魏瑋，張卿，高鷹，焦煥利，賈啟禹，劉莉，周明，韓瑩，趙月

(天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院健康管理中心，天津 300052)

乳腺腫物常見于女性乳腺疾病，分為良性腫物和惡性腫物，其中良性乳腺腫物常見于乳腺纖維腺瘤、乳腺囊腫、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤等。乳腺癌是最常見的惡性腫瘤之一，居女性惡性腫瘤發(fā)病率的第二位，目前其發(fā)病率和病死率仍逐年升高[1]。因此，早發(fā)現(xiàn)、早確診、及時采取措施干預(yù)是改善乳腺癌患者預(yù)后的關(guān)鍵。鉬靶X線和超聲影像是目前公認(rèn)的臨床診斷乳腺疾病較好的方法[2]。西方國家將鉬靶X線作為篩查乳腺癌的首選，但我國女性乳腺體積較小，且多為致密型腺體，故鉬靶X線對我國女性乳腺癌篩查的靈敏度較低。目前，超聲影像已被國內(nèi)各級醫(yī)院作為篩查乳腺腫物的首選檢查方法[3]。但由于臨床醫(yī)師對乳腺的超聲影像分析存在差異，臨床對乳腺疾病的診斷存在較大分歧。為統(tǒng)一描述乳腺病灶的特征，美國放射協(xié)會制訂了乳腺影像報告數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast imaging reporting and data system，BI-RADS)[4]。BI-RADS是基于影像學(xué)檢查資料對病灶進(jìn)行分類的影像報告和數(shù)據(jù)，目前已應(yīng)用于乳腺占位性病變的診斷?，F(xiàn)就超聲BI-RADS在乳腺腫物中的應(yīng)用進(jìn)展予以綜述。

1 BI-RADS概述

1.1歷史背景 BI-RADS于1992年由美國放射協(xié)會制訂；2009年，美國放射學(xué)院委員會成員共同協(xié)作在修訂的第4版BI-RADS中增加了超聲診斷，并制訂了標(biāo)準(zhǔn)化的診斷分級和專用術(shù)語[5]。美國放射學(xué)院通過總結(jié)現(xiàn)代影像技術(shù)的發(fā)展和實(shí)踐，對超聲部分進(jìn)行了擴(kuò)充和修訂，并將原來簡單的良、惡性二分法細(xì)化為更詳細(xì)的分級方法，該方法主要從方位、形態(tài)、邊緣、后方特征、內(nèi)部回聲、與周圍組織的關(guān)系以及鈣化等方面進(jìn)行分級[6]。

1.2乳腺超聲影像表現(xiàn)

1.2.1背景回聲質(zhì)地及鈣化 乳腺背景質(zhì)地可影響病灶掃查的靈敏度，BI-RADS將背景質(zhì)地分為3類：①均勻脂肪背景回聲，即均一高回聲帶組成脂肪小葉與Cooper韌帶；②均勻纖維腺體回聲；③不均勻回聲，分為局灶性或彌漫性，可見多發(fā)的回聲減低或增高小區(qū)[7]。特征性的鈣化影像顯示較困難，但識別相對簡單，可分為粗鈣化(鈣化直徑可達(dá)0.5 mm或更大，并伴隨聲影)和微鈣化，微鈣化又分為位于脂肪與纖維腺組織中的腫塊外微鈣化以及位于腫塊內(nèi)的微鈣化[8]。

1.2.2腫塊 BI-RADS主要從方位、邊緣、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、后方回聲、周圍組織等方面描述包塊特征。腫塊形態(tài)主要分為卵形、橢圓形、圓形、不規(guī)則形；腫塊方位包括平行位和垂直位；腫塊邊緣可分為邊緣銳利、邊緣光整以及邊緣不光整；腫塊具有模糊、成角、微小分葉、毛刺狀等一項或多項特征；腫塊邊界則是腫塊與鄰近組織的過渡區(qū)域，包括任意厚度的清晰高回聲環(huán)和腫塊與鄰近組織間高回聲暈兩種。內(nèi)部回聲分為高回聲(回聲比脂肪組織高)、無回聲、混合回聲(腫塊既有囊性成分，也有實(shí)性成分的回聲)和低回聲(指回聲比脂肪組織低)。后方回聲特征可反映腫物聲衰減特性，分為后方回聲無改變、增強(qiáng)、衰減或混合性改變。周圍組織主要病理改變可分為導(dǎo)管分支或內(nèi)徑異常、Cooper韌帶改變、結(jié)構(gòu)扭曲、水腫、皮膚回縮或不規(guī)則、皮膚增厚等[9]。

