徐晶 王秀芳 林梅 張明雪

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津300052）

玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)是治療玻璃體視網(wǎng)膜疾病的安全有效的方法，如糖尿病視網(wǎng)膜病變、玻璃體積血、眼外傷、增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變以及黃斑裂孔等[1]。但玻璃體視網(wǎng)膜疾病多與全身疾病具有相關(guān)性，同時(shí)玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)具有操作復(fù)雜、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中預(yù)測(cè)性差的特點(diǎn)，要求嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證，術(shù)前控制系統(tǒng)性疾病，術(shù)中加強(qiáng)管理、術(shù)后嚴(yán)密觀察眼部并發(fā)癥等對(duì)于玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)預(yù)后極為重要。我院眼科于2019年3月至9月共收治427例（445眼）玻璃體視網(wǎng)膜病變患者，均行玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)?，F(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理介紹如下。

1 臨床資料

本組427例（445眼）患者，男245例，女182例，年齡10~87歲。其中增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變169例183眼，孔源性視網(wǎng)膜脫離35例35眼，黃斑裂孔26例27眼，黃斑前膜24例24眼，玻璃體黃斑牽拉綜合征26例26眼，玻璃體積血18例18眼，玻璃體切除術(shù)后硅油填充90例93眼，眼球破裂傷39例39眼。實(shí)施玻璃體切除術(shù)193例203眼，玻璃體切除聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化144例149眼，硅油取出術(shù)63例65眼，硅油取出聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化27例28眼。所有手術(shù)術(shù)中儀器設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)正常、手術(shù)器械準(zhǔn)備充分，未發(fā)生因手術(shù)操作不當(dāng)引起的眼部并發(fā)癥。術(shù)后視力提高者386眼，占86.7%，59眼視力同術(shù)前，占13.3%。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 患者一般情況評(píng)估 術(shù)前評(píng)估患者全身情況，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證。術(shù)前進(jìn)行全身檢查，包括血壓、心電圖、血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)等化驗(yàn)檢查。本組239例患者合并糖尿病，入院后監(jiān)測(cè)空腹及三餐后血糖。手術(shù)前空腹血糖控制在低于8.0 mmol/L，餐后2小時(shí)血糖低于11.1 mmol/L；117例患者合并高血壓，每日監(jiān)測(cè)血壓1~2次，術(shù)前血壓控制在150/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下。32例患者合并腎功能不全或腎衰竭行維持性血液透析，術(shù)前對(duì)癥治療后血肌酐＜707 μmol/L，血壓降至170/90 mmHg以下。17例患者合并心肌梗死或冠狀動(dòng)脈狹窄，行心臟搭橋或冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后3個(gè)月以上，經(jīng)心電圖和超聲心動(dòng)檢查未發(fā)現(xiàn)血管狹窄或新發(fā)心肌梗死。7例患者伴嚴(yán)重心律失常行心臟起搏器植入或心臟射頻消融術(shù)后，經(jīng)心電圖檢查未發(fā)現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩或室性心動(dòng)過速。12例患者腦梗死或腦出血病史在3個(gè)月以上，經(jīng)頭顱CT檢查未發(fā)現(xiàn)新鮮梗塞灶或出血區(qū)。3例患者伴再生障礙性貧血，經(jīng)輸血或成分輸血后血小板達(dá)到正常[2-3]。

2.1.2 術(shù)前調(diào)整藥物及護(hù)理 本組27例患者長(zhǎng)期服用阿司匹林或氯吡格雷等抗凝藥。手術(shù)前7天遵醫(yī)囑停用此類藥物，改為低分子肝素皮下注射，每日2次，每次0.4 mL。低分子肝素注射部位為腹部皮下，患者普遍存在緊張、恐懼心理，治療前向患者講解該藥的重要性和必要性、藥物的藥理作用、注射部位和操作方法等，消除患者的緊張、恐懼心理。用藥期間遵醫(yī)囑定期監(jiān)測(cè)凝血功能，密切觀察患者有無出血癥狀。每天更換注射部位，注意無菌操作,拔針后局部用棉簽按壓3 min，忌注射部位熱敷，以免增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。本組18例維持性血液透析患者，于術(shù)前最后1次透析時(shí)使用低分子肝素抗凝，同時(shí)手術(shù)前使用促紅細(xì)胞生成素糾正貧血，服用鈣通道阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑將血壓控制在170/90 mmHg以下[2]，并糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。

