趙曉妍

（天津市口腔醫(yī)院，天津300041）

成釉細(xì)胞瘤（ameloblastoma）多發(fā)于青壯年，以下頜骨病變較為常見，下頜體比下頜角多發(fā)。早期患者多無自覺癥狀，后期腫瘤侵入軟組織，造成頜骨外板吸收變薄，進(jìn)而對下頜骨的運(yùn)動、表情、呼吸、咀嚼、吞咽等日常生理功能造成嚴(yán)重影響。采用游離腓骨肌皮瓣移植修復(fù)是重建下頜骨大面積組織缺損的主要手段[1]，行血管吻合，血液循環(huán)重建后供給皮瓣充沛的血液和營養(yǎng)，抗感染力強(qiáng)。移植后的皮瓣成活與否，與患者的全身情況及術(shù)后護(hù)理密切相關(guān)。術(shù)后及時準(zhǔn)確地提出護(hù)理診斷并給予針對性皮瓣護(hù)理措施，以獲得功能與外形的最大恢復(fù)。現(xiàn)就我科收治的1例手術(shù)治療右下頜骨成釉細(xì)胞瘤患者的護(hù)理體會總結(jié)如下。

1 病例簡介

患者男，53歲。5年前自覺右下頜骨膨隆，花生粒大小，之后來我院就診。門診行頜骨病灶活檢術(shù)，病理送檢結(jié)果回報為成釉細(xì)胞瘤，當(dāng)時未做治療。2年前緩慢生長，近1年，腫物生長迅速，為求進(jìn)一步治療以“右下頜骨成釉細(xì)胞瘤”收入我院?；颊邿燒g20年，無輸血及藥物過敏史。?？茩z查：頜面欠對稱，右下頜明顯膨隆，質(zhì)硬，大小約12 cm×10 cm×6 cm，表面皮膚緊張，口內(nèi)左下1至右下8牙齒對應(yīng)頜骨水平膨隆，其中右下1至右下8牙齒對應(yīng)頜骨明顯膨隆，大小約9 cm×6 cm，病變向頰側(cè)膨隆明顯，舌側(cè)稍膨隆，前庭溝消失，未捫及乒乓球樣感，觸痛（+），右下4、右下5牙齒對應(yīng)頜骨膨隆明顯致舌向左偏移，其頰側(cè)黏膜糜爛，大小約4 cm×4 cm，觸之易出血，其余部分病變呈結(jié)節(jié)狀。張口度大致正常，其余口內(nèi)黏膜未見異常。右側(cè)頜下區(qū)可觸及2枚腫大淋巴結(jié)，左側(cè)頜下可觸及1枚腫大淋巴結(jié)，質(zhì)軟，活動可。完善術(shù)前常規(guī)檢查，排除手術(shù)禁忌，在全麻下行“下頜骨腫物切除術(shù)+血管化游離腓骨肌皮瓣制備及修復(fù)術(shù)+血管吻合術(shù)+下頜骨重建術(shù)+頜骨骨折單頜固定術(shù)+氣管切開術(shù)”。術(shù)中出血量400 mL，術(shù)中未輸血，手術(shù)歷時16小時。術(shù)后72小時嚴(yán)密觀察皮瓣變化，保持平臥頭部制動的強(qiáng)迫體位，術(shù)后第1天引流液為100 mL，色紅，其中左頸部20 mL，右頸部50 mL,左腿部50 mL。術(shù)后第2天鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液，由于手術(shù)創(chuàng)口大，為避免食物污染口內(nèi)傷口造成感染，第12天拔除鼻胃管經(jīng)口進(jìn)食流質(zhì)，后逐漸到半流質(zhì)再過渡到軟食。術(shù)后第15天腿部換藥見取皮傷口裂開3 cm，未見異常滲出，給予積極換藥后裂開處較前縮小，未見異常滲出。第18天給予拆線。治療期間給予皮瓣、傷口、氣道、負(fù)壓引流管、疼痛、營養(yǎng)等相關(guān)護(hù)理，術(shù)后未出現(xiàn)皮瓣危象和感染，移植皮瓣成活，血運(yùn)良好，缺損修復(fù)狀況良好。