查青山，鄭欣杰，呂玉琴，邢云斐，谷凌云

（解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心中醫(yī)科，北京 100100）

肉芽腫性乳腺炎（GM），1972年Kessler首次報道，是一種良性病變[1]，占良性乳腺疾病的1.8%[2]，其典型病理特征是以乳腺小葉為中心的非干酪樣壞死性肉芽腫形成[2]。有學(xué)者[3-6]認(rèn)為其發(fā)病與自身免疫、乳房創(chuàng)傷、棒狀桿菌感染等因素相關(guān)。本病通常發(fā)生在生育期女性，尤其是妊娠后5年內(nèi)高發(fā)[7]。本病程較長，目前多以手術(shù)、激素、免疫抑制劑治療、抗分枝桿菌等為主要治療手段，單純西醫(yī)治療，毒副作用明顯，復(fù)發(fā)率高，且手術(shù)治療會影響乳房美觀，被稱為“頑疾”。筆者傳承房定亞教授“熱毒傷絡(luò)”的學(xué)術(shù)思想，從“毒”論治，采用內(nèi)服和外敷辨證治療，善用四妙勇安湯，取得了很好的臨床療效。

1 “熱毒傷絡(luò)”是肉芽腫性乳腺炎的病機(jī)關(guān)鍵

房定亞教授在辨病與辨證結(jié)合的基礎(chǔ)上突破“風(fēng)寒濕致痹”的傳統(tǒng)理論，1984年率先提出“毒熱致痹”的觀點(diǎn)，認(rèn)為“熱毒”是疾病發(fā)生的關(guān)鍵因素，“絡(luò)脈損傷”是風(fēng)濕免疫病的病理基礎(chǔ)，強(qiáng)調(diào)“熱毒傷絡(luò)”是風(fēng)濕病的病機(jī)關(guān)鍵，確立了以清熱解毒、活血通絡(luò)為主的治療方法，以四妙勇安湯化裁應(yīng)用于臨床，取得顯著療效。

肉芽腫性乳腺炎，古籍未有明確記載，依據(jù)臨床癥狀及體征，將其歸屬于“乳癰”“粉刺樣乳癰”“乳漏”等范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》指出：“乳房屬胃”，《素問·經(jīng)脈別論》認(rèn)為“女子乳頭屬肝”?！夺t(yī)宗金鑒·外科心法要訣》有關(guān)乳癰記載，多因胃火所致?！锻庾C醫(yī)案匯編》曰：“乳癥，皆云肝脾郁結(jié)、胃氣壅滯”。《外科集驗(yàn)方·乳癰論》載：“夫乳痛者，內(nèi)攻毒氣，外感風(fēng)邪……乳汁宿留，久而不散結(jié)成癰疽”。從乳房與經(jīng)絡(luò)關(guān)系看乳房與乳頭分屬足陽明胃經(jīng)和足厥陰肝經(jīng)，故乳腺疾患與肝、胃有關(guān)。從古文獻(xiàn)記載看，其病因病機(jī)概括起來，主要有4個方面：一是乳汁郁積，或乳頭先天畸形，或哺乳方法不當(dāng)，或斷乳不當(dāng)，乳絡(luò)阻塞結(jié)塊而致瘀，瘀滯不通，郁久化熱釀膿，肝經(jīng)阻滯、瘀熱互結(jié)而成癰；二是肝郁胃熱，肝郁則脾虛，運(yùn)化失司，痰濕內(nèi)生，日久化熱，痰熱互結(jié)；痰熱互結(jié)于肝、胃經(jīng)，使乳絡(luò)閉阻不暢，化熱成癰；三是感受外邪，或感受風(fēng)寒，寒凝阻絡(luò)；或是嬰兒口中熱毒之氣侵入乳孔，使乳絡(luò)瘀滯不通，或寒凝互結(jié)郁久化熱，或熱瘀互結(jié)均可成癰；四是失治誤治，助火生毒。故“痰”“瘀”“寒凝”對人體都是“毒”，且易化熱。所以，不論外感和內(nèi)生之毒或失治、誤治助火生毒，“熱毒”都是疾病發(fā)生的關(guān)鍵因素，“熱毒”邪浸淫肌肉皮膚導(dǎo)致乳房經(jīng)絡(luò)受損，邪客脈絡(luò)，致脈絡(luò)瘀阻影響氣血運(yùn)行甚或郁久化熱肉腐成膿，形成肉芽腫性乳腺炎。

