王永花，張寬

(青海紅十字醫(yī)院腫瘤放療科，西寧 810000)

宮頸癌發(fā)病率較高，多數(shù)患者早期一般無明顯癥狀、體征，若得不到及時、有效的診治，可能導(dǎo)致膀胱陰道瘺、陰道直腸瘺、尿毒癥等嚴(yán)重并發(fā)癥，晚期甚至?xí)霈F(xiàn)貧血、惡病變等全身衰竭表現(xiàn)，嚴(yán)重危及患者的生命安全[1-2]。Lopez等[3]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，近年拉丁美洲宮頸癌的發(fā)病率呈升高趨勢，且趨于年輕化，每年約有15萬女性死于宮頸癌，病死率約為7人/10萬。隨著CT、超聲等影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，宮頸細(xì)胞學(xué)檢測得到廣泛應(yīng)用，提高了宮頸癌的早期檢出率，對提高患者遠(yuǎn)期生存率有一定積極意義[4]。目前，臨床治療宮頸癌的主要手段為手術(shù)和放化療，經(jīng)手術(shù)治療后，多數(shù)患者的腫瘤原發(fā)灶被切除，可最大限度地減少腫瘤負(fù)荷，獲得較好的療效，延長患者的生存時間[5-6]。但有研究顯示，經(jīng)手術(shù)治療后仍有少部分患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)，主要表現(xiàn)為盆腔局部復(fù)發(fā)，經(jīng)臨床再次綜合治療后效果并不顯著，遠(yuǎn)期生存率較低，且預(yù)后不良[7-8]。因此，尋找宮頸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)的可能因素至關(guān)重要。既往研究顯示，多個性伴侶、年齡、吸煙史、性傳播疾病等是宮頸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)的可能因素[9]。也有研究顯示，臨床分期、病理類型及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等可能是宮頸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素[10]。現(xiàn)就宮頸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素予以綜述。

1 臨床病理相關(guān)因素

1.1病理類型 鱗癌、腺癌是常見的宮頸癌類型，其中以鱗癌最常見，據(jù)統(tǒng)計，腺癌約占宮頸癌的6%[11]。近年來，盡管宮頸癌患者經(jīng)治療后總體生存率顯著提高，但年輕宮頸癌患者中腺癌的發(fā)生率仍處于較高水平，而腺癌比例升高也是影響患者預(yù)后的重要因素之一，因此深入探討鱗癌、腺癌的病理類型對術(shù)后復(fù)發(fā)的影響具有重要意義[12-13]。與鱗癌患者相比，宮頸腺癌患者對放療敏感性較低，更容易發(fā)生盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險較高[14]。張靜雅等[15]收集并分析193例宮頸癌患者的臨床資料，結(jié)果顯示，鱗癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)率為16.7%(29/174)、腺癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)率為45.5%(5/11)、其他類型宮頸癌的術(shù)后復(fù)發(fā)率為25.0%(2/8)。由此可知，與鱗癌相比，宮頸腺癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)率更高，因此推測病理類型可能是宮頸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素。這可能與宮頸腺癌腫瘤常向?qū)m頸深肌層生長、不易早期發(fā)現(xiàn)、容易向?qū)m旁浸潤、侵及淋巴血管腔隙等有關(guān)。因此，臨床對宮頸癌患者治療前應(yīng)首先準(zhǔn)確評估患者的病理類型，同時重點關(guān)注并干預(yù)病理類型為腺癌的患者。