28天后康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 術(shù)前應(yīng)用焦慮自評量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）[2]評估患者得分為53分（50~60分為輕度焦慮），其焦慮主要原因是對移植的皮瓣修復(fù)組織缺損是否成功，顏面部形態(tài)的恢復(fù)是否完整，是否存在后遺癥，術(shù)后進(jìn)食、臥床期間大小便自理問題、對供皮區(qū)小腿功能是否會受影響、腿部康復(fù)訓(xùn)練等充滿擔(dān)心與不安。為了讓患者能安心手術(shù)，穩(wěn)定不良情緒，向其細(xì)致講解口腔腫瘤疾病知識及術(shù)后需要對其進(jìn)行的治療護(hù)理項目，責(zé)任護(hù)士示范指導(dǎo)患者在臥床頭部制動下用健側(cè)下肢做支撐進(jìn)行軀體移動，協(xié)助患者練習(xí)床上排尿排便，對其進(jìn)行腿部功能訓(xùn)練（活動腳趾、抬腿、屈腿等）的初步指導(dǎo)，并講解成功病例，幫助患者消除消極不安的心緒。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前戒煙1個月，減少患者術(shù)后肺部及傷口并發(fā)癥發(fā)生。保持口腔衛(wèi)生，術(shù)前3天西吡氯銨漱口水漱口。術(shù)前責(zé)任護(hù)士充分掌握供區(qū)小腿足背動脈的搏動規(guī)律，方便術(shù)后的監(jiān)測與對比。術(shù)前常規(guī)多普勒血流監(jiān)測，確定腓動脈穿支皮瓣供區(qū)血管位置，以腓動脈穿支為中心設(shè)計一3.5 cm×12 cm大小的皮瓣，用記號筆在穿支血管供應(yīng)的皮膚上作標(biāo)記，以便手術(shù)設(shè)計?？谥芎陀翌M下區(qū)備皮，因患者下頜區(qū)缺損范圍較大，以左小腿腓骨肌皮瓣作為供皮區(qū)，以手術(shù)切口上下30 cm范圍進(jìn)行備皮?；颊咝g(shù)前身體素質(zhì)及營養(yǎng)狀態(tài)良好，壓力性損傷評估為0分，雖然不存在壓力性損傷風(fēng)險，但考慮到皮瓣手術(shù)時間過長，給予骶尾部和骨隆突處貼泡沫敷料預(yù)防。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 保持良好環(huán)境與正確體位 調(diào)整病室環(huán)境溫度22~25℃，濕度50%~60%。每日使用空氣凈化消毒機(jī)對病室空氣進(jìn)行滅菌消毒，定時開窗通風(fēng)，保持空氣流通。減少家屬探視，保證患者臥床安心靜養(yǎng)。術(shù)后72小時必須保持頭頸部制動體位，干毛巾包裹鹽袋放置于頭頸部兩側(cè)，避免因頭頸部扭轉(zhuǎn)而影響血管吻合導(dǎo)致皮瓣壞死。第3天可抬高床頭30°，但頭部仍需保持制動體位，不可過度扭轉(zhuǎn)。第4天取半臥位，保持患者舒適，減輕頭頸部腫脹。

2.2.2 氣道護(hù)理 因移植的皮瓣過大，咽喉部外周局部過度腫脹，分泌物滯留，嚴(yán)重影響患者正常的呼吸功能，考慮到患者可能發(fā)生完全上呼吸道阻塞的情況，術(shù)畢行預(yù)防性氣管切開。切開后痰液量增多，密切觀察患者的呼吸頻率、痰液有無堵塞氣道的情況，及時吸痰，保證患者氣道通暢，使SpO2維持在95%以上。吸痰前先指導(dǎo)患者有效咳嗽，用吸痰管插入氣道的深部以刺激患者做出咳嗽反射為宜，促使痰液排至氣道淺部方便吸出。每日霧化吸入3次、氣管滴藥3次，有利于稀釋黏痰、減輕咽喉部黏膜腫脹。氣管套管口覆蓋雙層生理鹽水浸濕的紗布以濕化氣道，配合加濕器的使用，防止氣道分泌物干結(jié)。保持氣管套管固定良好，術(shù)后第4天拔管前先嘗試堵管并觀察呼吸狀況，患者無胸悶憋氣的表現(xiàn)，血氧飽和度正常，吸凈氣管套管內(nèi)分泌物后拔管。

