李文涵，郭立敏

(鄭州市骨科醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，河南 鄭州 450000)

ICU患者的病情處于危重期，常需要使用呼吸機(jī)機(jī)械通氣維持生命體征，患者需要被連接各種儀器、導(dǎo)管，在麻醉的作用下，身體不能活動(dòng)，長時(shí)間的機(jī)械通氣約束制動(dòng)可能會(huì)造成患者肌力下降、靜脈血栓、呼吸性肺炎等，嚴(yán)重影響患者預(yù)后，故尋找有效的應(yīng)對(duì)措施非常重要[1]。目前，臨床常采用ESCAPE策略規(guī)范化鎮(zhèn)靜喚醒干預(yù)方式，主要目的是縮短患者機(jī)械通氣時(shí)間，盡快撤機(jī)，但以往臨床資料顯示[2]部分患者會(huì)出現(xiàn)四肢無力的現(xiàn)象，干預(yù)效果并不理想。故有研究在ESCAPE策略規(guī)范化鎮(zhèn)靜喚醒的基礎(chǔ)上聯(lián)合早期四級(jí)鍛煉方式干預(yù)，發(fā)現(xiàn)該種方式能有效改善患者四肢肌力，且能夠增強(qiáng)患者的免疫功能?；诖耍狙芯恐荚谔接懺缙谒募?jí)鍛煉結(jié)合ESCAPE策略規(guī)范化鎮(zhèn)靜喚醒對(duì)ICU機(jī)械通氣患者的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取鄭州市骨科醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室2018年3月至2020年3月收治的113例呼吸機(jī)機(jī)械通氣患者，按照干預(yù)方式的不同將其分成兩組。對(duì)照組66例，男40例，女26例；年齡60～82歲，平均(74.9±6.1)歲；平均體質(zhì)量指數(shù)(25.4±2.2)kg/m2。觀察組67例，男42例，女25例；年齡63～85歲，平均(75.1±5.9)歲；平均體質(zhì)量指數(shù)(25.3±2.1)kg/m2。兩組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①ICU內(nèi)機(jī)械通氣患者，且符合機(jī)械通氣指征[3]；②生命體征平穩(wěn)；③患者及家屬同意并簽訂知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①無意識(shí)患者；②對(duì)研究所用治療方式不耐受者；③依從性差者。

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組給予ESCAPE策略規(guī)范化鎮(zhèn)靜喚醒。根據(jù)患者病情的嚴(yán)重程度，逐漸減少肌松劑至停止使用，在患者入住ICU解除生命危險(xiǎn)的第2天開始每天對(duì)患者進(jìn)行點(diǎn)頭、眨眼等動(dòng)作，給予患者身體擦拭，并輕輕搖晃患者身體，按摩患者手部少?zèng)_、神門等穴位，按摩30 min。患者清醒后停止上述干預(yù)，并檢查患者的心率、指脈氧、呼吸指數(shù)等生物學(xué)參數(shù)和血壓等身體生理學(xué)指標(biāo)。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合早期四級(jí)鍛煉。在患者入住ICU解除生命危險(xiǎn)的第2天開始對(duì)患者進(jìn)行鍛煉，鍛煉過程患者若出現(xiàn)不適立即停止運(yùn)動(dòng)。①一級(jí)鍛煉：每日給患者進(jìn)行翻身活動(dòng)，1次/h，間隔時(shí)間自身而下給予患者四肢按摩，每次按摩20 min，同時(shí)在醫(yī)護(hù)人員的幫助下，下肢進(jìn)行腳踏車運(yùn)動(dòng)，早晚各1次，每次訓(xùn)練20 min。②二級(jí)鍛煉：根據(jù)患者的恢復(fù)情況逐漸增加患者的臥位角度，同時(shí)每天指導(dǎo)患者雙手用力握拳至10 s以上，每隔5 min進(jìn)行1次，總時(shí)間30 min，2次/d。兩腳進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，2次/d，每次鍛煉時(shí)間30 min。③三級(jí)鍛煉：讓患者在床上自主進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，同時(shí)借助抗阻工具使患者依據(jù)自身身體狀況進(jìn)行適宜的抗阻運(yùn)動(dòng)，2次/d，30 min/次。④四級(jí)鍛煉：使患者自行下床運(yùn)動(dòng)，進(jìn)行靠墻站立訓(xùn)練、原地邁步訓(xùn)練，2次/d，30 min/次。每次鍛煉過程中如有不適立即停止，且鍛煉過后立即對(duì)患者生命體征進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

1.3 觀察指標(biāo)