1.2.3特殊情況 特殊情況是指在診斷中較為獨(dú)特的發(fā)現(xiàn)或診斷，具體包括①簇狀小囊腫：指直徑<3 mm的一簇較小無回聲病灶，無實(shí)性成分；②復(fù)雜囊腫：囊腫內(nèi)部呈現(xiàn)均勻低回聲，也可包括高回聲的病灶，且發(fā)生位移并伴隨閃爍現(xiàn)象；③皮膚腫物：發(fā)生在皮脂或表皮的囊腫、痣、神經(jīng)纖維瘤、瘢痕等；④異物：指金屬線、線圈、導(dǎo)管套管、硅酮、玻璃或金屬相關(guān)的外傷；⑤乳腺內(nèi)淋巴結(jié)：通常在腋尾的乳腺內(nèi)掃到淋巴結(jié)，直徑為3～10 mm，如在乳腺或腋窩掃到淋巴結(jié)則為特征性表現(xiàn)；⑥腋窩淋巴結(jié)：直徑為2～3 cm，且含有高回聲的脂肪淋巴門多為正常淋巴結(jié)，若直徑變小則多為異常淋巴結(jié)[10]。

1.3超聲BI-RADS的評估類別及處理建議 BI-RADS評估主要分為0～6類，0類：評估未完成，建議結(jié)合其他影像學(xué)檢查評估；1類：未見明顯異常，惡性可能基本為0%，建議年度常規(guī)體檢復(fù)查；2類：發(fā)現(xiàn)良性結(jié)節(jié)，惡性基本為0%，建議6～12個月復(fù)查；3類：提示良性可能，惡性可能≤3%，建議短期隨訪，3～6個月復(fù)查；4類：提示可能惡性，惡性可能為3%～94%，應(yīng)行組織活檢鑒別性質(zhì)，4類病灶又可分為3個亞型，即4a類：表示低度可疑惡性，惡性可能為3%～9%，活檢結(jié)果提示非惡性后仍需常規(guī)隨訪3～6個月；4b類：中度可疑惡性，惡性可能為10%～49%，該類病灶需緊密聯(lián)系影像學(xué)檢查和病理結(jié)果，若病理提示為纖維腺瘤或脂肪壞死，則常規(guī)隨訪，若病理結(jié)果提示乳頭狀瘤，則需切除活檢；4c類：高度可疑惡性，但并未到達(dá)5級的典型癥狀，惡性可能為50%～94%，如新出現(xiàn)簇狀細(xì)小鈣化或邊界模糊的不規(guī)則實(shí)質(zhì)性腫塊等；5類：提示高度惡性，惡性可能≥95%，應(yīng)在分級后即考慮治療方案，并行組織活檢；6類：為活檢證實(shí)的惡性病變，應(yīng)立即制訂適宜的治療方案[11]。