2.2.3 皮瓣觀察 術(shù)后72小時是皮瓣最容易出現(xiàn)血管危象的時期。責(zé)任護(hù)士每30分鐘觀察記錄皮瓣的顏色、質(zhì)地、彈性、皮溫、腫脹程度及血運(yùn)情況，病情平穩(wěn)后每1小時觀察記錄1次皮瓣變化，第4天開始每2小時觀察記錄。皮瓣移植后1~2天內(nèi)顏色稍顯蒼白，有輕度腫脹，皮溫有下降，一般不低于正常皮溫3~6℃，多屬于正常現(xiàn)象。該患者術(shù)后皮瓣質(zhì)地柔軟，彈性好，顏色與供區(qū)皮膚顏色相一致，皮溫正常，用棉簽輕輕壓迫皮瓣后，顏色即變白，解除壓迫后顏色立即恢復(fù)紅潤，提示皮瓣成活。

2.2.4 傷口護(hù)理 口腔頜面部的血運(yùn)非常豐富，患者用力講話時，傷口縫合處有少量滲血滲液。為減少傷口受牽拉的次數(shù)，指導(dǎo)患者使用簡單的手勢、眨眼睛、寫字板或交流詞語卡片進(jìn)行日?；咏涣鳌Ｊ中g(shù)后口腔內(nèi)會附著較多的血凝塊和痰痂，每日做口腔護(hù)理時，將血凝塊、痰痂及黏性分泌物徹底清除干凈，以防潛在致病菌滋生導(dǎo)致感染。每日做口腔沖洗時避免沖洗導(dǎo)管觸碰到皮瓣傷口，防止負(fù)壓吸引力過大引起皮瓣損傷或疼痛。醫(yī)生給予傷口縫合處換藥，皮瓣邊緣縫合處間斷拆線，利于血液回流。護(hù)士每日觀察傷口敷料有無污染、傷口是否存在疼痛、異味等，如有異常及時通知醫(yī)生并協(xié)助處理。密切監(jiān)測術(shù)后體溫變化，能提早發(fā)現(xiàn)傷口是否存在感染[3]。術(shù)后72小時內(nèi)患者體溫在36.3~37.4 °C之間波動，期間無其他明顯不適主訴。72小時后體溫均在正常值范圍內(nèi)波動，傷口未發(fā)生感染。

2.2.5 供皮區(qū)護(hù)理 手術(shù)后患肢加壓包扎，將軟墊放置于患肢下方抬高至15~30°，有利于靜脈回流。護(hù)理過程中密切監(jiān)測患肢足背動脈搏動、觀察趾端血供、有無腫脹及疼痛的情況，注意趾端保暖，避免使用患肢靜脈輸液?；颊吖┢^(qū)未有異常表現(xiàn)，趾端血運(yùn)良好，可觸及足背動脈搏動。

2.2.6 負(fù)壓引流管護(hù)理 患者手術(shù)后左頸部、右頸部、左小腿處共3根負(fù)壓引流管，根據(jù)管路滑脫風(fēng)險評估表，術(shù)后3天內(nèi)評估為10分（8~12分為二級），容易發(fā)生導(dǎo)管滑脫，每3天評估1次，每班做好床頭交接。3天后評估為8分（小于8分為三級），每周評估1~2次。引流管選用黏性強(qiáng)、高透氣性的3M膚色貼，使用高舉平臺法無張力的粘貼固定，因出汗、油脂分泌致固定不牢靠需要及時更換。每根引流管警示標(biāo)識字跡清楚。為防止引流液逆流感染，將引流球放置在低于切口的位置，用夾子固定于床邊，并預(yù)留出足夠患者翻身與活動的長度，避免牽拉引流管。日常梳理好各個引流管的位置，避免打折、扭曲、阻塞，保持引流通暢。切口保持引流72小時，并觀察記錄引流液的量、性質(zhì)、顏色，警惕活動性出血和乳糜漏的發(fā)生[4]。引流液超過引流球容積的2/3及時傾倒，傾倒后繼續(xù)保持引流球的負(fù)壓密閉狀態(tài)。當(dāng)引流液顏色由暗紅色逐漸到深紅色再過渡到淡紅色，量逐漸減少，當(dāng)少于10 mL/d給予拔除，切口處用紗布敷料覆蓋保護(hù)。