1.2臨床分期、組織分化程度 宮頸癌的臨床分期主要以婦科體格檢查為主要依據(jù)，臨床常通過疾病分期評估宮頸癌總體療效及復(fù)發(fā)情況，疾病分期是宮頸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)的可能因素之一[16]。研究顯示，宮頸癌臨床高分期患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及周圍浸潤的風(fēng)險增加，術(shù)后復(fù)發(fā)率高；臨床低分期患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低，間質(zhì)浸潤少，因此患者手術(shù)療效較好[17]。此外，組織分化程度也被認(rèn)為與宮頸癌術(shù)后復(fù)發(fā)有一定聯(lián)系，分化程度表示腫瘤細(xì)胞生物學(xué)特征，分化程度越低，腫瘤生物活性越高，因此局部浸潤的可能性也越高，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險增加[18]。彭俊和黃勇[19]選取90例宮頸癌患者，觀察患者的臨床特征以及宮頸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)的可能因素，結(jié)果顯示，臨床分期、組織分化程度可能是宮頸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素，臨床分期越高、組織分化程度越低，術(shù)后復(fù)發(fā)率越高。因此，無論采取何種治療方式，臨床均應(yīng)對宮頸癌患者進(jìn)行早診斷、早治療，以最大限度地延長患者的生存時間，同時還應(yīng)關(guān)注患者組織分化程度，盡可能降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險。但臨床分期、組織分化程度是否為宮頸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素目前尚不明確，仍需加大樣本量進(jìn)一步研究。

1.3腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 研究顯示，腫瘤直徑>4 cm是宮頸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)的可能因素，腫瘤體積較大表示腫瘤生長速度快或患者帶瘤時間較長，對患者全身及周圍組織影響較大[20]。據(jù)報道，宮頸癌病灶直徑>4 cm的患者盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率是病灶直徑<4 cm患者的2倍，且5年生存率相對降低[21]。病灶直徑>4 cm的患者腫瘤負(fù)荷較大、易侵襲深肌層內(nèi)，也可能在一定程度上增加淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險；此外，較大腫瘤內(nèi)乏氧細(xì)胞相對較多，患者化療敏感性降低，導(dǎo)致化療藥物難以達(dá)到有效濃度，無法有效殺死腫瘤細(xì)胞，即使通過手術(shù)也難以清除干凈，因此術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險較高[22-23]。劉光榮等[24]回顧性收集了493例行宮頸癌根治術(shù)患者的臨床資料(從474例患者處獲得隨訪結(jié)果)，結(jié)果顯示，腫瘤最大直徑是宮頸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)的可能因素，同時淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也可能是宮頸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是宮頸癌的重要擴散方式，直接影響患者總生存期，其中盆腔淋巴結(jié)受累最早、最常見，不利于患者預(yù)后[25]。由此可知，腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是宮頸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)的可能影響因素，臨床應(yīng)提高對患者腫瘤直徑及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重視程度，術(shù)前、術(shù)中應(yīng)盡可能明確患者是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險，在手術(shù)過程中將可能轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)病灶徹底清除，以降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險。但劉光榮等[24]的研究也存在一定的局限，如研究對象主要為早期宮頸癌患者，對于中晚期患者并未探究。因此，未來還需展開大樣本、前瞻性、多中心的研究加以驗證。

1.4陰道切緣陽性、間質(zhì)浸潤深度 宮頸間質(zhì)浸潤深度是目前評估宮頸癌術(shù)后療效的重要指標(biāo)，宮頸癌若得不到及時、有效的治療，極易累及宮旁組織，不利于患者預(yù)后[26]。間質(zhì)浸潤越深，患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤病灶增大的可能性也越大，因此在一程度上可能增加宮頸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險[27]。錢冰和王曉芳[28]回顧性收集100例接受手術(shù)治療的宮頸癌患者的臨床資料，并分為未復(fù)發(fā)組(50例)和復(fù)發(fā)組(50例)，比較兩組患者術(shù)后的臨床病理相關(guān)因素，分析誘發(fā)宮頸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)的可能因素，結(jié)果顯示，復(fù)發(fā)組患者深間質(zhì)浸潤發(fā)生率高于未復(fù)發(fā)組，經(jīng)多因素回歸分析顯示，深間質(zhì)浸潤是宮頸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)的可能因素；該研究還發(fā)現(xiàn)，陰道切緣陽性也可能影響宮頸癌患者的手術(shù)效果，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)。陰道切緣陽性受多種因素影響，如手術(shù)切除范圍不足、術(shù)前臨床分期不準(zhǔn)確等，該類患者存在手術(shù)殘留病灶，因此術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險增加[29]。故宮頸癌術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)確評估患者的臨床分期，且高度重視手術(shù)過程中病灶切除范圍；此外，對于術(shù)后切緣陽性的患者，應(yīng)及時予以輔助治療干預(yù)，以最大限度地降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。有研究顯示，脈管癌栓是宮頸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)的重要因素[30]。但錢冰和王曉芳[28]的研究并未對術(shù)后復(fù)發(fā)與脈管癌栓的關(guān)系進(jìn)行探究，可能與研究樣本量以及入選對象的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)，具體結(jié)論還需要未來加大樣本量進(jìn)一步研究。