2 超聲BI-RADS聯(lián)合其他技術(shù)在乳腺腫物中的應(yīng)用

2.1超聲BI-RADS聯(lián)合乳腺鉬靶X線 有學(xué)者將原位癌患者的超聲BI-RADS與鉬靶影像學(xué)特征進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，超聲BI-RADS結(jié)節(jié)檢出率較高，鉬靶X線鈣化檢出率較高，因此認(rèn)為，超聲BI-RADS與鉬靶X線聯(lián)合檢查乳腺疾病有利于提高乳腺疾病診斷的準(zhǔn)確率[12]。在乳腺超聲檢查中，操作者的經(jīng)驗對診斷結(jié)果影響較大，而鉬靶X線檢查人為影響因素較小。臨床研究指出，鉬靶X線對鈣化的靈敏度較高，但特異度較低，直徑約為0.15 mm，超聲BI-RADS檢查鈣化易漏診，但對微小鈣化(直徑為0.01～0.5 mm的微鈣化)的識別能力較強(qiáng)[13]。微鈣化是原位癌的特征表現(xiàn)之一，乳腺超聲與鉬靶X線聯(lián)合檢查可提高鈣化灶的檢出率和原位癌診斷的準(zhǔn)確率。研究指出，鉬靶X線作為臨床診斷乳腺癌最廣泛的手段，在致密型乳腺病變中漏診率較高[14]。而我國女性乳房脂肪含量普遍較低，40歲以下人群中致密型腺體乳房占比較高，因此對于40歲以下致密型腺體乳房采用超聲BI-RADS聯(lián)合鉬靶X線檢查，可顯著提高檢出率[15]。研究表明，在未進(jìn)行BI-RADS分級前，大部分臨床醫(yī)師將混合型乳腺腫瘤定為良性病變，導(dǎo)致臨床誤診率增加；而超聲BI-RADS將混合型乳腺腫塊定義為4a級，需要穿刺活檢鑒別其性質(zhì)，降低了誤診率[16]。

2.2超聲BI-RADS聯(lián)合彈性成像 美國放射學(xué)BI-RADS分級新增了彈性成像的相關(guān)內(nèi)容[6]。有報道指出，常規(guī)超聲檢查對BI-RADS分級>3級的乳腺包塊仍無法十分精確鑒別良惡性，尤其對于一些良惡性病變混合存在且影像學(xué)圖像有重疊的患者[17]。惡性乳腺病變組織早期形態(tài)學(xué)改變并不顯著，但其硬度與正常組織有顯著區(qū)別，因此，在乳腺病變早期檢測其組織硬度差異可提高乳腺惡性病變診斷的準(zhǔn)確率。彈性成像的主要原理為通過目測病灶的變形程度和藍(lán)色占比評估病變組織的軟硬度，病灶變形程度越低，藍(lán)色占比越高，病灶硬度值越高，故彈性成像可更直觀地評價乳腺病灶的邊界和彈性[18]。研究發(fā)現(xiàn)，超聲BI-RADS聯(lián)合聲觸診組織成像與實(shí)時超聲彈性成像可降低BI-RADS 4a級病變和乳腺癌的誤診率，減少不必要的活檢次數(shù)[19]。作為一種新的彈性成像技術(shù)，橫波彈性成像聯(lián)合超聲BI-RADS也被證實(shí)可提高乳腺病變診斷的準(zhǔn)確率，有助于預(yù)測浸潤性乳腺癌的生物學(xué)特征[20]。無論是橫波彈性成像還是應(yīng)變彈性成像聯(lián)合超聲BI-RADS均能鑒別乳腺良惡性病變，顯著提高惡性乳腺病變檢出率，但聯(lián)合檢測仍存在不足，如部分良性結(jié)節(jié)因纖維增生導(dǎo)致硬度增加、部分惡性病灶因內(nèi)部出現(xiàn)液化、壞死而硬度降低等均會影響診斷的準(zhǔn)確率。李健等[15]研究顯示，乳腺良惡性腫塊病理組織的硬度無特異性，因此超聲BI-RADS聯(lián)合彈性成像對乳腺黏液癌的診斷效果不佳。