乳腺的結(jié)構(gòu)和分布與中醫(yī)絡(luò)脈亦有相似之處，乳腺小葉、結(jié)締組織及導(dǎo)管等就相當(dāng)于乳腺的“絡(luò)”。而肉芽腫性乳腺炎病理[2]證實(shí)損傷的恰恰是乳腺的“絡(luò)”。另一方面，清代葉天士《臨證指南醫(yī)案》有“初病在經(jīng)，久病入絡(luò)”的觀點(diǎn)。遷延難愈是肉芽腫性乳腺炎的臨床特點(diǎn)之一，也正是“久病入絡(luò)”的體現(xiàn)。因此，“乳絡(luò)損傷”是肉芽腫性乳腺炎中醫(yī)病理基礎(chǔ)。

綜上兩點(diǎn)，“熱毒”是該疾病發(fā)生的關(guān)鍵因素，“乳絡(luò)損傷”是該病中醫(yī)病理基礎(chǔ)，因此可以這樣認(rèn)為，“熱毒傷絡(luò)”亦是肉芽腫性乳腺炎的病機(jī)關(guān)鍵。

肉芽腫性乳腺炎雖與風(fēng)濕免疫性疾病不同，癥狀各異，但“熱毒”和“絡(luò)脈損傷”均是它們病因病機(jī)的關(guān)鍵，“熱毒傷絡(luò)”是它們相同的的病理基礎(chǔ)。這也恰是對房教授“熱毒傷絡(luò)”學(xué)術(shù)思想的繼承和拓展。因此針對同樣“熱毒傷絡(luò)”的病機(jī)，我們采取“異病同治”法，用四妙勇安湯治療肉芽腫性乳腺炎有異曲同工之妙。

2 治則治法

肉芽腫性乳腺炎在臨床上可見初、中、后3期，各期具體用藥有所側(cè)重。發(fā)病初期表現(xiàn)以結(jié)節(jié)或腫塊為主，重在疏肝解郁、溫通消散、化痰散結(jié)解毒；中期郁久化熱，肉腐成膿，清熱解毒為要，孤立熱邪，使熱毒與血液不得相博為害使肉腐為膿。后期補(bǔ)益氣血、托里解毒為主?；凇盁岫緜j(luò)”的病機(jī)，筆者善用四妙勇安湯加味，清熱解毒，調(diào)節(jié)免疫收到較好效果，也謂中醫(yī)異病同治。四妙勇安湯實(shí)為古人治療熱毒型脫骨疽的名方，清朝鮑相敖《驗(yàn)方新編》記載全方由金銀花、玄參、當(dāng)歸、甘草等組成，其組方嚴(yán)謹(jǐn)，配伍獨(dú)特，金銀花性寒入心經(jīng)，擅于清熱解毒，重用之，乃主藥；當(dāng)歸養(yǎng)血化瘀，玄參滋陰清熱，甘草解百毒，助銀花清解之力。四藥合用，既清熱解毒，又活血散瘀，是謹(jǐn)守病機(jī)靈活施治熱毒的代表方?，F(xiàn)代藥理研究表明[8]，四妙勇安湯具有抗炎、調(diào)節(jié)免疫、抑制血栓形成、改善血液循環(huán)等作用，而且研究表明[9]復(fù)方配伍可明顯促進(jìn)活性成分的吸收，進(jìn)而更好地發(fā)揮上述作用。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對肉芽腫性乳腺炎病因的認(rèn)識，更多認(rèn)可的是自身免疫性反應(yīng)所致的炎癥[10-13]，恰是四妙勇安湯對其療效顯著的原因。

