范海清

（呼和浩特市第二醫(yī)院中蒙醫(yī)布病科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010000）

1 臨床資料

患者，女性，31 歲，因“頭暈伴嘔吐、行走不穩(wěn)2個月”于2019 年11 月20 日入我院?；颊哂? 個月前感冒后出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性皮膚疼痛，后出現(xiàn)頭暈，走路不穩(wěn)，呈醉酒步態(tài)，有“踩棉花感”，伴間斷惡心及嘔吐，嘔吐物為非噴射狀胃內(nèi)容物，平臥時癥狀好轉(zhuǎn)。后癥狀逐漸加重，于2019 年10 月22 日就診于內(nèi)蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院行核磁檢查：腦MRI 未見明顯改變。給予口服金納多片、敏便郎、強力定眩片（劑量不詳）1 周，癥狀繼續(xù)加重，2019 年10 月30 日再次就診，考慮“雙下肢無力待查”，繼而轉(zhuǎn)往北京豐臺右安門醫(yī)院住院查腦脊液（2019 年11 月4 日）：外觀無色透明，腦脊液蛋白100 mg/dl，細胞總數(shù)40 mm3，白細胞38 mm3，蛋白定性陽性，白細胞分類多核10%，白細胞分類單核90%，葡萄糖3.54 mmol/L，氯128 mmol/L，布魯菌病檢驗（2019 年11 月5 日）：RBPT+，SAT1：25，IgG 陰性；隱球菌抗原陰性，結(jié)核感染T 細胞γ-干擾素釋放試驗提示未感染結(jié)核分枝桿菌：抗弓形蟲抗體IgM 陰性，抗風疹病毒抗體IgM 陰性，抗巨細胞抗體IgM 陰性，抗單純皰疹病毒抗體1 陰性，抗單純皰疹病毒抗體2 陰性。頭顱MR（2019 年11 月4 日）未見明顯改變。診斷“布魯菌病，小腦炎”。應用阿昔洛韋，莫西沙星，頭孢曲松鈉治療3 天癥狀未緩解出院。后就診于我院。查體：輪椅推入，神清，生理反射存在，病理反射未引出，腦膜刺激征陰性，雙側(cè)指鼻試驗（+）及輪替運動不穩(wěn)。實驗室檢查（2019 年11 月20 日）：RBPT+，SAT1：50++，IgM 140.9 μ/ml，IgG 1.9 μ/ml。流行病學史：4個月前外出游玩經(jīng)過羊道，且在羊群經(jīng)常飲水的池塘旁釣魚。診斷：神經(jīng)型布魯菌病。給予左氧氟沙星+頭孢吡肟治療30 天，癥狀明顯緩解，2019 年12月23 日出院。出院后繼續(xù)口服多西環(huán)素+莫西沙星6 周后改為多西環(huán)素+利福平，出院后2 個月癥狀完全緩解，繼續(xù)服藥至6 個月。