2.2.7 用藥護(hù)理 手術(shù)當(dāng)日禁忌給予患者血凝酶等止血藥物，以防受區(qū)血管收縮導(dǎo)致皮瓣壞死。常規(guī)抗炎、消腫、擴(kuò)容、化痰藥物治療，靜脈給予充足的補(bǔ)液量，維持正常血容量、水電解質(zhì)及酸堿平衡。記錄24 h出入量，及時調(diào)整補(bǔ)液總量，定時采集血標(biāo)本，為補(bǔ)液提供重要依據(jù)。應(yīng)用頭孢菌素控制炎癥，預(yù)防感染。靜脈給藥時，為患者講解藥物作用，引導(dǎo)患者積極配合護(hù)理治療。

2.2.8 疼痛護(hù)理 術(shù)后疼痛會嚴(yán)重影響患者的呼吸和早期活動。手術(shù)當(dāng)日給予患者使用自控鎮(zhèn)痛泵有效止痛、增進(jìn)舒適感、減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。給藥期間，使用VAS評分對患者的疼痛變化進(jìn)行評估與監(jiān)測[5]，及時觀察用藥效果。為患者進(jìn)行治療性護(hù)理操作時，盡量將操作集中安排在藥物顯效時限內(nèi)，最大限度地降低患者身體上的不適，同時為患者播放如《藍(lán)色多瑙河》等輕柔舒緩的音樂[6]、相聲等方式轉(zhuǎn)移其注意力。自控鎮(zhèn)痛泵使用72小時給予拔除，以降低術(shù)后譫妄的發(fā)生[7]，減少藥物引起頭暈、惡心，嘔吐等不良反應(yīng)，促進(jìn)患者胃腸功能的恢復(fù)。

2.2.9 營養(yǎng)支持 術(shù)后盡早給予患者鼻飼營養(yǎng)支持，以減少術(shù)后感染并發(fā)癥、縮短住院時間。術(shù)后第2天開始鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液或勻漿膳，指導(dǎo)患者飲食上以高熱量、高蛋白、高維生素易消化流質(zhì)為主，可輔助添加蛋白粉、蔬菜汁或水果汁、雞湯或骨湯、牛奶等，每日給予鼻飼5~6次，兩餐間隔2小時，注意推注速度不宜過快，溫度不宜過涼。鼻飼流質(zhì)期間關(guān)注大便情況，避免流質(zhì)溫度過低導(dǎo)致腹瀉或粗纖維過少導(dǎo)致便秘的發(fā)生，該患者未出現(xiàn)腹脹腹瀉。通過鼻飼保持機(jī)體營養(yǎng)供應(yīng)，遵醫(yī)囑每日給予腸外營養(yǎng)治療，使用輸液泵控制輸注滴速，由于腸外營養(yǎng)藥物刺激性強(qiáng)，開始控制輸注速度在40~50滴/分，待患者逐漸適應(yīng)后再恢復(fù)至60滴/分。輸注中隨時詢問患者輸液感受，如有任何不適，及時調(diào)整?；颊邆谟陷^好，第4天停止腸外營養(yǎng)治療，第12天拔除胃管，開始經(jīng)口進(jìn)食流質(zhì)，之后逐漸到半流質(zhì)再過渡到軟食,鼓勵患者每日1 500~2 000 mL的攝水量。定期復(fù)查血象，隨時監(jiān)測營養(yǎng)狀態(tài)。

2.2.10 預(yù)防壓力性損傷 因患者長期臥床，背部及臀部皮膚長時間處于濕熱環(huán)境中容易破損，保持皮膚清潔干燥尤為重要。根據(jù)壓力性損傷風(fēng)險評估為14分（＞12分為高度危險），床頭懸掛警示標(biāo)識，每天床頭交接班。避免大小便刺激，擦洗時避免采用來回摩擦的方法擦干皮膚，臀下鋪防水大中單及尿墊，床單位勤整理、無皺褶、無碎屑。在不影響患者頭頸部制動條件下，護(hù)士定時按摩骶尾部，促進(jìn)血液循環(huán)?；颊咦粫r每15~30分鐘變換1次體位。移動患者時避免拖、拉、拽。使用水膠體敷料康惠爾透明貼在患者長期受壓的骨隆突處進(jìn)行粘貼保護(hù)，配合使用氣墊泵床以緩沖受壓部位，同時幫助患者獲得健康的睡眠狀態(tài)。避免管路壓力性損傷，無張力粘貼管路，實施固定方法準(zhǔn)確。術(shù)后恢復(fù)期間患者未出現(xiàn)壓力性損傷。

