陳恒愷，劉小龍

1.福建醫(yī)科大學孟超肝膽醫(yī)院肝膽外科（福州350025）；2.福建省聯(lián)合創(chuàng)新重點實驗室（福州 350025）

原發(fā)性肝癌主要包括肝細胞癌、肝內膽管癌和肝細胞癌-膽管細胞癌混合型等不同病理類型。HCC占所有病理類型70%～90%，是人類最常見的惡性腫瘤之一，居于癌癥相關死亡原因的第三位[1-3]。目前，HCC治療方案包括手術切除、放療、射頻、經動脈化療栓塞術（TACE）、靶向藥物、肝移植等，但患者仍面臨術后復發(fā)率高，遠期生存率低等問題。近年來免疫治療在實體瘤治療領域的快速發(fā)展，使得其在HCC方面的應用得到越來越多的關注。HCC的免疫治療主要包括小分子免疫調節(jié)劑、免疫檢查點抑制劑（immune check point inhibitors，ICIs）、細胞治療、腫瘤疫苗等。目前開展的以ICIs 為代表的各項臨床試驗為HCC 免疫治療的臨床應用提供了越來越多的循證醫(yī)學證據。

1 肝臟及肝細胞癌的免疫微環(huán)境

肝臟是人體重要的免疫豁免器官。肝臟的間質細胞，如Kupffer 細胞、肝星狀細胞和肝竇內皮細胞的協(xié)同作用介導了肝臟的天然和適應性免疫耐受，這一免疫抑制微環(huán)境可抑制T 細胞過度活化，耐受外來無害抗原，維持肝臟免疫微環(huán)境的穩(wěn)態(tài)[4]。HCC的腫瘤環(huán)境（tumor microenvironment，TME）是一個由肝臟間質細胞、腫瘤細胞、免疫細胞和腫瘤相關的成纖維細胞組成復雜的空間結構[5]。這些細胞群體通過細胞間的接觸以及細胞因子和其他可溶性因子的釋放或識別、促進腫瘤異常血管的生成阻礙效應性T 細胞及藥物運輸、募集免疫抑制細胞和分泌細胞外基質抑制T細胞功能誘導效應性T細胞凋亡等功能，促進腫瘤的生長及免疫逃逸[6]。HCC的免疫治療正是基于此生物學特點，對TME 進行重編程，發(fā)揮臨床療效。

2 HCC免疫治療現(xiàn)狀

2.1 免疫檢查點抑制劑

正常生理情況下，免疫檢查點由活化的效應淋巴細胞表達，通過與抗原提呈細胞或正常體細胞表面表達的配體相互作用，調節(jié)淋巴細胞的活化，維持機體的免疫穩(wěn)態(tài)。而腫瘤包括HCC 利用此生理機制，通過在腫瘤和間質細胞中表達相應的配體來逃避抗腫瘤免疫反應[7]。常見的免疫檢查點包括細胞毒性T 淋巴細胞相關抗原4（cytotoxic T lytphocyte-associated antigen 4，CTLA-4）、細胞程序性死亡受體1（programmed cell death protein 1，PD-1）、T細胞免疫球蛋白3（t cell immunoglobin 3，TIM3）和淋巴細胞激活基因3（lymphocyte-activation gene 3，LAG3）等[8]。

