劉智和，孫慧

內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)中心，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010000

研究表明中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白（neutrophil gelatinase-associated lipocalin,NGAL）又稱為脂質(zhì)運載蛋白-2（lipocalin-2,Lcn-2）不僅與人類肥胖、胰島素抵抗、高血糖密切相關(guān)[1]，還與炎癥反應(yīng)[2]、鐵代謝相關(guān)[3]。而兩者與糖尿病發(fā)病的相關(guān)性已得到廣泛認(rèn)可，由此可見Lcn-2具有成為糖尿病及肥胖等代謝性疾病生物標(biāo)志物的潛力。對敲除NGAL小鼠進一步研究發(fā)現(xiàn)Lcn-2通過抑制AMPK活性進而調(diào)節(jié)肝糖異生。這顯示了NGAL作為糖尿病藥物治療潛在靶點的可能性[4]。有研究者監(jiān)測了胰島素治療后血漿中NGAL濃度變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在治療前后NGAL在血漿中的分布出現(xiàn)了顯著變化，證明它在2型糖尿?。═2DM）患者胰島素治療后的代謝變化方面具有潛在的診斷效用[5]。因此，NGAL在糖尿病領(lǐng)域有很大研究前景，現(xiàn)對其在糖尿病領(lǐng)域中的作用進行總結(jié)。

1 NGAL在糖尿病視網(wǎng)膜病變中的作用

糖尿病視網(wǎng)膜病變是全世界導(dǎo)致視力障礙和可預(yù)防性失明的主要原因之一。良好的代謝控制對于預(yù)防和延緩疾病有著重要意義，但是有的患者控制良好也無法避免視力喪失，有的人血糖控制欠佳也能避免視力下降，研究者劃分了不同的表型，不同的表型具有不同的視網(wǎng)膜改變和惡化風(fēng)險。目前即使是先進的光學(xué)成像技術(shù)也無法區(qū)分和檢測糖尿病視網(wǎng)膜病的表型。隨著腫瘤學(xué)領(lǐng)域提出了“液體活檢”概念提出后，作為醫(yī)學(xué)方法受到了各個學(xué)科的重視。雖然血漿與尿中NGAL與糖尿病視網(wǎng)膜病變的相關(guān)性存在爭議[6-8]，但是近年來研究表明：糖尿病視網(wǎng)膜病變患者玻璃體體液中NGAL的含量與血管內(nèi)皮生長因子水平均升高，且兩者存在顯著的相關(guān)性。表明NGAL在糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)展和進展中有顯著的潛在作用[9]。需要進一步地研究來證實其在糖尿病視網(wǎng)膜疾病中的作用及分子機制，有助于確定其作為潛在的糖尿病視網(wǎng)膜病變生物標(biāo)志物或治療靶點。

2 NGAL在糖尿病腎病中的作用

糖尿病腎病是引起終末腎臟疾病的首要病因，不僅危害我國居民健康水平，也嚴(yán)重影響我國社會經(jīng)濟的發(fā)展。NGAL是腎損傷的標(biāo)志物，能結(jié)合基質(zhì)金屬蛋白酶-9（MMP-9），有研究探討了NGAL/MMP-9失調(diào)是否可能促進或作為1型糖?。═1DM）患者糖尿病腎病的生物標(biāo)志物，結(jié)果顯示1型糖尿病患者尿NGAL和MMP-9排泄量明顯增加，且血漿MMP-9、尿MMP-9、尿NGAL濃度女性明顯高于男性，尿MMP-9:Cr濃度呈月經(jīng)周期特異性變化，在糖尿病并發(fā)癥中性別差異所指導(dǎo)的作用值得進一步研究[10]。NCAL能否作為糖尿病腎病的有潛力的標(biāo)志物一直存在爭議：1項動物實驗證明尿NGAL的增加主要是由于腎臟重吸收受損。但實驗還發(fā)現(xiàn)在單側(cè)輸尿管被結(jié)扎的小鼠，還有腎間質(zhì)受損、腎病綜合征中也可發(fā)現(xiàn)尿NGAL的升高。由于特異性較差，臨床醫(yī)生在運用時需要慎重考慮[11]。有系統(tǒng)綜述和薈萃分析回顧了NGAL對DKD診斷準(zhǔn)確性的研究。結(jié)果表明，該方法對慢性腎臟?。–KD）病有較好的診斷精度。對于血漿NGAL，匯總的靈敏度和特異性分別為0.79（0.60～0.91）和0.87（0.75～0.93）。對于尿NGAL，匯總的敏感性和特異性分別為0.85（0.74～0.91）和0.74（0.57～0.86）。顯示了對正常蛋白尿的診斷價值，但沒有確定最佳截止值[12]。NGAL在糖尿病腎病診斷的作用爭議較大，但其在預(yù)測DKD演變中顯示了較大價值，在美國7個臨床中心進行的CRIC研究最新報告提供了確鑿的證據(jù)，表明較高的尿NGAL水平不僅與心臟標(biāo)志物密切相關(guān)，而且還與糖尿病患者慢性腎臟?。–KD）進展的大約兩倍或更大的風(fēng)險相關(guān)[13]。一項來自美國的前瞻性慢性腎病隊列研究也發(fā)現(xiàn)了同樣的結(jié)果：在糖尿病患者中，NGAL水平的升高，CKD的進展率約增加了1倍。尿中NGAL含量的升高是慢性腎臟病進展的危險因素，與收縮壓≥140 mmHg相當(dāng)[14]。這就需要進一步研究這些標(biāo)志所帶來的潛在機制，以及利用他們來改善風(fēng)險分層。從而盡早預(yù)防糖尿病腎病的進展。