2.3超聲BI-RADS聯(lián)合超聲造影 常規(guī)超聲對乳腺良惡性結(jié)節(jié)診斷的靈敏度和特異度均不高，同時常規(guī)超聲對腺體及病變的軟硬度也不能做出定性和定量診斷[21]。而超聲造影可檢出直徑<100 μm的小血管病灶，還可反映血管走行、分支、輪廓及連續(xù)性，并可觀察極低血流速度及頻譜，使乳腺惡性結(jié)節(jié)顯影更加清晰，為診斷提供更全面信息[22]。隨著超聲造影技術(shù)的不斷完善，超聲BI-RADS聯(lián)合超聲造影在乳腺疾病診斷中的應(yīng)用越來越多。張姝嬪等[23]對超聲BI-RADS診斷為4級的病灶進(jìn)行超聲造影檢查，結(jié)果顯示，惡性腫瘤微血管密度顯著增加，且病灶范圍增大、放射性增強(qiáng)、新生血管增多、大血管異常擴(kuò)張等特征明顯。有學(xué)者對超聲BI-RADS診斷為4b級的乳腺腫物行超聲造影檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，良性與惡性乳腺腫物在形態(tài)、邊界、扭曲血管、對比劑分布、造影后病灶面積等方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義，并認(rèn)為超聲BI-RADS聯(lián)合超聲造影對纖維腺瘤、浸潤性導(dǎo)管癌以及原位癌的診斷具有較高的準(zhǔn)確率[24]。另有研究對超聲BI-RADS診斷為>4級的乳腺腫物行超聲造影檢查，結(jié)果顯示，惡性病灶邊緣帶呈快進(jìn)慢退高增強(qiáng)，具有特異性惡性征象[25]。同時，超聲造影還可清晰顯示乳腺腫塊內(nèi)的微小血管，為鑒別乳腺結(jié)節(jié)的良惡性提供更可靠的依據(jù)[26-27]。另有研究發(fā)現(xiàn)，超聲造影有助于良、惡性乳腺小病變的鑒別，且聯(lián)合超聲BI-RADS可提高乳腺癌的早期診斷水平[28]。

2.4超聲BI-RADS聯(lián)合三維超聲 三維超聲不僅可多角度、多切面、多方位觀察病灶特征，有利于對乳腺腫塊內(nèi)血管的立體性和完整性進(jìn)行更清晰的顯示[29]，還可獲取整個乳腺矢狀面、冠狀面圖像，且重復(fù)性良好，同時還可減少人為因素的影響。當(dāng)腫塊在三維超聲圖像中呈成角征、鈣化、毛刺征、邊界不清或匯聚征時，多提示惡性病變；若表現(xiàn)出完整界面回聲、邊界清晰、壓迫模式則多為良性病變[23]。臨床數(shù)據(jù)表明，與常規(guī)超聲相比，三維彩色超聲對乳腺病灶中鈣化及微小病灶的顯示率顯著升高，因此在超聲BI-RADS分級診斷中發(fā)揮重要作用[30]。王方等[31]的回顧性分析證實(shí)，三維超聲的冠狀面圖像可有效增加分級信息，提高惡性乳腺病灶的診斷率，顯著減少不必要的介入性診斷和治療。以上研究均表明，三維超聲聯(lián)合超聲BI-RADS可顯著提高乳腺腫物篩查中惡性病變診斷的準(zhǔn)確率，有利于惡性乳腺病變的早期診斷和治療。

2.5超聲BI-RADS聯(lián)合螢火蟲成像 螢火蟲成像是指將超聲采集的原始信號重分析處理，并完全黑化背景，突出微小鈣化，再結(jié)合原始圖像獲得復(fù)合圖，并將復(fù)合圖藍(lán)化，在藍(lán)色背景下清晰呈現(xiàn)微小鈣化。有研究指出，微小鈣化對鑒別乳腺腫物的良、惡性十分重要，尤其是簇狀的微小鈣化[32]。超聲螢火蟲是一種新型的超聲診斷技術(shù)，與常規(guī)超聲檢查相比，超聲螢火蟲成像可提高微小鈣化分辨率，其主要原理為依靠微小鈣化病灶與周圍正常腺體的回聲強(qiáng)弱差進(jìn)行對比及鑒別診斷，對部分微小組織病灶進(jìn)行強(qiáng)化，抑制低信號，因此獲取的圖像具有“螢火蟲”現(xiàn)象[33]。受技術(shù)限制，目前臨床多種超聲技術(shù)對微小鈣化的檢測并不理想，尤其在評估鈣化形態(tài)方面。常規(guī)超聲圖像顯示的高回聲或點(diǎn)狀強(qiáng)回聲可能并非真正的鈣化，而是韌帶、導(dǎo)管壁等引起的假象，而螢火蟲成像可在藍(lán)色背景映襯下較好地顯示微小鈣化輪廓，避免假象引起的誤診[34]。