2.1.3 心理護(hù)理 術(shù)前與患者及家屬進(jìn)行充分溝通，介紹實(shí)施玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)的必要性、預(yù)期效果以及可能發(fā)生的并發(fā)癥，解答患者問題和疑慮，消除患者的緊張、恐懼心理。手術(shù)前1日向患者及其家屬介紹手術(shù)過程、術(shù)中及術(shù)后配合注意事項(xiàng)(如術(shù)后用藥、體位、活動(dòng)限制、航空旅行限制等)。告知患者術(shù)后有可能需要頭低位，以及頭低位的目的和注意事項(xiàng)，并練習(xí)適應(yīng)這種特殊體位。手術(shù)室護(hù)士向患者介紹手術(shù)室環(huán)境，解除患者緊張情緒，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。本組12例患者主訴睡眠障礙，做好患者心理護(hù)理，減輕其緊張、焦慮情緒，囑患者避免喝濃茶、咖啡等飲料。術(shù)前1日晚遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜助眠藥物。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 心理護(hù)理 玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)多數(shù)在局麻下進(jìn)行，患者對(duì)手術(shù)存在一定的恐懼和憂慮，可導(dǎo)致血壓升高，增加圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中與患者多溝通，手術(shù)室播放舒緩音樂[4]，幫助患者緩解緊張情緒。對(duì)于術(shù)前有嚴(yán)重焦慮或幽閉空間恐懼癥者，在全麻下進(jìn)行手術(shù)。

2.2.2 密切觀察患者生命體征及病情變化 本組15例伴多種心血管系統(tǒng)疾病患者，術(shù)中全程嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征。出現(xiàn)血壓、心律異常波動(dòng)者，配合麻醉醫(yī)師及時(shí)調(diào)控。術(shù)中所有患者生命體征穩(wěn)定。

2.2.3 術(shù)中配合 熟練掌握各種手術(shù)儀器設(shè)備操作方法及參數(shù)調(diào)節(jié)，術(shù)中將手術(shù)顯微鏡目鏡瞳距調(diào)節(jié)到適宜距離，連接好非接觸廣角觀察系統(tǒng)。將玻璃體切割機(jī)切割速率、負(fù)壓、灌注液架高度、光導(dǎo)纖維亮度等數(shù)值調(diào)節(jié)好；根據(jù)患者病情及手術(shù)步驟、術(shù)者手術(shù)習(xí)慣將激光儀器能量、激光間隔時(shí)間與持續(xù)時(shí)間調(diào)至適宜數(shù)值。與手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行溝通，提前準(zhǔn)備好術(shù)中應(yīng)用的醫(yī)用耗材，術(shù)中與術(shù)者默契配合，保證手術(shù)順利進(jìn)行，盡可能縮短手術(shù)時(shí)間。巡回護(hù)士與器械護(hù)士共同檢查、清點(diǎn)專用一次性套包內(nèi)物品的數(shù)量和完整性，準(zhǔn)確地將套包內(nèi)各導(dǎo)線與玻璃體切割機(jī)連接后調(diào)節(jié)術(shù)者所需參數(shù)。根據(jù)手術(shù)進(jìn)程提前配制好足夠的灌注液以維持眼壓，保持眼壓平衡。隨時(shí)關(guān)注集液盒，防止集液盒液體過滿溢出對(duì)玻璃體切割機(jī)器造成損害。護(hù)士術(shù)中注意力要集中,時(shí)刻了解手術(shù)情況及進(jìn)行的步驟,運(yùn)用自己的經(jīng)驗(yàn),密切配合醫(yī)生,及時(shí)、準(zhǔn)確地提供所需物品。術(shù)中做好無菌監(jiān)督，避免過多人員在手術(shù)室流動(dòng)，減少術(shù)中眼部及全身并發(fā)癥[1,5]。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 眼部護(hù)理 嚴(yán)密觀察敷料有無滲血、滲液。敷料打開后，觀察術(shù)眼有無分泌物、結(jié)膜充血情況及眼瞼水腫程度。有分泌物者及時(shí)用無菌干棉簽蘸取生理鹽水拭凈；眼瞼水腫嚴(yán)重者，遵醫(yī)囑用50%硫酸鎂濕敷患處，每日2次。每日按時(shí)為患者滴眼藥水，手法正確，動(dòng)作輕柔，做到嚴(yán)格無菌操作,防止交叉感染。兩種及以上眼藥水之間間隔5～10 min，先滴刺激性弱的，后滴刺激性強(qiáng)的。指導(dǎo)患者勤洗手，勿用不潔手觸碰眼睛。術(shù)后2周術(shù)眼不能進(jìn)水，以免引發(fā)感染。

