張 政，劉永濤，趙 偉，張岱捷

(濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 濱州 256600)

尺骨撞擊綜合征是尺側(cè)腕關(guān)節(jié)疼痛的常見原因，由于尺側(cè)腕骨與尺骨頭撞擊引起腕關(guān)節(jié)疼痛、功能受限，可能發(fā)生在任何手腕，但通常與尺骨正向變異相關(guān)。尺骨撞擊綜合征由于腕尺側(cè)負(fù)荷過大，導(dǎo)致三角纖維軟骨復(fù)合體(TFCC)退變和尺腕關(guān)節(jié)軟骨軟化[1]。尺骨短縮截骨術(shù)是通過恢復(fù)中立或負(fù)向尺骨變異來解壓尺腕關(guān)節(jié)從而緩解尺骨撞擊癥狀的一種方法[2]。

臨床資料

1 一般資料納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)腕關(guān)節(jié)尺背側(cè)壓痛，旋轉(zhuǎn)活動(dòng)時(shí)加重，尺腕關(guān)節(jié)應(yīng)力試驗(yàn)陽性； (2)腕關(guān)節(jié)后前位(PA)測(cè)量尺骨遠(yuǎn)端高于橈骨遠(yuǎn)端2mm以上； (3)非手術(shù)治療3個(gè)月以上，癥狀未緩解。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)下尺橈關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、尺側(cè)腕伸肌肌腱炎； (2)腕關(guān)節(jié)或前臂有嚴(yán)重畸形?；仡櫺苑治?016年8月—2019年5月筆者醫(yī)院收治的15例尺骨撞擊綜合征患者，男性10例，女性5例； 年齡31～64歲，平均48.7歲。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意。

2手術(shù)方法患者均采用尺骨橫形短縮截骨術(shù)，鋼板均選擇鎖定加壓鋼板。手術(shù)均由同一組手術(shù)醫(yī)師完成。術(shù)前常規(guī)測(cè)量截骨長(zhǎng)度。在臂叢麻醉下，作縱行切口，長(zhǎng)約10cm，沿尺側(cè)腕屈肌與尺側(cè)腕伸肌之間進(jìn)入，辨認(rèn)并保護(hù)尺神經(jīng)手背支，顯露尺骨中遠(yuǎn)段，截骨前用標(biāo)記筆于尺骨縱軸上劃線，用擺鋸橫形截?cái)喑吖?，截除一定長(zhǎng)度的尺骨，選用6孔的鎖定加壓鋼板，透視見短縮程度合適，尺骨對(duì)位、對(duì)線好，無旋轉(zhuǎn)。術(shù)中避免骨膜廣泛剝離，以減少骨不愈合的發(fā)生。

3術(shù)后處理情況術(shù)后2d鎮(zhèn)痛。術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能位支具外固定2周，拆除支具后進(jìn)行各手指及腕關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)鍛煉，手術(shù)4周后可加大腕關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)。在截骨處愈合后才能進(jìn)行劇烈活動(dòng)。術(shù)后1、2、3、6個(gè)月定期復(fù)查拍片觀察骨折愈合情況。

4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。比較應(yīng)用配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5結(jié)果患者術(shù)后切口均一期愈合，未發(fā)生感染，15例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～12個(gè)月，平均10.1個(gè)月。X線片術(shù)前尺骨變異值(3.2±1.1)mm，術(shù)后降至(-0.3±0.4)mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.549，P<0.05)?；颊呓毓翘幘切杂?，愈合時(shí)間12～16周，平均14.4周。術(shù)后無骨不連、鋼板激惹等并發(fā)癥發(fā)生。腕關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度由術(shù)前的100.0°增加到術(shù)后的121.2°，為健側(cè)的94.9%。VAS評(píng)分由術(shù)前的(5.62±1.36)分降至術(shù)后的(2.12±1.05)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.712，P<0.05)，其中11例腕關(guān)節(jié)疼痛消失，4例疼痛明顯緩解。末次隨訪根據(jù)Chun和Palmer腕關(guān)節(jié)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定：優(yōu)10例，良3例，可2例。典型病例見圖1。

