常思思，李夢珂，邵帥，陳夢利，朱亞輝，郗昱檀，馬純政，李洪霖

(1.河南中醫(yī)藥大學，鄭州 450046； 2.河南省中醫(yī)院 河南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院腫瘤科，鄭州 450002)

肺癌是臨床最常見的癌癥之一，可分為非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)和小細胞肺癌兩大類[1]。截至2020年，肺癌占所有惡性腫瘤新發(fā)病例數(shù)的第二位，其死亡病例數(shù)升至第一位[2-3]。目前，肺癌的多手段綜合治療方案已得到越來越多的認可[4]，中醫(yī)中藥作為肺癌綜合治療的一部分，以中醫(yī)基礎理論為指導對肺癌進行辨證論治，對改善患者生活質(zhì)量、延長患者生存期具有重要意義[5]。

臨床上，在配合中醫(yī)中藥進行綜合治療時，大多數(shù)醫(yī)家在益氣、滋陰、養(yǎng)血的基礎上，善用山慈菇、半枝蓮等寒涼藥物，他們認為肺癌是因熱毒、痰瘀所致，忽視了人體陽氣的作用。中醫(yī)學理論從《黃帝內(nèi)經(jīng)》開始就十分強調(diào)陽氣在人體中的重要地位，“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰，故天運當以日光明”。古人認為，人體氣血津液的化生、運行賴以陽氣的推動。《素問·生氣通天論篇》曰：“生之本，本于陰陽”“陰平陽秘，精神乃治”，又曰“陰陽之要，陽密乃固”，更加強調(diào)了陽氣在陰陽兩者之間的主導作用。陰陽各不在其位，其功能失常，人體的各項身體功能會逐漸減弱，肺癌就容易產(chǎn)生。

“溫陽法”是在中醫(yī)“陰陽觀念”指導下形成的一種針對肺癌的中醫(yī)治療方法?！皽仃枴奔匆謴腿梭w的陽氣，扶正以固本。臨床中，越來越多肺癌晚期患者出現(xiàn)陽虛的癥狀，因此溫陽法在肺癌治療的研究中也逐漸深入?，F(xiàn)就溫陽法在肺癌臨床應用中的相關(guān)研究進展予以綜述，以期為肺癌臨床治療提供參考。

1 基于“陰陽觀念”采用溫陽法治療肺癌的理論依據(jù)

肺癌屬于中醫(yī)學“肺積”“息賁”等范疇，其病機為本虛標實，本虛因氣血陰陽虛損，多與氣、陰、陽虛有關(guān)[6]。標實多因痰瘀交阻、熱毒侵襲。最早《黃帝內(nèi)經(jīng)》中即指出；“正氣存內(nèi)，邪不可干”?！锻庾C醫(yī)案》云：“正氣虛則成巖”。肺位最高，主氣，為嬌臟，主宣發(fā)與肅降，最易受邪氣侵襲，耗傷氣陰。由于正氣虛損，陰陽失調(diào)，邪毒易于侵襲，以致津液不行，氣機不暢，血脈瘀滯，聚津為痰，痰瘀交阻，日久成積[7]。

早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就已經(jīng)有“陽化氣，陰成形”，“積之始生，得寒乃生，厥乃成積矣”這一理論。古人認為，積的形成與機體陽氣虧虛、陰寒內(nèi)盛有關(guān)?！峨y經(jīng)》又曰：“積者，陰氣也”。張介賓認為“陰靜而凝，故成形”。說明只有使人體陽氣旺盛，氣血才能流通順暢，陰積腫塊才會消失。《臨證指南醫(yī)案》中，葉天士亦認為：“著而不移，是為陰邪聚絡”?！吨T病源候論》中，巢元方認為“寒氣在內(nèi)”是積聚病的最根本原因。說明陽虛寒凝可導致腫瘤的發(fā)生，在《靈樞經(jīng)·水脹》中具體表現(xiàn)為：“石瘕生于胞中，寒氣客于子門，子門閉塞……日以益大，狀如懷子”；寒氣客于腸外，與衛(wèi)氣相搏，氣不得榮……惡氣乃起，息肉乃成”。劉完素亦認為：“癥瘕頹疝……皆屬于寒”。說明在腫瘤早期形成時，陽虛寒凝是其基本病機，治療上應根據(jù)“虛者補之”的原則，溫補其陽氣[6]。

2 臟腑理論指導下，溫陽法在肺癌治療中的作用

肺亦稱華蓋。肺癌本病病位在肺，肺氣不足是其發(fā)病的基礎，陰陽失衡導致本病逐漸進展，最終肺臟推動水液輸布失常，出現(xiàn)“溫氣不行，血不散，津液滲著”導致痰凝、瘀血、毒結(jié)等病理因素的產(chǎn)生[8]。在功能方面，肺主氣，司呼吸，朝百脈，主治節(jié)，肺氣推動五臟氣血津液運行，尤助脾氣運化水谷精微，推動陽氣溫煦機體、護衛(wèi)正氣?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈吩唬骸瓣栒咝l(wèi)外而為固也”。陽氣不足，正氣虛弱，則人體的衛(wèi)外功能必然會隨之下降，邪氣易于侵襲，疾病就容易發(fā)生[9]。若陽氣虛衰日久，作用減弱，容易形成積。在中醫(yī)陰陽觀念的指導下，中醫(yī)治療肺癌，通過調(diào)整陰陽平衡，達到肺氣通達、通百脈、散精氣的目的。