2.3.2 并發(fā)癥觀察及護(hù)理 手術(shù)后1、3、7、14日進(jìn)行常規(guī)檢查，包括視力、眼壓、驗(yàn)光、裂隙燈、眼底等，并給予局部抗炎對(duì)癥治療。觀察眼部病情變化，如出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥則及時(shí)通知主管醫(yī)生對(duì)癥處理。術(shù)后24 h眼痛癥狀仍舊無法緩解的患者,遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)痛治療,術(shù)后2~3日仍疼痛感強(qiáng)烈的患者,要警惕眼內(nèi)感染、眼壓高以及傷口出血等并發(fā)癥。本組15例患者術(shù)后出現(xiàn)一過性眼壓升高，遵醫(yī)囑給予口服醋氮酰胺，用0.5%噻嗎心胺滴眼液滴眼，必要時(shí)靜脈滴注20%甘露醇，密切觀察眼壓變化，做好記錄。觀察術(shù)后眼脹痛、頭痛、惡心、嘔吐等眼壓升高的癥狀是否改善。經(jīng)過上述治療后，15例患者眼壓逐漸下降，癥狀減輕。7例患者因手術(shù)切口滲漏出現(xiàn)術(shù)后低眼壓，經(jīng)局部加壓包扎后均好轉(zhuǎn)。5例患者術(shù)后出現(xiàn)前房少量出血，遵醫(yī)囑讓患者采取半坐位、服用促進(jìn)血液吸收藥物等保守治療后完全吸收。2例外傷患者術(shù)后前房大量出血，經(jīng)上述保守治療后未見明顯吸收，眼壓升高，給予前房沖洗，眼壓恢復(fù)正常，角膜無血染。術(shù)后因前房積血繼發(fā)青光眼者必要時(shí)前房穿刺可快速降低眼壓[6-9]。

2.3.3 體位護(hù)理 玻璃體切除術(shù)后眼內(nèi)填充氣體或硅油者，術(shù)后需要保持面部向下的體位或特殊體位，以利于術(shù)后眼部情況的恢復(fù)。術(shù)后需保持被動(dòng)體位者[10]，向患者及家屬講解被動(dòng)體位的目的及意義，以及保持體位的持續(xù)時(shí)間和注意事項(xiàng)。術(shù)后不宜絕對(duì)臥床，在保持面部特殊體位的情況下可適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，如活動(dòng)四肢，慢走等，避免血栓形成或出現(xiàn)便秘、食欲不振等情況。讓患者聽音樂、聽廣播，轉(zhuǎn)移患者注意力，囑家屬多與其溝通、緩解身心疲勞與不適。提高患者的舒適度，減輕因體位不適帶來的焦慮。

2.3.4 飲食護(hù)理 術(shù)后初期進(jìn)食易消化、纖維素多的食物，防止便秘?；謴?fù)期進(jìn)食高營養(yǎng)、高維生素的飲食[11]。禁忌辛辣刺激性食物，禁煙禁酒，避免咀嚼堅(jiān)硬食物（如堅(jiān)果類等）。

2.3.5 出院指導(dǎo) 對(duì)出院患者進(jìn)行健康教育，按時(shí)用藥、及時(shí)復(fù)診。合理飲食，注意用眼衛(wèi)生，避免過度勞累。硅油、氣體填充者，告知保持被動(dòng)體位的時(shí)間及注意事項(xiàng)。出院后定期門診復(fù)查，告知復(fù)查的重要性。

3 小結(jié)

玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)是治療玻璃體視網(wǎng)膜疾病的有效方法，但對(duì)設(shè)備條件要求高，手術(shù)難度大，具有操作復(fù)雜、術(shù)中不可預(yù)測(cè)性、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)等特點(diǎn)。此外，玻璃體視網(wǎng)膜疾病老年患者居多，常伴有不同程度的全身疾病。因此，對(duì)患者實(shí)施全面、系統(tǒng)的圍手術(shù)期護(hù)理，根據(jù)患者病情狀況實(shí)施相應(yīng)的術(shù)前心理護(hù)理、手術(shù)合作指導(dǎo)、飲食管理及并發(fā)癥治療護(hù)理、術(shù)后眼部復(fù)診等全面的護(hù)理手段，對(duì)患者的治療起到重要作用，提高手術(shù)安全性。