①意識(shí)狀態(tài)。比較兩組患者完全清醒時(shí)間，采用ICU意識(shí)模糊評(píng)估法(CAM-ICU)評(píng)估患者的譫妄發(fā)生情況，包括兩組譫妄發(fā)生率、譫妄狀態(tài)持續(xù)時(shí)間。②免疫功能。應(yīng)用免疫熒光染色法測(cè)定血清中CD4+/CD8+水平，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-8(IL-8)水平。③四肢肌力。采用MRC肌力評(píng)分對(duì)兩組患者的四肢肌力進(jìn)行評(píng)價(jià)，一共6級(jí)，總分為100分，分?jǐn)?shù)越高說明患者的四肢肌力力量越大，評(píng)分<48分為獲得性肌病(ICU-AW)，比較兩組ICU-AW發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 意識(shí)狀態(tài)

觀察組患者完全清醒時(shí)間短于對(duì)照組，譫妄發(fā)生率、譫妄狀態(tài)持續(xù)時(shí)間均低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者意識(shí)狀態(tài)比較

2.2 免疫功能

兩組干預(yù)后血清D4+/CD8+水平均升高，TNF-α、IL-8水平均降低，但觀察組升高、降低幅度大于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后免疫功能比較

2.3 四肢肌力

觀察組干預(yù)后MRC肌力評(píng)分高于對(duì)照組，ICU-AW發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組患者四肢肌力比較

3 討論

機(jī)械通氣由多種儀器、導(dǎo)管、置管構(gòu)成，使用時(shí)給患者造成了巨大的痛苦，且該類患者處于對(duì)死亡的恐懼中，大多伴有焦慮、不安等情緒。患者需要借助多種鎮(zhèn)靜劑麻醉藥物，身體在藥物麻醉的作用下，長時(shí)間制動(dòng)處于約束狀態(tài)，而長時(shí)間臥床易造成肌力下降，產(chǎn)生靜脈血栓等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。因此，為了確保對(duì)患者的救治順利進(jìn)行，需要給予患者更好的預(yù)后服務(wù)[4]。ESCAPE策略規(guī)范化鎮(zhèn)靜喚醒的干預(yù)方式能使患者盡快脫離呼吸機(jī)，從而降低機(jī)械通氣對(duì)患者的損傷，但該種方式對(duì)于患者的四肢肌力改善效果并不理想[5]。本次研究發(fā)現(xiàn)，在ESCAPE策略規(guī)范化鎮(zhèn)靜喚醒的基礎(chǔ)上實(shí)施早期四級(jí)鍛煉，能促進(jìn)患者的四肢肌力恢復(fù)，且對(duì)于患者的免疫功能具有一定的影響，具有顯著的臨床應(yīng)用效果[6]。

本文研究結(jié)果顯示，觀察組患者完全清醒時(shí)間短于對(duì)照組，譫妄發(fā)生率、譫妄狀態(tài)持續(xù)時(shí)間均短于對(duì)照組，說明早期四級(jí)鍛煉的應(yīng)用能夠加速患者意識(shí)狀態(tài)的恢復(fù)。ESCAPE策略規(guī)范化鎮(zhèn)靜喚醒對(duì)患者進(jìn)行主動(dòng)評(píng)估，制定合理規(guī)范的護(hù)理方案，能在不影響患者生命安全的情況下減少或停止鎮(zhèn)靜劑麻醉藥物的使用，能夠減少因過度鎮(zhèn)靜所致的心理功能障礙，且還能隨時(shí)掌握患者神經(jīng)功能狀態(tài)，合理控制撤機(jī)時(shí)間，有助于患者意識(shí)的恢復(fù)。早期四級(jí)鍛煉是遵循循序漸進(jìn)的規(guī)律而制定的一種鍛煉方式，主要是根據(jù)患者的生命指標(biāo)而制定，在病情不同嚴(yán)重程度下，循序漸進(jìn)地完成每一級(jí)訓(xùn)練，能夠有效地慢慢從局部活動(dòng)功能及感覺功能過渡至全身恢復(fù)。兩者結(jié)合能夠發(fā)揮協(xié)同作用，取長補(bǔ)短，幫助患者恢復(fù)認(rèn)知力，促進(jìn)意識(shí)蘇醒[7]。