2.1溫陽健脾，益氣生血 脾胃為后天之本，氣血生化之源。而肺癌屬慢性消耗性疾病，在中晚期或放化療后，人體陽氣不足，氣血受損嚴重，脾胃更容易發(fā)生問題?！鞍俨〗杂善⑽杆ザ病?，土旺則金健。故溫陽健脾法用于肺癌的治療非常重要。其適應證為放療、化療各個階段中以脾陽不足為主要表現(xiàn)者。

嚴娟[10]認為，肺脾陽虛是晚期肺癌咯血的原因，臨床治療應該溫補肺、脾之陽氣，可使用甘草干姜湯加味治療晚期肺癌咯血之癥。其病機為肺氣虛寒，陽虛不能運化，氣虛不能攝血。劉嘉湘等[11]善以滋陰生津、益氣溫陽法治療晚期肺腺癌，他們將304例患者隨機分成中藥組和化療組，結(jié)果顯示，中藥組自然殺傷細胞的殺傷力及T淋巴細胞的轉(zhuǎn)化率明顯提高。臨床工作中發(fā)現(xiàn)晚期肺癌患者陽虛嚴重，益氣溫陽可使陽氣充盛，陽氣充盛則機體免疫功能和代謝功能增強，對癌細胞的抑制能力和清除能力增強，使得癌細胞無處可入。周文波教授運用溫陽法對原發(fā)性肺癌晚期患者的肺脾陽虛癥狀進行治療，結(jié)果顯示，治療后患者的畏寒肢冷、神疲乏力、食欲不振等癥狀明顯減輕，且KPS評分提高[12]。在臨床治療過程中，特別是患者化療后，脾陽受損，易生濕邪，濕邪阻遏氣機，陽虛不運，其癥狀就會加重。張瑤[13]采用溫陽益氣活血法聯(lián)合化療治療80例中晚期NSCLC患者，結(jié)果顯示其病灶改善效果顯著優(yōu)于單獨用藥，且不良反應明顯減少?？梢?，在晚期肺癌患者中，溫陽法可溫補其陽氣，助運脾氣，使正氣充盛，人體獲益。

2.2溫補腎陽，納氣固本 腎為先天之本，腎陽為一身陽氣之根本，故溫陽法首先要從腎陽開始，以補腎為重。腎陽具有溫煦、推動、宣散、興奮的作用，若腎陽虛衰，溫煦之功能減退，各個臟腑的功能就會減退。陽氣不足，正氣低下，機體的抗邪能力減弱，且肺癌患者在接受放化療時，又會進一步損傷人體的陽氣。肺金腎水，母子相生，兩者的生理、病理既相互聯(lián)系又相互影響。若腎精不足，其功能減退，肺功能也會相應減弱，以致肺癌發(fā)生。故溫補腎陽法在肺癌治療中具有十分重要的地位。其適用于一切中晚期肺癌患者以腎陽不足為主要表現(xiàn)者。

中醫(yī)學在遣方用藥時十分重視人體的陰陽平衡，在陽虛時，注重激發(fā)人體正氣，從而達到陰陽平和的目的。肺癌晚期，患者常出現(xiàn)咳嗽氣急，動則喘促，腰酸膝軟，畏寒肢冷，舌淡紅，苔薄白，脈沉細等陰陽兩虛之癥，國醫(yī)劉嘉湘認為，須肺腎同治，在溫腎陽的同時，滋肺腎之陰，以求陰陽兼補[14]。彭仁通[15]以陽和湯為基礎聯(lián)合化療治療NSCLC，結(jié)果顯示，在臨床癥狀改善方面其明顯優(yōu)于單純化療。可見，肺癌進展至中晚期，正氣損耗日益深入，從陽虛論治，治療當以溫腎固本為主。榮震等[16]采用四逆湯加減治療晚期NSCLC，結(jié)果表明，其不僅可提高患者機體的免疫力，還可降低腫瘤標志物水平。說明通過糾正機體陽虛的狀態(tài)，使得陽氣充足，可提高機體的免疫功能，從而使人類的各種免疫細胞能夠發(fā)揮作用，消滅癌細胞。

3 陰陽觀念指導下，溫陽法在肺癌臨床中的具體應用

傳統(tǒng)中醫(yī)理論認為，陰陽失衡是疾病發(fā)生的基本病機，正不勝邪，正虛邪實，會導致疾病的發(fā)生?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗分兄赋隽酥委熽柼擃惣膊〉目偩V，即“益火之源，以消陰翳”[17]。因此，對于臨床常見的寒證、痛證、痰飲等疾病，中醫(yī)在治療上常用“溫藥和之”的方法以求陰陽平衡。

