的肝轉(zhuǎn)移、腹膜轉(zhuǎn)移等不可治愈因素，但無出血、梗阻等腫瘤相關(guān)危險(xiǎn)時(shí)可以進(jìn)行的胃切除術(shù)。它的目的是通過減小腫瘤體積來延長(zhǎng)生存期或延遲癥狀的出現(xiàn)。吳濤[25]的研究表明，胃減容術(shù)并不能給轉(zhuǎn)移性胃癌患者帶來任何生存獲益。Fujitani等[26]的研究也強(qiáng)調(diào)，減容手術(shù)并不能給晚期轉(zhuǎn)移性胃癌患者的生存帶來益處。因此，日本胃癌治療指南第5版強(qiáng)烈建議外科醫(yī)師不要再進(jìn)行這類手術(shù)[11]。

3 淋巴結(jié)切除術(shù)

盡管以全胃切除術(shù)或遠(yuǎn)端胃切除術(shù)的形式對(duì)胃的發(fā)病部位進(jìn)行完整的外科切除很常見，但是對(duì)于最合適的淋巴結(jié)清掃范圍存在爭(zhēng)議。東南亞(包括日韓)和我國的外科醫(yī)師贊成擴(kuò)大淋巴結(jié)切除術(shù)，因?yàn)榭梢愿玫乜刂萍膊〉木植窟M(jìn)展。然而，西方國家的外科醫(yī)師認(rèn)為擴(kuò)大的淋巴結(jié)切除術(shù)與顯著的發(fā)病率和死亡率有關(guān)，且不能獲得顯著的生存益處[11]。

3.1胃區(qū)域淋巴結(jié)定義及淋巴結(jié)D切除的范圍 根據(jù)日本胃癌治療指南第3版[27]，胃的淋巴是通過淋巴管進(jìn)行引流，并通過區(qū)域淋巴結(jié)進(jìn)行過濾。胃的周圍淋巴結(jié)包括1～20組和110、111和112三組，其中1～12組和14v組淋巴結(jié)(腸系膜上靜脈根部淋巴結(jié))被認(rèn)為是為區(qū)域淋巴結(jié)，其余組均被認(rèn)為是遠(yuǎn)處淋巴結(jié)。但19、20、110、111組淋巴結(jié)在腫瘤侵犯食管時(shí)被認(rèn)為是區(qū)域淋巴結(jié)。為了確定胃周淋巴結(jié)狀態(tài)，需要記錄每個(gè)淋巴結(jié)組的淋巴結(jié)總數(shù)和受累淋巴結(jié)數(shù)。當(dāng)在原發(fā)性腫瘤的淋巴引流區(qū)域發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，在N分期中將其記錄為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(N分期)的分期如下：①NX期，不能評(píng)估區(qū)域淋巴結(jié)；②N0期，無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；③N1期，1～2枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；④N2期，3～6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；⑤N3期，7枚及以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；⑥N3a期，7～15枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；⑦N3b期，16枚及以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

基于上述淋巴結(jié)的分組與分期，日本胃癌協(xié)會(huì)于2018年發(fā)布了日本胃癌治療指南[11]的最新版(第5版)，其中根據(jù)胃切除術(shù)的類型提供了淋巴結(jié)切除的具體范圍。

3.2淋巴結(jié)清掃的適應(yīng)證 對(duì)于不符合內(nèi)鏡治療絕對(duì)適應(yīng)證和擴(kuò)大適應(yīng)證的cT1a期早期胃癌，和cT1bN0期分化型及病變直徑在1.5 cm及以下的早期胃癌，需行D1淋巴結(jié)切除術(shù)。除上述情況外，cT1N0期的其他早期胃癌需行D1+淋巴結(jié)切除術(shù)[11]。