3 超聲BI-RADS在乳腺結(jié)節(jié)中的應(yīng)用

臨床區(qū)分乳腺結(jié)節(jié)與乳腺腫物的依據(jù)主要為腫物直徑，但目前對乳腺結(jié)節(jié)的定義并不明確，通常將可捫及的腫物稱為腫塊，將不可捫及而由影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的腫物稱為結(jié)節(jié)，大多數(shù)乳腺結(jié)節(jié)由超聲發(fā)現(xiàn)，并定義為BI-RADS 3級或4a級[35]。結(jié)節(jié)與腫塊可能為同一疾病的不同階段。有文獻(xiàn)指出，乳腺結(jié)節(jié)多為生理性改變，其中約20%為乳腺癌，且因乳腺結(jié)節(jié)就診患者的生存率顯著高于因腫物就診的患者[36]?？梢姡瑴?zhǔn)確鑒別乳腺結(jié)節(jié)與乳腺腫物有利于乳腺癌的早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療，對預(yù)后具有積極影響。超聲BI-RADS評估乳腺結(jié)節(jié)難度較大，部分乳腺癌在超聲影像中呈現(xiàn)良性乳腺結(jié)節(jié)征象，如形態(tài)規(guī)則腫塊、邊界清晰腫塊、腫塊無細(xì)小鈣化、腫塊后方回聲無衰減等，而部分良性結(jié)節(jié)在超聲影像中呈現(xiàn)惡性征象，可能因過度診斷而進(jìn)行活檢[37]。因此，對乳腺結(jié)節(jié)的超聲BI-RADS評估，還應(yīng)補(bǔ)充其他檢查，以減少誤診、漏診。有研究發(fā)現(xiàn)，超聲BI-RADS分級對結(jié)節(jié)直徑>2.0 cm的惡性病灶的檢出率顯著高于直徑<2.0 cm的病灶，由此認(rèn)為結(jié)節(jié)大小可作為超聲BI-RADS分級以及活檢指征的依據(jù)[38]。臨床針對超聲BI-RADS分級為3級的結(jié)節(jié)的處理原則為：行3～6個月隨訪超聲檢查，必要時行磁共振檢查，若BI-RADS評估升級，則應(yīng)及時行活檢病理檢查，但對于部分年齡>40歲的BI-RADS 3級患者，應(yīng)考慮經(jīng)皮活檢[4，39]。對于乳腺4a級結(jié)節(jié)應(yīng)直接行活組織檢查鑒別其性質(zhì)，并持續(xù)隨訪。

4 小 結(jié)

早發(fā)現(xiàn)、早治療是延長乳腺癌患者生存時間的最有效方法，而乳腺腫物的檢查是乳腺癌早診斷、早治療的關(guān)鍵。近年來，超聲BI-RADS在乳腺腫物篩查中的規(guī)范作用顯著降低了超聲醫(yī)師在描述、診斷乳腺病變時的隨意性和主觀性。同時，超聲BI-RADS聯(lián)合其他影像學(xué)方法還可顯著提高乳腺病灶性質(zhì)鑒別的準(zhǔn)確率，為減少臨床不必要的活檢提供了可靠的參考。但由于一些惡性腫塊的早期表現(xiàn)具有良性病變聲像，而一些良性腫塊的早期表現(xiàn)也會出現(xiàn)惡性病變聲像，且在對病灶進(jìn)行分級時，BI-RADS 3級與4級存在部分重疊征象，所以超聲BI-RADS分級在腫塊的性質(zhì)鑒定中存在一定局限性。未來應(yīng)進(jìn)一步量化超聲BI-RADS分級，提高乳腺腫物檢查的準(zhǔn)確率，為乳腺疾病患者的診療提供更大幫助。