目前以PD-1 為靶點的ICIs 在肝癌免疫治療中應用最為廣泛，如美施貴寶PD-1抑制劑納武利尤單抗，美國默沙東公司帕博利珠單抗及恒瑞醫(yī)藥PD-1抑制劑卡瑞利珠單抗等。它們都是通過阻斷PD-1與PD-L1 的相互結合，將TME 中浸潤的效應性T 細胞從耗竭表型轉為激活表型，從而發(fā)揮抗腫瘤作用。納武利尤單抗是首個通過美國食品藥品監(jiān)督管理局的批準用于HCC適應癥的PD-1抗體。一項納入了262例不可切除的進展期HCC 病人II 期臨床試驗（CHECKMATE 040）結果顯示，納武利尤單抗治療晚期HCC病人的總體客觀緩解率為20%，疾病控制率為64%。另一項納入743 名未接受過系統(tǒng)治療HCC 病人的III 期臨床試驗（CHECKMATE 459）結果顯示，與索拉菲尼相比，納武利尤單抗具有更久的疾病控制時間（中位疾病控制時間7.5個月vs 5.7個月）、更好的安全性、更少的3級或4級治療相關不良事件（22%vs 49%）。此外，美國默沙東公司開展帕博麗珠單抗治療晚期HCC 療效的II 期臨床試驗Keynote-224研究結果顯示晚期HCC的總客觀緩解率為16.3%，疾病控制率為61.5%[9]。其III 期臨床試驗Keynote-240顯示，在安全性方面帕博麗珠單抗組與安慰劑組患者的III 級及以上不良事件發(fā)生率分別為52.7%（147/279）和46.3%（62/134），與治療相關的不良事件發(fā)生率分別為18.6%（52/279）和7.5%（10/134），二者差異具有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。但在總生存時間和無進展生存時間上二者沒有達到預定的統(tǒng)計學差異標準，但總體結果支持使用帕博麗珠單抗治療晚期HCC病人具有良好的風險收益比[10]。我國自主研發(fā)PD-1 抑制劑卡瑞利珠單抗在既往經過治療的217例晚期HCC病人臨床療效的II期臨床試驗結果也顯示在中位隨訪期12.5 個月時，病人客觀緩解率為14.7%，疾病控制率為44.2%，6個月生存率為74.4%，12 個月生存率55.9%，中位生存期達到13.8 個月，3 級及以上的嚴重不良反應發(fā)生率為22.2%。該結果表明卡瑞利珠單抗在安全性和有效性上完全可媲美國際同類PD-1抑制劑，并且首次證明了以乙肝病毒感染為主的中國肝癌病人可以從免疫治療中獲益，成為國內首個獲批的用于晚期HCC的PD-1抑制劑[11]。以上臨床試驗結果充分表明以PD-1為靶點的免疫檢查點抑制劑安全可控，在治療HCC上具有發(fā)展前景。

除了PD-1、PD-L1之外，其他免疫檢查點也可以被靶向刺激增強抗腫瘤免疫反應。CTLA-4作為首個被發(fā)現(xiàn)的免疫檢查點，由活化的T 細胞和調節(jié)性T細胞（regulatory t cell，Treg）表達。CTLA-4可以阻止效應T 細胞的激活，其抑制劑可解除T 細胞活化過程中的抑制，促進效應T細胞的活化和增殖，增強腫瘤殺傷能力[12]。2017 年首項關于CTLA-4 抑制劑替西利姆單抗治療晚期HCC合并HCV感染患者的臨床試驗結果顯示，替西利姆單抗受試組病人客觀緩解率為17.6%，疾病控制率為76.4%，疾病進展時間為6.48個月[13]。該研究結果表明對于合并HCV感染的晚期HCC病人，替西利姆單抗具有良好的抗腫瘤能力且安全可控。TIM3在人HCC的CD4+和CD8+腫瘤浸潤T 細胞[14]、腫瘤相關巨噬細胞和Treg[15]上表達，負向調節(jié)效應T 細胞的功能[16]，抑制效應T 細胞的活性[17]。LAG3以高親和力結合MHCⅡ類分子，在T 細胞激活時上調，并向T 細胞提供抑制信號[18]。在HCC 病人中，腫瘤特異性CD4+和CD8+TIL 上LAG3的表達明顯高于其他免疫細胞[19]。LAG3 和TIM3 抑制劑在黑色素瘤等實體瘤治療中取得一定成效，其治療HCC的臨床試驗也正在開展，但尚未到達研究終點[20]?？傊@些臨床前數據為LAG3和TIM3抑制劑聯(lián)合PD-1/PD-L1 抑制劑治療HCC 的研究提供了支持。

2.2 免疫檢查點抑制劑的聯(lián)合應用

盡管目前ICIs 在HCC 治療方面取得了一定的成效，但仍有大部分HCC病人對單用ICIs治療不響應或治療后出現(xiàn)耐藥。越來越多的研究者開始嘗試聯(lián)合治療方案，如雙ICIs聯(lián)合、ICIs聯(lián)合酪氨酸激酶抑制劑、ICIs聯(lián)合局部治療等，主要用于經索拉非尼治療失敗后的二線治療。相比于單獨應用，聯(lián)合治療顯著提高了客觀緩解率，約5%病人達到完全緩解率以及長達18個月以上的總生存期。但同時也發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療會增加3～4級的治療相關不良事件、嚴重不良事件和導致停止治療的不良事件概率。

2.2.1 聯(lián)合免疫檢查點抑制劑 2019 年一項旨在評價聯(lián)用納武利尤單抗和CTLA-4抑制劑易普利姆單抗安全性和有效性的II期臨床試驗中納入了148例不能耐受索拉菲尼或索拉菲尼治療失敗的晚期HCC 病人，按照劑量不同隨機分為3 組。其結果顯示，病人總體的客觀緩解率為31%（其中7例患者取得完全緩解），疾病控制率為49%，中位生存期分別為22.8個月，12.5個月和12.7個月[21]。2020年的一項關于PD-L1 抑制劑度伐單抗聯(lián)合CTLA-4 抑制劑曲美木單抗治療晚期HCC的II期臨床試驗結果顯示，最高劑量組的中位總生存期為18.7 個月，其中52.2%的病人生存期超過18 個月，客觀緩解率為24.0%；34.8%的病人發(fā)生3 級以上治療相關不良事件[22]。基于此研究，美國食品藥品監(jiān)督管理局批準其用于晚期HCC的一線治療。