3 NGAL在糖尿病周圍神經(jīng)病變中的作用

糖尿病相關(guān)周圍神經(jīng)病變是影響糖尿病患者生活質(zhì)量的重要危險因素。關(guān)于代謝功能障礙對神經(jīng)系統(tǒng)的影響研究較少，這可能是因為糖尿病周圍神經(jīng)病變的危險因素并不單一[15]。近年來，使用Lcn-2基因敲除小鼠的研究表明，Lcn-2在一些生物行為反應(yīng)中起著重要作用，包括認(rèn)知、情緒、焦慮和進食行為。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中鐵是細(xì)胞穩(wěn)態(tài)的基本分子，參與DNA修復(fù)、DNA合成、氧化、細(xì)胞分裂、突觸形成，甚至軸突髓鞘化起到重要作用。已有大量研究顯示NGAL很可能通過調(diào)節(jié)鐵代謝影響神經(jīng)細(xì)胞的凋亡、調(diào)節(jié)神經(jīng)膠質(zhì)的激活和功能來加重神經(jīng)炎癥[16]。近期有研究顯示糖尿病可上調(diào)人造神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞Lcn-2，進而增加丙酮酸脫氫酶激酶-2（PDK2）在背根神經(jīng)節(jié)（DRG）的表達(dá)和乳酸生成[17]。提供了Lcn-2是代謝、炎癥和神經(jīng)病變主要參與者的重要證據(jù)，Lcn-2的表達(dá)可能是糖尿病周圍神經(jīng)病變的一種有用的早期診斷生物標(biāo)志物，需要大量的研究證實。對Lcn-2功能的進一步研究或許能為糖尿病周圍神經(jīng)病變患者提供更多診斷及治療方法。

4 NGAL在大血管病變中的作用

糖尿病患者的心血管風(fēng)險是非糖尿病患者的2～3倍。持續(xù)的高血糖水平可能會導(dǎo)致血管損傷，并發(fā)展成冠狀動脈疾病等血管并發(fā)癥，進而導(dǎo)致心絞痛或心肌梗死。疾病的早期預(yù)測或檢測可以通過治療干預(yù)和管理計劃來防止疾病進展。慢性炎癥可能通過內(nèi)皮功能障礙、氧化應(yīng)激和胰島素抵抗等機制解釋糖尿病和微血管病變的密切相關(guān)性。有研究測量了T2DM病患者、冠心病患者、T2DM病患者和健康對照者的蛋白質(zhì)標(biāo)記物，通過基于非參數(shù)的機器學(xué)習(xí)分類來識別疾病進展的不同階段。結(jié)果發(fā)現(xiàn)NGAL在糖尿病合并冠心病中的分布顯著大于糖尿病患者、冠心病患者及健康對照組。這表明NGAL或可用于監(jiān)測從健康人到T2DM和到T2DM合并血管病變的進展[18]。這引發(fā)了大量研究熱潮，有研究評估了Lcn-2對人臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞（HUVECs）炎癥反應(yīng)和單核細(xì)胞粘附、THP1單核細(xì)胞衍生巨噬細(xì)胞炎癥表型和泡沫細(xì)胞形成、體外人主動脈平滑肌細(xì)胞（HASMCs）遷移和增殖以及體內(nèi)Apoe小鼠主動脈病變的影響。結(jié)果提示Lcn-2加速動脈粥樣硬化的發(fā)展?？梢奓cn-2可作為動脈粥樣硬化性疾病的新治療靶點[19]。