2.1 初期——腫塊型初期，乳房局部腫痛，皮色正?；蛘呱约t，皮膚不熱或者微熱，哺乳期婦女常見乳頭皸裂，或伴有乳汁排泄不暢或結(jié)塊?；虬槿聿贿m，舌淡苔白厚膩等證候，多數(shù)服抗菌素?zé)o明顯效果，治以疏肝解郁、溫通消散、化痰散結(jié)解毒為主?！跋?、托、補(bǔ)”是中醫(yī)外科治療總則，《瘍科綱要》中“治癰之要”：“未成者必其消，治之于早，雖有大證而可以消于無行”，故以消法為首要大法。本期治療應(yīng)以通為順，以消為貴，筆者內(nèi)治方用四妙勇安湯加減治療。多選用金銀花、玄參、當(dāng)歸、甘草、柴胡、黃芩、赤芍、法半夏、山慈菇、膽南星等使毒散乳通，腫塊消散。但要注意清熱解毒不能直折其勢，要給熱毒以出路?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰“火郁發(fā)之”，用清熱解毒兼有透發(fā)之功的藥物，可以發(fā)散郁結(jié)在體內(nèi)的火熱之邪，使其從外解，有助于熱毒的祛除。所以要注意使用少量溫散藥，如麻黃6 g、白芥子6 g，麻黃辛溫宣散，發(fā)越陽氣，以散肌表、腠理之寒凝；白芥子辛溫通散，擅消皮里膜外之痰，使乳腺疾病消散于無形，阻止化熱成膿。外治可以用熱敷加乳房按摩，以疏通乳絡(luò)，同時配合如意金黃散或玉露散外敷以消腫止痛。

2.2 中期——成膿型中期患乳腺腫塊逐漸增大，脹痛加重，皮膚欣紅灼熱，如進(jìn)一步發(fā)展，乳房腫塊中央逐漸變軟，按之中軟應(yīng)指，跳痛劇烈。部分患者可伴有全身發(fā)熱等，以內(nèi)外治結(jié)合，內(nèi)治以清熱解毒、疏通乳絡(luò)，消痰散瘀、托里透膿為主，筆者仍用四妙勇安湯合透膿散隨證加減治療。多選用金銀花、玄參、當(dāng)歸、甘草、蒲公英、白花蛇舌草、黃芪、穿山甲、路路通、皂角刺、白芷、冬瓜子、川芎等使熱毒清解，膿毒排出。金銀花、連翹、蒲公英、白花蛇舌草重用清熱解毒，抑制膿毒擴(kuò)散；穿山甲、路路通、皂角刺促進(jìn)膿腐排出，膿腐去則新肉得生，可縮短膿腫期的病程，白芷、冬瓜子消腫排膿，當(dāng)歸、川芎等活血化瘀，黃芪健脾益氣、托毒外出，諸藥協(xié)同以發(fā)揮清熱解毒、托毒潰膿之力。外治，膿腫形成時，應(yīng)及時切開排膿。

2.3 后期—恢復(fù)型 此期乳房腫塊膿液膿液成熟，破潰出膿。若排膿不暢，則腫勢不消，疼痛不減，可能形成袋膿或傳囊乳癰，久治不愈。臨床中，尤其發(fā)病初期過多使用抗生素等，更易出現(xiàn)瘡周腫勢難消、經(jīng)久不愈的證候，古人云“久病必瘀”“久病入絡(luò)”“以溫藥去瘀，乃能治積久之瘀”。內(nèi)治重點(diǎn)為扶助正氣、補(bǔ)益氣血、托里解毒。筆者以四妙勇安湯為基礎(chǔ)加味，金銀花、白芷、連翹以解毒排膿；人參、黃芪、生白術(shù)、茯苓、炙甘草等以益氣分；當(dāng)歸、川芎、赤芍等以滋血分。諸藥共奏補(bǔ)益氣血、托里解毒，攻補(bǔ)兼施，相得益彰。外治則切開排膿后，用藥線插入切口內(nèi)引流，切口周圍用如意金黃散外敷，膿凈后，調(diào)整用生肌散收口。