2.2.2 聯(lián)合酪氨酸激酶抑制劑 酪氨酸激酶抑制劑可調控TME 中的血管正?；?，破壞腫瘤血管，增加T細胞浸潤和藥物遞送效率，并可促進T細胞活化，增加抗原提呈效率[23]，因此其與免疫檢查點聯(lián)用可協(xié)同增強治療效果。2020 年一項納入501 名晚期HCC病人的臨床試驗（IMbrave150）按2：1的比例隨機分成實驗組和對照組，實驗組接受PD-L1 抑制劑阿替利珠單抗和抗血管生成藥物貝伐珠單抗治療，對照組則接受標準索拉非尼方案治療[24]。當中位隨訪時間到達15.6 個月時，阿替利珠單抗聯(lián)合貝伐珠單抗組和索拉非尼組的中位總生存期分別為19.2個月和13.4個月，18個月存活率分別為52%和40%，并且與索拉非尼相比，聯(lián)合治療組能夠進一步延遲患者報告生活質量惡化的時間（7.6個月）[25]?；谝陨涎芯拷Y果，美國食品藥品監(jiān)督管理局已將阿替利珠單抗聯(lián)合貝伐珠單抗作為晚期HCC 的一線治療方案。2020 年另一項納入571 名未接受系統(tǒng)治療的晚期HCC病人的臨床試驗（Orient-32）[26]的結果顯示在中位隨訪期10 月時，PD-L1 抑制劑信迪利單抗與貝伐珠單抗聯(lián)用組未達到中位總生存期，索拉非尼組中位總生存期為10.4 個月。以上研究結論提示酪氨酸激酶抑制劑可以通過改變HCC 的微環(huán)境增強ICIs的療效，聯(lián)合應用可提高療效，具有臨床應用前景。

2.2.3 聯(lián)合局部治療 研究發(fā)現(xiàn)經過局部治療如放療、射頻消融后，HCC 中可觀察到免疫反應的激活和T 細胞的浸潤[27]。2017 年一項納入接受曲美木單抗聯(lián)合射頻消融或TACE 治療的晚期HCC 病人的臨床試驗結果顯示[28]，免疫治療聯(lián)合射頻消融或TACE 的客觀緩解率為26%，疾病控制率為89%，其中45%的患者疾病穩(wěn)定時間超過6 個月，總生存期為12.3 個月。2020 年ASCO 會議上公布的一項納入了40 例晚期HCC 病人的單中心II 期臨床試驗評估了納武利尤單抗聯(lián)合放療的臨床療效。研究結果顯示，在中位隨訪16.4 個月后，客觀緩解率為31%，疾病控制率為58.6%，中位無進展生存期和中位總生存期為4.6個月和15.1個月，81%的患者放療靶區(qū)內病灶消退，11%病人出現(xiàn)3/4級治療相關不良事件[29]。總體來說，免疫治療聯(lián)合局部治療耐受性好，安全可控，具有潛在臨床前景，但仍需大規(guī)模臨床研究進一步驗證該聯(lián)合療法的安全性及臨床療效。

3 其他肝癌免疫療法

3.1 過繼細胞療法

嵌合抗原受體修飾的T淋巴細胞（CAR-T）是近年來發(fā)展非常迅速的一種新型細胞免疫治療技術，它將抗原抗體的高親和性和T淋巴細胞的殺傷作用相結合，通過構建特異性嵌合抗原受體，使T細胞表達這種嵌合抗原受體，特異性地識別抗原從而殺傷腫瘤細胞[30]。2020年首個靶向磷脂酰肌醇蛋白聚糖3（glypican-3，GPC-3）的CAR-T 細胞治療晚期HCC的I 期臨床研究結果顯示[31]，納入的13 例病人6 個月、1 年、3 年生存率分別為50.3%、42.0%和10.5%，中位生存時間為23.2個月（95%CI：1.6-20.5）。其中2例病人獲得部分緩解，生存期分別為20.5 和44.2 個月。2021 年ASCO 會議上公布了另一項旨在評價靶向GPC-3 的CAR-T 細胞治療晚期HCC 的臨床試驗療效，結果顯示在7例可評估病人中，部分緩解率為42.8%（3/7），疾病控制率為28.6%（2/7），其中1 例部分緩解的病人持續(xù)緩解時間超過4 個月，28.6%（2/7）患者出現(xiàn)4 級不良事件。以上這些初步數據提供了證據表明靶向GPC-3 的CAR-T 細胞治療具有一定抗腫瘤潛力，其療效還應在臨床試驗中進一步探索。