目前認(rèn)為，對(duì)于大多數(shù)進(jìn)展期胃癌，最合適的治療方法是根治性切除+淋巴結(jié)切除術(shù)，對(duì)于有根治可能的cT2～T4期和cT1N+期胃癌，D2淋巴結(jié)切除術(shù)是可行的[11]。然而，對(duì)于D2切除的必要性，國際上仍存在廣泛爭(zhēng)議。一項(xiàng)多中心隨機(jī)試驗(yàn)對(duì)711例接受D1或D2切除術(shù)的患者進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)15年的隨訪研究后發(fā)現(xiàn)，D1組的胃癌相關(guān)死亡率顯著高于D2組，而其他原因?qū)е碌乃劳雎蕛山M差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[28]。然而，Cuschieri等[29]的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，與標(biāo)準(zhǔn)D1胃切除術(shù)相比，D2淋巴結(jié)清掃術(shù)會(huì)出現(xiàn)更高的術(shù)后院內(nèi)死亡率和總體發(fā)病率。同樣，另一項(xiàng)由Cuschieri等[30]進(jìn)行的研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者的5年總生存率、無復(fù)發(fā)生存率相似，施行D2切除術(shù)的胃癌患者并未較D1切除術(shù)胃癌患者表現(xiàn)出生存優(yōu)勢(shì)。Seevaratnam等[31]對(duì)5項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)，共1 642例患者進(jìn)行Meta分析發(fā)現(xiàn)，未行脾臟、胰腺切除術(shù)的D2患者及T3/T4期腫瘤患者的生存率均有升高趨勢(shì)。Jiang等[32]的Meta分析也表明，接受D2清掃但不切除脾臟或胰腺的患者胃癌相關(guān)死亡率降低。

D2+淋巴結(jié)切除術(shù)是指胃切除術(shù)伴有D2以外的擴(kuò)大淋巴結(jié)切除術(shù)，為非標(biāo)準(zhǔn)的胃切除術(shù)，但D2+的切除標(biāo)準(zhǔn)仍存在爭(zhēng)議，主要為以下三組淋巴結(jié)的清掃：①對(duì)于侵犯大彎側(cè)的近端胃癌，切除10組淋巴結(jié)(脾門淋巴結(jié))，伴或不伴脾切除術(shù) (D2+10組)。晚期近端胃癌行全胃切除術(shù)時(shí)，如果腫瘤未累及大彎側(cè)，應(yīng)保留脾臟。腫瘤侵犯大彎側(cè)淋巴結(jié)時(shí)，脾切除術(shù)的作用尚不明確[11]。2020年，中國抗癌協(xié)會(huì)臨床腫瘤學(xué)協(xié)作中心(Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO)胃癌治療指南也表示，針對(duì)T1、T2期的胃癌患者不需要特意進(jìn)行脾門淋巴結(jié)的清掃，而對(duì)于TNM分期晚、腫瘤直徑>6 cm，且位于大彎側(cè)的胃癌患者，因脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，所以可以行脾門淋巴結(jié)清掃[33]。但不推薦以清掃淋巴結(jié)為目的的預(yù)防性脾切除，因?yàn)槁?lián)合脾切除的胃癌根治術(shù)并不能導(dǎo)致更好的遠(yuǎn)期生存率，且會(huì)增加術(shù)后病死率及并發(fā)癥的發(fā)生率。2020年的NCCN指南也表示，除非發(fā)現(xiàn)脾臟受累或廣泛的脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，否則不需要常規(guī)脾切除術(shù)[8]。②14v組淋巴結(jié)(腸系膜上靜脈淋巴結(jié))切除可用于治療遠(yuǎn)端并轉(zhuǎn)移至6組淋巴結(jié)的胃癌(D2+14v組淋巴結(jié))。但2020年的CSCO胃癌治療指南[33]認(rèn)為，盡管日本胃癌診治指南已經(jīng)不再將14v組淋巴結(jié)清掃作為常規(guī)D2清掃的范圍，但仍有研究人員觀察到14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者因D2+14v組淋巴結(jié)清掃術(shù)而獲益，因此不能否認(rèn)14v組淋巴結(jié)清掃的作用。梁月祥等[34]研究發(fā)現(xiàn)，14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和未轉(zhuǎn)移患者的5年生存率分別為8.3%(2/24)和37.8%(40/107)；多因素分析顯示，14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是進(jìn)展期胃癌D2淋巴結(jié)清掃術(shù)后的獨(dú)立預(yù)后因素。Liang和Deng[35]的研究也表明，對(duì)于有明顯轉(zhuǎn)移到6組淋巴結(jié)的胃癌，D2+14v組淋巴結(jié)切除術(shù)可能是一種可行的選擇，這與胃癌患者的生存顯著相關(guān)。此外，Eom等[36]的研究發(fā)現(xiàn)，14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率為5.0%(83/1 661)，14vD+組和14vD-組的發(fā)病率和死亡率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而14vD-組患者的局部復(fù)發(fā)率較高。而魯偉群等[37]的研究表明，14v組淋巴結(jié)清掃并不能改善局部進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌患者的整體生存。張偉國等[38]也認(rèn)為，分期較晚患者行14v組淋巴結(jié)清掃難以獲得較滿意的預(yù)后。③對(duì)于存在淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移的胃癌患者，在接受新輔助化療后，行D2+16組淋巴結(jié)(腹主動(dòng)脈淋巴結(jié))清掃很有必要[11]。但2020年的CSCO胃癌治療指南指出，對(duì)于進(jìn)展期胃癌患者，進(jìn)行預(yù)防性的腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃并不能提高患者的遠(yuǎn)期生存率[33]。上述觀點(diǎn)與Sasako等[39]的研究結(jié)果一致。同時(shí)，何曉生等[40]的Meta分析也顯示，腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率升高，且不能降低術(shù)后復(fù)發(fā)率、提高生存率。但王昕宇等[41]的研究發(fā)現(xiàn)，僅對(duì)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性高的進(jìn)展期胃癌患者，腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)會(huì)是一個(gè)好的選擇。趙德玲[42]的研究也表明，D2+16組淋巴結(jié)(腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié))清掃術(shù)在治療進(jìn)展期胃癌時(shí)效果顯著，且手術(shù)時(shí)間短，淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)多，生存率和無瘤生存率高，并發(fā)癥發(fā)生率低。