3 典型病例

患者女性，26歲，未婚，2019年8月25日初診。患者主訴右乳腫痛1月余。1月余前無明顯誘因突發(fā)右乳疼痛，可觸及腫塊、局部皮膚發(fā)紅，遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予頭孢菌素和甲硝唑等抗感染及對癥治療后，病情無明顯好轉(zhuǎn)，且右乳房疼痛紅腫加重，腫塊變大，于8月19日來本院乳腺科門診就診，經(jīng)乳腺磁共振成像（MRI）、穿刺活檢及細(xì)菌培養(yǎng)等檢查明確為“肉芽腫性乳腺炎”，因膿腫不多，建議中醫(yī)治療，遂就診于本科門診?？滔掳Y：右乳局部紅腫疼痛，以脹痛為主，皮膚發(fā)紅伴灼熱感，無惡寒發(fā)熱，平素性格急躁易怒，寐欠安，小便黃赤，便秘，舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈滑數(shù)。查體：雙乳頭凹陷，右乳暈及右乳下方可觸及約5 cm×6 cm大小腫塊，整體質(zhì)硬，不規(guī)則，邊界不清，觸壓痛，腫塊表面多處觸之發(fā)軟伴波動，最大者約1.0 cm×1.0 cm大小，穿刺口有少許淡黃色質(zhì)稀膿液滲出。輔助檢查：血常規(guī)正常；泌乳素45 ng/mL；乳腺M(fèi)RI（2019年8月22日）示：右乳下方及外下方多發(fā)炎癥伴膿腫形成，累及3/4象限及乳腺后間隙。穿刺活檢病理（2019年8月24日）示：乳腺組織伴大量急慢性炎細(xì)胞浸潤，并見嗜酸性粒細(xì)胞及多核細(xì)胞，形成肉芽腫樣結(jié)構(gòu)。細(xì)菌培養(yǎng)（2019年8月24日）：無細(xì)菌生長。結(jié)合患者癥狀體征及輔助檢查，西醫(yī)診斷為：肉芽腫性乳腺炎；中醫(yī)診斷：乳癰。中醫(yī)內(nèi)治以清熱解毒、舒肝活血、祛痰散結(jié)為主，方擬四妙勇安湯加減。處方：金銀花30 g，玄參 30 g，當(dāng)歸 20 g，甘草 10 g，連翹 15 g，醋柴胡10 g，黃芩15 g，皂角刺10 g，炒白芥子6 g，川芎10 g，麻黃6 g，水煎服14劑，破潰處配合換藥，未潰破處外敷如意金黃散。囑患者飲食清淡，多飲水，注意休息。

9月9日2診：患者腫消痛減，腫塊頂軟伴波動范圍縮小，穿刺口仍有黃色滲出，在原方基礎(chǔ)上去麻黃、醋柴胡、黃芩，加黃芪30 g，丹參15 g，白術(shù)15 g繼服14劑，繼續(xù)外敷換藥。9月23日3診：右乳腫塊變小變軟，穿刺口滲出減少，月經(jīng)后期40 d未潮，上方中加益母草20 g，醋香附10 g，7劑，余同前。9月30日4診：月經(jīng)于9月27日來潮，量少，右乳腫塊較前明顯縮小，穿刺口無滲出，舌淡紅、苔薄白，脈沉細(xì)。上方去香附及益母草，中藥守方。10月11日5診：右乳腫塊基本消失，質(zhì)軟均勻，穿刺口愈合，效不改方，繼服28劑，繼續(xù)配合如意金黃散膏外敷。11月8日五診：患者右乳腫痛消失，余無不適。體查：右乳捫及增厚組織，質(zhì)稍硬，未捫及明顯腫塊。復(fù)查乳腺彩超示：雙側(cè)乳腺組織增生，右乳下象限低回聲區(qū)，考慮肉芽腫性乳腺炎治療后改變。隨訪至今，未復(fù)發(fā)。

綜上所述，肉芽腫性乳腺炎是乳腺小葉內(nèi)微小膿腫此起彼伏或破潰，或遷延不愈形成腫塊。古籍及現(xiàn)代專著對本病記載較少。肉芽腫性乳腺炎的發(fā)病機(jī)制雖無統(tǒng)一共識，但普遍認(rèn)為是一種自身免疫性反應(yīng)[10～13]。中醫(yī)角度，肉芽腫性乳腺炎“熱毒傷絡(luò)”的機(jī)理貫穿于該疾病發(fā)生發(fā)展的全過程，與熱毒型脫骨疽、風(fēng)濕免疫性疾病等的機(jī)理有相同之處，故均可用四妙勇安湯加味治療。正如房定亞教授[14]說：“外感和內(nèi)生之毒，最終成為熱毒，用四妙勇安湯加味，清熱解毒，調(diào)節(jié)免疫可收到較好效果，也謂中醫(yī)異病同治”。