討 論

腕部尺側(cè)疼痛逐漸受到手外科醫(yī)師的重視，尺骨撞擊綜合征是其常見病因之一。尺骨撞擊綜合征臨床上分為兩種，即原發(fā)性和繼發(fā)性，常認(rèn)為與尺骨正向變異有關(guān)。

在尺骨中性變異中，腕關(guān)節(jié)4/5的負(fù)荷通過橈腕關(guān)節(jié)傳導(dǎo)，1/5的負(fù)荷由尺腕關(guān)節(jié)傳導(dǎo)。然而，當(dāng)尺骨變異從中性增加到2.5cm正值時(shí)，尺腕關(guān)節(jié)負(fù)荷增加20%，相反，當(dāng)尺骨變異減小2.5cm負(fù)值時(shí)，尺腕關(guān)節(jié)負(fù)荷降低至5%。因此，尺骨長(zhǎng)度增加或橈骨高度下降都可增加尺腕關(guān)節(jié)的負(fù)荷，這是尺骨撞擊綜合征發(fā)病的原因。腕關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)，尺骨頭和近排腕骨長(zhǎng)期反復(fù)撞擊，可引起月骨撞擊區(qū)囊性改變(圖1b)。通過尺骨短縮截骨術(shù)，使尺骨頭不再與月骨接觸，囊性病變會(huì)不同程度地變小甚至消失[3]。

尺骨短縮截骨術(shù)是治療尺骨撞擊綜合征有效的方法之一，優(yōu)勢(shì)在于保留了尺骨遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)軟骨，且無需累及下尺橈關(guān)節(jié)，未破壞TFCC的完整性。尺骨撞擊綜合征的手術(shù)方法主要有[4]：尺骨短縮截骨術(shù)、Wafer術(shù)、Sauve-Kapandji術(shù)、Darrach術(shù)、韌帶重建術(shù)等，相比于其他手術(shù)，尺骨短縮截骨術(shù)仍然是金標(biāo)準(zhǔn)。

文獻(xiàn)中報(bào)道了尺骨不同的截骨方式，橫形[5]、斜形[6]、V形[7]、梯形截骨[8]。尺骨橫形截骨臨床上應(yīng)用較方便，截骨之前在預(yù)截骨處根據(jù)截骨量畫兩條平行線，可有效控制截骨量，同時(shí)在尺骨縱軸上作一縱線，可防止尺骨旋轉(zhuǎn)。截骨過程中要注意截骨量，以防止截骨過多增加尺骨遠(yuǎn)端的TFCC張力和下尺橈關(guān)節(jié)壓力，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)退變[9]。筆者認(rèn)為在使用擺鋸截骨過程中，應(yīng)使用生理鹽水持續(xù)沖洗擺鋸及截骨處，以免截骨過程中產(chǎn)生的熱量破壞骨細(xì)胞，影響骨愈合。不論何種截骨，截骨處的骨延遲愈合及不愈合是尺骨短縮截骨術(shù)的常見并發(fā)癥之一。

本組采用橫形截骨，未發(fā)生骨不連等并發(fā)癥。總結(jié)其優(yōu)點(diǎn)是：(1)采用鎖定加壓鋼板可以減少骨膜上的壓力，能更好地保護(hù)截骨處的血運(yùn)，提高截骨處愈合率；另外，通過此鋼板加壓孔和普通標(biāo)準(zhǔn)螺釘?shù)钠墓潭?，可將截骨處進(jìn)行加壓，增加內(nèi)固定穩(wěn)定性，有利于截骨處的骨愈合； (2)因截骨工具價(jià)格昂貴，無截骨工具的徒手橫形截骨臨床上應(yīng)用較多、方法簡(jiǎn)單、易操作、手術(shù)時(shí)間短。

綜上，尺骨橫形截骨聯(lián)合LCP治療尺骨撞擊綜合征可取得滿意的效果。但延遲愈合和內(nèi)固定物激惹導(dǎo)致的鋼板取出仍是最常見的問題。筆者的經(jīng)驗(yàn)是鋼板放置于尺骨背側(cè)可減少鋼板的刺激，減少內(nèi)固定取出。本研究病例數(shù)偏少，需要增加病例及隨訪時(shí)間。