4 腹腔鏡與機(jī)器人手術(shù)

為了減少胃癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生和加速患者術(shù)后恢復(fù)，人們一直在進(jìn)行著不懈的努力和探索。目前，腹腔鏡胃切除術(shù)已成為一種除傳統(tǒng)開腹胃切除術(shù)外的新選擇。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有術(shù)中出血量少、患者術(shù)后疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快、腸道功能恢復(fù)早、住院時(shí)間縮短等優(yōu)勢(shì)[43]。

日本胃癌治療指南認(rèn)為，腹腔鏡手術(shù)可作為通過遠(yuǎn)端胃切除術(shù)切除治療的早期胃癌的一種選擇[11]。同樣，CSCO指南[33]和NCCN指南[8]也認(rèn)為與開腹手術(shù)相比，采用腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃切除術(shù)治療cT1N0期和cT1N1期胃癌，其安全性和長(zhǎng)期預(yù)后無明顯優(yōu)勢(shì)。對(duì)于有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)因素的早期胃癌的研究表明，與開放遠(yuǎn)端胃切除術(shù)相比，腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃切除術(shù)患者的總生存率提高，且創(chuàng)面并發(fā)癥更少[44]。與Katai等[45]的Ⅲ期臨床試驗(yàn)結(jié)論相同。

目前，關(guān)于腹腔鏡下全胃或近端胃切除術(shù)治療早期胃癌的療效尚缺乏大型前瞻性研究證據(jù)支持。Hyung等[46]的多中心前瞻性Ⅱ期臨床研究發(fā)現(xiàn)，開放全胃切除術(shù)與腹腔鏡術(shù)的發(fā)病率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Katai等[47]也研究顯示，腹腔鏡全胃切除術(shù)和近端胃切除術(shù)治療早期胃癌的安全性與開放手術(shù)相當(dāng)。但目前關(guān)于對(duì)早期胃癌進(jìn)行腹腔鏡近端或全胃切除的遠(yuǎn)期療效尚未證實(shí)，需進(jìn)一步探索。