2 術(shù)前、術(shù)后輔助治療

術(shù)前、術(shù)后輔助治療可能是宮頸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)的保護(hù)性因素?；熓窃谑中g(shù)前進(jìn)行，化療藥物進(jìn)入瘤體內(nèi)殺滅腫瘤細(xì)胞，這種化療方式對縮小病灶體積具有重要作用，利于手術(shù)過程中完整切除腫瘤，對提高手術(shù)切除率、降低術(shù)后復(fù)發(fā)率等具有重要意義[31]。此外，術(shù)前化療還可改善宮旁組織侵犯狀況，降低淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險和術(shù)后復(fù)發(fā)率[32]。因腫瘤患者個體存在差異，術(shù)前及術(shù)后情況不同，因此宮頸癌患者術(shù)后輔助治療顯得尤為重要，術(shù)后輔助治療可有效延長患者的總生存時間，降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險，改善患者預(yù)后[33]。Aboelkheir等[34]給予宮頸癌患者術(shù)前輔助化療，休息2～3周后接受宮頸癌根治性手術(shù)治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，手術(shù)切除率達(dá)100%，短期臨床療效顯著，且術(shù)后復(fù)發(fā)率低。因此，術(shù)前輔助治療對降低宮頸癌術(shù)后復(fù)發(fā)率具有重要意義。Chen等[35]研究顯示，給予宮頸癌患者術(shù)后放化療，目的是降低腫瘤有擴散趨勢患者的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險，可在一定程度上提高5年生存率，降低復(fù)發(fā)率，改善預(yù)后，進(jìn)而提高患者的生活質(zhì)量，進(jìn)一步證實了術(shù)后輔助治療是宮頸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)的保護(hù)性因素。但目前關(guān)于術(shù)前及術(shù)后輔助治療對宮頸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)影響的結(jié)論尚未統(tǒng)一。有研究認(rèn)為，與單純化療相比，放療與化療聯(lián)合應(yīng)用更利于降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，提高患者生存率[36]。但目前的研究并未對聯(lián)合放化療帶來的影響進(jìn)行深入分析，因此何種輔助治療方式更利于降低宮頸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)率仍需要進(jìn)一步研究證實。臨床在手術(shù)治療的基礎(chǔ)上，根據(jù)宮頸癌患者病情，給予適當(dāng)、合理的術(shù)前和術(shù)后輔助治療，不僅可在一定程度上提高患者的生存率，還可提高患者預(yù)后。