5 NGAL在肥胖中的作用

減輕體質(zhì)量可以進一步緩解糖尿病，作為強化管理計劃的一部分，通過限制熱量來實現(xiàn)約15 kg的體質(zhì)量減輕，可使約80%的肥胖患者和T2DM患者的T2DM癥狀得到緩解。然而，長期的減肥維持是具有挑戰(zhàn)性的。肥胖和T2DM與大腦葡萄糖攝取減少有關(guān)，葡萄糖攝取減少會削弱飲食碳水化合物的飽腹效果[20]。如何能讓糖尿病患者減輕體質(zhì)量成為一個焦點問題。Stavroula Kousteni等研究表明成骨細(xì)胞表達(dá)脂質(zhì)運載蛋白2的水平比白色脂肪組織高10倍，有研究發(fā)現(xiàn)成骨細(xì)胞中缺乏脂質(zhì)運載蛋白2的小鼠食欲增加，糖耐量和胰島素敏感性降低。同時還證明脂質(zhì)運載蛋白2穿過血腦屏障，與下丘腦中的黑皮質(zhì)素4受體（MC4R）結(jié)合，激活MC4R依賴性食欲抑制通路。這對能量代謝以及飲食攝入具有重大意義[21]。進一步研究顯示：LCN2水平升高是糖尿病對疾病早期胰島素抵抗發(fā)展的反應(yīng)，有助于增強胰島素分泌和限制高血糖癥。一旦這種機制被淹沒，肥胖就會增加，糖尿病就會發(fā)展[22]。脂肪組織中Lcn-2的過度表達(dá)不僅可以維持脂肪組織的衰老功能，而且可以促進葡萄糖耐量的維持，降低血脂異常，防止脂肪堆積和脂肪變性[23]。Lcn-2在小鼠中具有抑制食欲，減輕體質(zhì)量的作用，對于靈長類的效果如何，以及作為治療手段的效果如何引起了關(guān)注，有研究通過給猴子注射重組人Lcn-2(rh-LCN2)和人腦放射自顯影的腦正電子發(fā)射斷層掃描顯示，Lcn-2穿過血腦屏障，定位于靈長類動物的下丘腦。此外，每天用rh-LCN2瘦猴治療，可以減少21%的食物攝入量，沒有明顯的不良反應(yīng)。這些研究表明，Lcn-2在靈長類動物中作為一種飽食因子、指標(biāo)和厭食信號的生物學(xué)作用。對于肥胖者來說，無法刺激餐后Lcn-2可能導(dǎo)致代謝紊亂，這表明Lcn-2可能是肥胖治療的新靶點。這些實驗為測試Lcn-2是否可能成為治療肥胖的有效方法奠定了基礎(chǔ)。更多的動物實驗將有助于科學(xué)家了解Lcn-2是如何工作的，哪些患者可能會從中受益，它將如何給予患者以及持續(xù)多久。還需要進行臨床試驗來驗證它是否是一種有效和安全的治療肥胖癥的方法[24]。

6 NGAL在糖尿病肌少癥中的作用

除了常見的微血管及大血管并發(fā)癥，骨骼肌減少已被描述為一種新的糖尿病并發(fā)癥，尤其是在老年人口中，成為了一種公共衛(wèi)生問題，逐漸獲得人們的關(guān)注[25]。有研究表明肌少癥與糖尿病視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變和足部疾病有關(guān)，最后一種情況可能會降低生活質(zhì)量，增加社會和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，有研究表明骨骼肌減少增加了糖尿病足截肢患者的死亡風(fēng)險[26-28]。Lcn-2是一種與骨骼肌再生相關(guān)的鐵結(jié)合蛋白，有報道稱在瘦素缺乏的小鼠中，骨骼肌中Lcn-2水平升高與肌肉萎縮相關(guān)的炎癥和氧化應(yīng)激有關(guān)[29]。這表明Lcn-2在骨骼肌中作為一種有效的促炎因子可影響肥胖相關(guān)的肌少癥，目前對于肌少癥尚無藥物可以治療，Lcn-2可作為肌減少癥治療的候選治療靶點。