對(duì)于局部進(jìn)展期(T2～T4a期)胃癌，CSCO指南[33]和NCCN指南[8]的觀點(diǎn)相同，且傳統(tǒng)開放手術(shù)與腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃切除術(shù)的長(zhǎng)期預(yù)后相似。Lee等[48]研究發(fā)現(xiàn)，與開放手術(shù)相比，局部進(jìn)展期胃癌患者施行腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃切除聯(lián)合D2淋巴結(jié)切除術(shù)具有并發(fā)癥發(fā)生率低、恢復(fù)快、疼痛少等優(yōu)點(diǎn)，并認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)對(duì)于進(jìn)展期胃癌患者是安全且技術(shù)上可行的方法。Malczak等[49]的Meta分析發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)與開放手術(shù)在手術(shù)持續(xù)時(shí)間、吻合口瘺、手術(shù)部位感染、心臟并發(fā)癥、肺部并發(fā)癥或淋巴結(jié)清掃數(shù)量方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且腹腔鏡D2全胃切除術(shù)不會(huì)增加發(fā)病率，有更短的住院時(shí)間。一項(xiàng)大規(guī)模病例對(duì)照和病例匹配的多中心研究也表明，除接受腹腔鏡手術(shù)的ⅠA期胃癌患者的總生存率增加外，其余各個(gè)分期胃癌患者的總生存率、無復(fù)發(fā)生存率和疾病特異性生存率無明顯差異；在使用傾向評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行匹配后，各期胃癌患者的總生存率、疾病特異性生存率和無復(fù)發(fā)生存率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[50]。因此，他們認(rèn)為腹腔鏡胃癌切除術(shù)與開放胃癌切除術(shù)的長(zhǎng)期預(yù)后相當(dāng)。Pisarska等[51]也認(rèn)為，腹腔鏡切除與術(shù)后增強(qiáng)恢復(fù)聯(lián)合應(yīng)用于胃癌患者是可行的，并可獲得良好的臨床效果。一項(xiàng)回顧性研究表明，腹腔鏡和開腹手術(shù)患者在生存率、復(fù)發(fā)率等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[52]。然而，大多數(shù)研究的觀察時(shí)間均不足5年，且前瞻性研究規(guī)模較小，因此腹腔鏡與開放手術(shù)的遠(yuǎn)期療效仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。

機(jī)器人腹腔鏡胃切除術(shù)，因增強(qiáng)了靈活性和三維高分辨率視覺，越來越受廣大外科醫(yī)師的歡迎，但截至目前尚未有研究發(fā)現(xiàn)機(jī)器人手術(shù)療效優(yōu)于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)。Hoshino等[53]研究發(fā)現(xiàn)，與腹腔鏡手術(shù)相比，機(jī)器人手術(shù)后患者恢復(fù)進(jìn)食的時(shí)間短，但機(jī)器人手術(shù)并沒有縮短腸道功能的恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間，也沒有降低中轉(zhuǎn)開腹的發(fā)生率、癌癥復(fù)發(fā)率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；此外，機(jī)器人手術(shù)也沒有提高總生存率或無病生存率。Shin等[54]的傾向性匹配研究也表明，接受機(jī)器人與腹腔鏡手術(shù)治療患者的5年總生存率和5年無復(fù)發(fā)生存率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，機(jī)器人手術(shù)的優(yōu)勢(shì)和價(jià)值還需更多研究探索。

5 結(jié) 語

雖然胃癌的治療方式越來越多樣化，但手術(shù)治療仍是胃癌的主要治療方式。早期胃癌在進(jìn)行治療方式選擇時(shí)，應(yīng)該根據(jù)具體的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況而定，對(duì)于沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且符合內(nèi)鏡治療的絕對(duì)適應(yīng)證和擴(kuò)大適應(yīng)證的早期胃癌患者,內(nèi)鏡治療是一個(gè)很好的選擇；而當(dāng)發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或不符合內(nèi)鏡治療的絕對(duì)和擴(kuò)大適應(yīng)證時(shí)，外科醫(yī)師應(yīng)該根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇開腹手術(shù)或者腹腔鏡手術(shù)。關(guān)于進(jìn)展期胃癌患者治療爭(zhēng)議的焦點(diǎn)主要為淋巴結(jié)清掃范圍以及網(wǎng)膜切除與否，盡管胃切除術(shù)+D1、D2淋巴結(jié)清掃術(shù)的優(yōu)勢(shì)已經(jīng)被廣泛認(rèn)可，但外科醫(yī)師仍需根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇最佳的治療方式，而關(guān)于D2+手術(shù)的利弊還需更多臨床研究進(jìn)一步探索。腹腔鏡手術(shù)和機(jī)器人手術(shù)是新興的胃癌手術(shù)方式，相對(duì)于開放手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)在短期療效方面的優(yōu)勢(shì)已被認(rèn)可，但長(zhǎng)期療效及預(yù)后還需要進(jìn)一步驗(yàn)證。相信隨著技術(shù)的不斷進(jìn)步，未來胃癌手術(shù)的方式將會(huì)越來越完善，從而極大地改善胃癌治療效果。