輔助性CIK 免疫細胞治療在HCC 方面也獲得了一定進展。CIK 細胞是將人體外周血單核細胞中的懸浮細胞在體外經過多種細胞因子培養(yǎng)增殖后獲得的一群異質性細胞，具有非MHC 限制，能廣譜殺傷腫瘤。一項旨在評估CIK 聯(lián)合TACE、射頻消融治療HCC 臨床療效的研究結果顯示，與TACE 和射頻消融治療相比：盡管客觀緩解率（76.5%vs 79.8%）和疾病控制率（95.3%vs 88.8%）之間差異無統(tǒng)計學意義；但CIK聯(lián)合TACE和射頻消融治療組與TACE聯(lián)合射頻消融組的患者總生存時間（56 個月vs 31 個月）和無進展生存時間（17 個月vs 10 個月）獲得顯著提升[32]。該研究結果顯示CIK 輔助免疫治療可以有效預防接受TACE 和射頻消融治療的HCC 病人的腫瘤復發(fā)和轉移，延長生存期，具有應用潛力。

3.2 治療性疫苗

腫瘤疫苗的主要原理是通過腫瘤相關抗原（tumor associated antigens，TAAs）和腫瘤新抗原（neoantigen）刺激機體產生效應性強的腫瘤特異性反應[33]。

靶向HCC 的TAAs（端粒酶、GPC-3 和AFP）的疫苗[34]，由于大多數情況下T 細胞對其同源抗原的親和力是未知的，只有幾種針對端粒酶和GPC-3 的方案已經進入臨床研究階段[35-36]。其中一項關于靶向GPC-3 的HCC 疫苗治療晚期HCC 的I 期臨床試驗納入了33 例病人；研究結果顯示，GPC-3 特異性細胞毒性T細胞高表達和低表達病人的中位總生存期分別為12.2個月和8.5個月[36]。目前此類方案目前都沒有取得有意義的臨床結果，可能原因是腫瘤疫苗的抗原靶標范圍有限以及HCC的免疫抑制TME導致的T 細胞耗竭。而腫瘤疫苗與ICIs 聯(lián)用可能通過阻斷抑制性分子，促進抗腫瘤特異性淋巴細胞的效應功能[34]。

基于腫瘤新抗原的腫瘤疫苗具有更強的免疫效能[37]。新抗原的鑒定包括腫瘤細胞與正常體細胞的突變分析、突變基因的表達以及免疫相關參數（如表位可加工性和與HLA 分子的結合能力）的分析[38]。預測和鑒定高免疫原性新抗原作為疫苗的有效性已經在黑色素瘤[39]和膠質母細胞瘤[40]等實體腫瘤中得到證實。然而在HCC 的治療中，目前尚未有臨床研究提供循證醫(yī)學證據。HCC病人中發(fā)現(xiàn)的突變來自于具有比野生型多肽更高HLA親和力的肽段，且具有較強免疫原性，能誘導T 細胞選擇性地識別突變序列，但不會與其野生型多肽產生交叉反應，因此肝細胞癌的腫瘤新抗原也可能適合作為HCC 的治療疫苗研發(fā)的靶點[41]。

4 結論與展望

近十年來，HCC 的治療模式發(fā)生重大改變，以ICIs 為代表的免疫治療展現(xiàn)出了良好前景；目前國產的卡瑞利珠單抗已獲批治療HCC并被納入醫(yī)保，年治療費用下降超過80%，意味著“平價”的PD-1抑制劑可以惠及更多的HCC病人，為廣大病患群體帶來福音。未來的免疫治療發(fā)展方向包括開發(fā)新的免疫治療藥物，如激動型免疫刺激性單克隆抗體、雙特異性抗體、工程細胞因子、抗體-藥物結合物、ACT療法和新抗原腫瘤疫苗等。而目前的研究也表明，相比于單一的免疫療法，多種免疫療法之間的聯(lián)用或免疫聯(lián)合其他系統(tǒng)/局部療法可獲得更優(yōu)的抗腫瘤效果；此外，通過調控抑制性TME 來增強免疫治療或聯(lián)合治療的療效，也是未來HCC治療的重要發(fā)展趨勢和方向。