2 討論

神經(jīng)布魯菌病被認為是人類疾病的一種罕見并發(fā)癥，但它占到布魯菌病的比例卻高達30%[1]。布魯菌的傳播途徑包括皮膚、黏膜、消化道和呼吸道等。人類感染布魯菌類型中毒性最強的是梅利特氏菌（B.Melitensis）[2，3]。該菌已被證明有多種傳播途徑，包括被動吸入相對低劑量的小顆粒氣溶膠。Lee KM 等[4]通過給6 只獼猴在10 min 內(nèi)吸入較低劑量的Melitensis 細菌發(fā)現(xiàn)所有動物均被感染，并且其中三分之一呈現(xiàn)神經(jīng)布魯菌病特征，這與之前的研究相吻合[1]。神經(jīng)布魯菌病在急性和慢性感染階段都可發(fā)生，主要表現(xiàn)為炎癥體征和癥狀。包括腦膜炎、腦炎、腦膜血管疾病、腦膿腫、脫髓鞘綜合征和脊髓炎。其中腦膜腦炎是神經(jīng)布魯菌病中最常見的綜合征，90%以上的神經(jīng)布魯菌病患者都有相應表現(xiàn)，常見發(fā)熱、頭痛、畏光和嘔吐等癥狀[5]。不太常見的癥狀是神經(jīng)強直、局灶性運動、過敏、感覺異常（主要有視力障礙）和精神表現(xiàn)，如抑郁、健忘和精神病，可能表明神經(jīng)元受損。神經(jīng)布魯菌病既沒有典型的臨床表現(xiàn)，也沒有具體的腦脊液表現(xiàn)。影像學表現(xiàn)分為無異常表現(xiàn)、炎性病變、白質(zhì)病變和血管病變[6]。腦脊液檢查通常顯示蛋白質(zhì)濃度升高、葡萄糖濃度下降和主要由淋巴細胞組成的白細胞中度增多[7]，并與其他神經(jīng)疾病有類似的癥狀和體征導致診斷困難。如果能從腦脊液中分離培養(yǎng)出布氏桿菌是最理想的金標準。然而事實上腦脊液的布氏桿菌培養(yǎng)陽性率低而且耗時較長[1，8]。明確診斷神經(jīng)布魯菌病所需的條件是[7]：①流行病學接觸史；②神經(jīng)系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)；③腦脊液改變早期類似病毒性腦膜炎，蛋白和白細胞計數(shù)輕度升高，以淋巴細胞為主，葡萄糖和氯化物正常，后期白細胞計數(shù)中度升高，以淋巴細胞為主，葡萄糖和氯化物降低，類似于結(jié)核性腦膜炎；④血、骨髓、腦脊液培養(yǎng)可分離出布魯桿菌，或血清學凝集試驗效價＞1∶160，或腦脊液抗布氏桿菌抗體陽性；⑤針對布魯菌病治療后，臨床癥狀改善；⑥排除其他疾病。本例特點是：①發(fā)病即主要表現(xiàn)為小腦受損癥狀：頭暈，走路不穩(wěn)，呈醉酒步態(tài)，踩棉花感，間斷惡心及非噴射性嘔吐，雙側(cè)指鼻試驗（+）及輪替運動不穩(wěn)，而布魯菌病常見的發(fā)熱、肌痛、關(guān)節(jié)痛不明顯；②流行病學史中并非布病高危人群，無動物直接接觸史，僅于游玩時經(jīng)過羊道及接觸過羊群生活環(huán)境，推測為布氏桿菌以氣溶膠形式通過呼吸道感染；③實驗室檢查：僅布氏桿菌RBPT+，SAT1：50++，腦脊液檢查僅蛋白100 mg/dl，蛋白定性陽性，白細胞以單核細胞增多為主；④影像學檢查陰性；⑤抗布魯菌治療有效；⑥基本排除其他疾病引起。綜上本例診斷神經(jīng)型布魯菌病。本例患者無牛羊直接接觸史，職業(yè)并非高危人群，甚至外出游玩經(jīng)過羊道及在池塘邊逗留期間均未見過羊，臨床表現(xiàn)中沒有布魯菌病常見的明顯發(fā)熱及關(guān)節(jié)疼痛[9，10]，僅有頭暈、走路不穩(wěn)、呈醉酒步態(tài)等癥狀。類似以小腦受損為臨床表現(xiàn)的病例，文獻報道不多。由于初期忽略了布魯菌的特殊傳播方式，即通過呼吸道吸入氣溶膠傳播，使得剛開始診斷時排除了布魯菌病。感染布魯菌病的途徑[11，12]，除了傳統(tǒng)認為的羊倌、宰殺者、皮毛加工者，擠奶工、獸醫(yī)，以及食用未煮熟的被污染肉類等高危人群，不容忽視偶然接觸牛羊生活環(huán)境的普通人群，這些環(huán)境包括羊道、羊圈、牛羊經(jīng)常飲水的池塘邊，屠宰場等。所以普通人群應避免接觸牛羊生活環(huán)境；佩戴高防護性的口罩如N95 醫(yī)用防護口罩，可能會有效降低人群感染布魯菌病的概率。

診斷方面，可以借鑒國外經(jīng)驗，采用新的診斷方法，盡早做出診斷。布魯菌病患者的腦脊液（CSF）中琥紅平板試驗（RBPT）的敏感度達到100%[13]。盡管CSF-RBPT 陽性率似乎在CSF-SAT 滴度超過一定閾值（1∶40）之間有顯著的相關(guān)性，但CSF-SAT 陰性與陽性CSF-RBPT 的病例已有記載，表明其在神經(jīng)布魯菌病診斷中的意義。宏基因組學二代測序技術(shù)（mNGS）是微生物學診斷中一種新興的方法，它能夠在一次測定中檢測所有微生物，包括病毒、細菌、真菌和寄生蟲。Mongkolrattanothai K 等[14]通過mNGS準確為1 名患者診斷神經(jīng)布魯菌病，并指導靶向治療，從而使患者得到治愈。這項測試已于2016 年6月在加州舊金山大學臨床微生物學實驗室得到驗證，并正在試圖用于臨床診斷腦膜炎和腦炎。

綜上所述，神經(jīng)型布魯菌病臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性。臨床工作中，應詳細詢問流行病史，避免思維局限，以減少誤診、漏診。多種方式的診斷方法對于準確診斷、有效治療和預防與神經(jīng)布魯菌病相關(guān)的發(fā)病率和死亡率至關(guān)重要。治療上應早期、聯(lián)合應用易通過血腦屏障的廣譜抗菌藥物，療程不應低于6 個月以防復發(fā)。