2.2.11 腿部康復(fù)功能訓(xùn)練 為促進(jìn)患肢功能恢復(fù)，預(yù)防深靜脈血栓形成，腿部負(fù)壓引流管拔除后，鼓勵患者盡早下床活動，督導(dǎo)患者進(jìn)行腿部康復(fù)功能訓(xùn)練。第1階段床上活動，術(shù)后24小時患肢抬高15°，術(shù)后2~4天行趾關(guān)節(jié)活動，術(shù)后5~7天行高抬腿30~45°的練習(xí)，每次持續(xù)15秒。第2階段床旁站立，術(shù)后8~10天以健側(cè)腿支撐身體，術(shù)側(cè)腿輕輕點(diǎn)地，每次30~60秒，每日4次。第3階段練習(xí)床旁活動及拄拐。術(shù)后第3周開始逐漸練習(xí)拄拐行走，每次3~5分鐘，每日4~6次，告知患者注意傷口拆線的當(dāng)日減少活動量，每次鍛煉后將患肢抬高防止腫脹。培養(yǎng)患者主動進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的意識和時間，護(hù)士協(xié)助患者共同建立康復(fù)訓(xùn)練計劃表，按照每日活動目標(biāo)和完成度逐日增加活動的強(qiáng)度。

2.2.12 心理護(hù)理 術(shù)前已對患者做好術(shù)后護(hù)理治療的細(xì)致講解，使患者不良心理得到及時疏導(dǎo)，充分建立了良好的護(hù)患關(guān)系。在患者術(shù)后不能講話期間，多巡視關(guān)心、多互動交流，為患者創(chuàng)造良好的康復(fù)環(huán)境，隨時關(guān)注患者的情緒反饋，調(diào)動家屬給予相應(yīng)心理支持。患者術(shù)后心態(tài)樂觀積極，自我調(diào)節(jié)能力較強(qiáng)，未出現(xiàn)不良情緒。

2.3 出院護(hù)理與居家督導(dǎo) 出院時告知患者及家屬出院后1、3、6個月定期復(fù)診，將科室聯(lián)系電話一并告知，如有問題及時聯(lián)系科室。護(hù)士在患者出院后1~3個月、半年~1年內(nèi)完成電話隨訪，做好回訪記錄，關(guān)注患者出院后的病情變化、疼痛變化，腿部康復(fù)功能訓(xùn)練的進(jìn)展情況。為患者答疑解惑，提供居家自我護(hù)理的健康督導(dǎo)，居家期間飲食上以高營養(yǎng)、高蛋白、易消化易咀嚼軟食為主，避免辛辣、刺激、堅硬的食物。戒煙戒酒，規(guī)律生活作息，避免情緒波動。避免患肢負(fù)重，坐位時將患肢抬高，避免用患肢開車或劇烈運(yùn)動。盡量避免患肢淋浴，清潔患肢皮膚可采用毛巾擦拭方法，水溫不宜過熱。居家期間若發(fā)現(xiàn)傷口有滲出、疼痛、腫脹等不適，隨時復(fù)診。

3 小結(jié)

修復(fù)成釉細(xì)胞瘤術(shù)后下頜區(qū)較大創(chuàng)面缺損，選用腓骨肌皮瓣作為供皮區(qū)，不僅能夠消除病痛，也能較好地修復(fù)頜面部畸形，恢復(fù)生理功能，有效提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。血管危象是皮瓣移植術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，護(hù)理人員通過嚴(yán)密觀察皮瓣變化，積極預(yù)防皮瓣危象和感染等并發(fā)癥的發(fā)生，保證皮瓣成活。同時為患者提供良好的心理支持與居家延續(xù)性護(hù)理，在疾病愈后康復(fù)中也起到至關(guān)重要的作用。