3 其他因素

3.1手術(shù)方式 隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷成熟，腹腔鏡在宮頸癌根治術(shù)中的應(yīng)用逐漸增多。腹腔鏡具有微創(chuàng)、切口小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，可為臨床醫(yī)師提供更寬闊、清晰的手術(shù)視野，便于醫(yī)師全面檢查盆腔、腹腔等[37]。研究證實，與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)具有術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點[38]。但腹腔鏡手術(shù)近年面臨較多問題，如手術(shù)技術(shù)操作難度大、對宮旁組織及陰道切除范圍普遍不足等，這也是宮頸癌根治術(shù)的難點，若處理不到位，極易導(dǎo)致復(fù)發(fā)。與腹腔鏡手術(shù)相比，傳統(tǒng)開腹手術(shù)雖然手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)中出血量多、術(shù)后恢復(fù)慢，但操作及技術(shù)相對成熟，療效確切，便于術(shù)者在直視下完成手術(shù)及淋巴結(jié)清掃，且可及時反映并有效處理術(shù)中出現(xiàn)的特殊情況，治愈率較高，是宮頸癌治療的重要手術(shù)方式。近年微創(chuàng)及傳統(tǒng)手術(shù)對宮頸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)的影響也備受關(guān)注。有研究顯示，不同手術(shù)方式可能對宮頸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)產(chǎn)生不同影響，腹腔鏡的使用可能增加病灶進(jìn)入腹腔的機會，進(jìn)而增加復(fù)發(fā)風(fēng)險[39]。楊麗等[40]比較腹腔鏡與開腹手術(shù)治療宮頸癌的效果發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)并不增加術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險。由此可見，手術(shù)方式是否為宮頸癌術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素目前還存在一定爭議，具體結(jié)論還需臨床加大樣本量、延長隨訪時間進(jìn)一步證實。

3.2年齡 宮頸癌對女性生命安全造成極大威脅，盡管隨著診斷、治療技術(shù)的不斷發(fā)展，疾病早期檢出率有所提高，但仍有部分患者經(jīng)手術(shù)、放療等綜合治療后出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，且預(yù)后不佳[41]。年齡是否為宮頸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)的可能因素目前尚不明確，一般認(rèn)為，年齡<35周歲的宮頸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險較高，且遠(yuǎn)期療效一般較差，分析原因可能與該年齡段宮頸癌組織學(xué)類型中腺癌比例較高有關(guān)[42-43]。鱗癌是宮頸癌中較為常見的一種病理類型，其次是腺癌。研究顯示，宮頸腺癌患者的總生存率低于鱗癌患者，分析原因可能為宮頸腺癌源于宮頸管內(nèi)膜，腫瘤生長形態(tài)主要為內(nèi)生型及頸管型，病變位于宮頸間質(zhì)深處，易侵犯機體血管淋巴間隙，增加盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險，且腺癌患者對放療不敏感，進(jìn)而增加術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險[44]。年齡較低的女性免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟，且與年老患者相比性生活較為活躍，因此更易受相關(guān)病毒感染[45]。蔡曉立等[46]分析、整理了100例宮頸癌患者的臨床資料，結(jié)果顯示，與中老年患者相比，年齡較小的宮頸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。由此可知，年齡是宮頸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)的可能因素之一，且預(yù)后不理想。因此，臨床應(yīng)重點關(guān)注年輕宮頸癌患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險。但有研究顯示，大齡女性因免疫反應(yīng)降低且激素水平發(fā)生變化宮頸癌術(shù)后復(fù)發(fā)率較高[47]。綜上，年齡是否為宮頸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)的可能因素目前仍存在一定爭議，還需在未來開展大樣本、前瞻性、多中心的研究加以驗證。

4 小 結(jié)

臨床常采用手術(shù)治療、化療等綜合措施對宮頸癌患者進(jìn)行干預(yù)，大部分患者經(jīng)科學(xué)、系統(tǒng)、全面的治療，生存時間顯著延長，但仍有部分患者存在術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險。尋求可能影響宮頸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)的因素是近年臨床研究的重點，對降低宮頸癌患者病死率具有重要意義。宮頸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)的可能因素包括患者年齡、臨床分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、陰道切緣陽性等，應(yīng)引起臨床高度關(guān)注。此外，還有一些對宮頸癌術(shù)后復(fù)發(fā)產(chǎn)生影響的因素目前仍存在爭議，仍需在未來展開大樣本研究深入探索，以指導(dǎo)臨床早期預(yù)防、干預(yù)宮頸癌術(shù)后復(fù)發(fā)，進(jìn)一步提高宮頸癌療效、延長患者總生存時間，改善患者預(yù)后。