研究發(fā)現(xiàn)，鎮(zhèn)靜藥物的不合理使用會(huì)抑制機(jī)體的免疫功能[8]。TNF-α與體內(nèi)產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)密切相關(guān)；IL-8與體內(nèi)的特異性受體相結(jié)合釋放的活性產(chǎn)物可導(dǎo)致機(jī)體局部炎癥反應(yīng)加重；CD4+能夠刺激B細(xì)胞輔助性細(xì)胞產(chǎn)生抗體，其減少表示細(xì)胞免疫功能減弱；CD8+殺傷靶細(xì)胞后迅速凋亡，其含量減少說明免疫抑制作用減弱；CD4+/CD8+比值降低，則說明機(jī)體免疫功能降低。本研究結(jié)果顯示，兩組干預(yù)后血清CD4+/CD8+水平均升高，TNF-α、IL-8水平均降低，但觀察組升高、降低幅度大于對(duì)照組，說明觀察組的干預(yù)方式對(duì)患者免疫功能的改善效果更好。ESCAPE策略規(guī)范化鎮(zhèn)靜喚醒是通過合理規(guī)范化地減少或停用鎮(zhèn)靜藥物，能有效減輕鎮(zhèn)靜藥物的過度使用對(duì)免疫細(xì)胞功能的損傷，從而減少患者體內(nèi)的應(yīng)激反應(yīng)，緩解應(yīng)激反應(yīng)對(duì)免疫功能的抑制作用，促進(jìn)免疫功能的恢復(fù)。并且對(duì)患者做握手、眨眼和點(diǎn)頭等動(dòng)作，能夠促進(jìn)患者蘇醒，早日撤機(jī)，盡快進(jìn)行肢體活動(dòng)。早期四級(jí)鍛煉通過其方式能夠幫助患者逐步增加機(jī)體活動(dòng)量，增強(qiáng)體質(zhì)，進(jìn)而提高機(jī)體免疫力；患者活動(dòng)量增加，能夠提高患者的睡眠質(zhì)量，從而促進(jìn)患者體內(nèi)血液循環(huán)，加快新陳代謝，促進(jìn)體內(nèi)殘留鎮(zhèn)靜藥物的排泄，減少鎮(zhèn)靜藥物對(duì)機(jī)體的損傷，從而使免疫功能得以改善。兩者聯(lián)合應(yīng)用能發(fā)揮增效作用，有效改善患者的免疫功能。

患者長期臥床會(huì)導(dǎo)致蛋白質(zhì)合成減少、蛋白水解增多、肌肉量減少，降低活動(dòng)能力，而患者由于缺乏體力活動(dòng)，四肢肌力會(huì)有所下降，若不及時(shí)消除這種負(fù)面影響，其可以持續(xù)很長時(shí)間，對(duì)患者正常的生活造成嚴(yán)重的影響[9]。本文研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后MRC肌力評(píng)分高于對(duì)照組，ICU-AW發(fā)生率低于對(duì)照組，說明觀察組的干預(yù)方式更能促進(jìn)患者四肢肌力的提高。ESCAPE策略規(guī)范化鎮(zhèn)靜喚醒能夠嚴(yán)格、準(zhǔn)確、全面地評(píng)估患者的病情，適當(dāng)調(diào)整鎮(zhèn)靜治療藥物的劑量，有助于早日撤機(jī)，避免過度鎮(zhèn)靜藥物的使用對(duì)患者肢體肌肉、呼吸肌造成的損傷。而早期四級(jí)鍛煉能夠循序漸進(jìn)地增加患者的活動(dòng)量，避免患者在訓(xùn)練過程中超出自身運(yùn)動(dòng)能力而出現(xiàn)的不適應(yīng)反應(yīng)，促進(jìn)患者對(duì)自身身體狀態(tài)調(diào)節(jié)能力，提高神經(jīng)肌肉的可塑性，避免肌肉萎縮，減少肌肉的損失，提高患者肌肉力量，且抗阻訓(xùn)練能使患者肌肉的力量增加，提高了肌肉對(duì)運(yùn)動(dòng)的適應(yīng)能力，促進(jìn)肢體功能改善，且每日活動(dòng)能促進(jìn)機(jī)體睡眠的改善，使患者次日能夠以充足的體力進(jìn)行有效的康復(fù)訓(xùn)練，提高訓(xùn)練的效率[10]。兩者聯(lián)合能夠增加患者的自理意識(shí)，自主進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，從而促進(jìn)患者四肢肌力的恢復(fù)。

綜上所述，早期四級(jí)鍛煉結(jié)合ESCAPE策略規(guī)范化鎮(zhèn)靜喚醒能有效促進(jìn)ICU機(jī)械通氣患者的意識(shí)恢復(fù)，改善免疫功能，提升四肢肌力，值得臨床推廣。