3.1溫陽散寒法 陽氣可以溫煦機體。陽氣不足，正氣低下，從而機體受損，容易出現(xiàn)相應的虛寒或?qū)嵑陌Y狀?！端貑枴け哉摗吩唬骸巴凑撸畾舛嘁?，有寒故痛也”。氣血凝滯，不通則痛。按照“寒者熱之”和“溫則散之”的治療原則，溫陽散寒法在肺癌的綜合治療中取得了明顯效果。

肺癌的進展或持續(xù)進展均可能由于人體的陽氣越來越弱，使得癌細胞肆意擴散，從而泛濫全身。蔣士卿教授以陽和湯加減治療肺癌，認為溫陽散寒法是惡性腫瘤治療的基礎[18]。李春波等[19]根據(jù)肺癌發(fā)生的不同階段，認為晚期肺癌出現(xiàn)咳喘無力、氣短、腰膝酸軟等肺腎兩虛癥狀時，應以溫陽散寒法治之。劉觀湘等[20]亦用溫陽散寒法治療晚期肺癌，結(jié)果顯示其有效緩解了肺癌患者的主要臨床癥狀，取得了顯著的治療效果。說明肺癌的持續(xù)進展同樣可以影響患者機體陽氣虛的程度，越到后期，陽氣虛越嚴重。何欣等[21]認為肺癌的中、晚期，人體正氣受損嚴重，氣血兩虧，臨床可采用化療聯(lián)合溫陽散寒、補氣養(yǎng)血中藥共同治療NSCLC，結(jié)果顯示患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯降低，生存質(zhì)量顯著提高。陳雨等[22]以陽和湯為基礎運用溫陽散寒解郁法治療陽氣虛衰、肝氣郁滯型老年肺癌患者，標本兼顧，使人體陽氣充盛，寒凝消散，氣機得舒，同時提高了肺癌的治療效果。臨床上，肺癌患者以中老年人居多，機體功能較差，化療后更傷陽氣，而溫陽散寒法可溫補其陽氣，祛除諸寒邪，使機體正氣充盛，陰陽平調(diào)。

3.2溫陽止痛法 癌性疼痛是影響患者生存的主要因素，極大影響了患者的生存質(zhì)量。最早的中醫(yī)學理論認為“不通則痛，不榮則痛”，痛證多與陽虛寒凝有關(guān)。《傷寒雜病論》中有79首方劑是用來治療疼痛的，其治療主要是通過“溫”“通”“補”這三類方法，且溫通之類所占比例最大[8]。

溫陽散寒、通絡止痛是治療癌痛的主要治則[23]。曹建雄以溫陽散寒法治療惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移痛，常用小活絡丹加味治療，其認為寒濕痹阻是惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移痛的主要原因[24]。寒邪凝滯于體內(nèi)，陽氣不能運化，亦不能外達，致使氣血運行不暢，經(jīng)脈閉阻，疼痛就會加重。劉書紅等[25]在治療中重度癌性疼痛時，采用內(nèi)服加外用(口服嗎啡的同時外敷丁香止痛膏)的方法，溫陽解毒通絡，結(jié)果顯示患者的疼痛有效緩解率可高達90.9%(30/33)，明顯高于單純口服嗎啡組[66.7%(22/33)]。歐劍標等[26]將120例癌痛患者隨機分成兩組，均給予三階梯止痛，其中治療組聯(lián)合溫陽艾灸法，結(jié)果顯示聯(lián)合溫陽艾灸法可有效緩解患者的疼痛，有助于改善患者睡眠情況及日常的精神狀態(tài)。

3.3溫陽利水法 中醫(yī)認為惡性胸腔積液屬“懸飲”的范疇，病位主要在肺，與脾、腎有密切關(guān)系。其病理基礎為肺脾腎氣化失調(diào)，陰陽失衡，以致水液輸布運化失常。而溫陽利水法即運用溫熱藥，治療陽氣不足、水濕內(nèi)停等一系列病證。中醫(yī)學理論治療痰飲有“病痰飲者，當以溫藥和之”的治療原則，認為其病理性質(zhì)總屬陽虛陰盛[27]。臨床上，一些醫(yī)家重視溫陽的同時，標本兼顧，佐以通絡、益氣等方法，顯著提高了癌性胸腹水的治療效果。如楊中等[28]認為陽虛水停是癌性胸腹水的主要原因，溫陽通絡法可以通過溫脾腎之陽來緩解癌性腹水，使患者生存質(zhì)量提高。張勇等[29]自擬益氣溫陽利水方，用于輔助治療肺腺癌晚期患者惡性胸腔積液，其通過益肺脾之陽氣，溫陽以利水，從而抑制肺腺癌晚期患者胸腔積液中的癌胚抗原、缺氧誘導因子1α、血管內(nèi)皮生長因子表達，改善患者生存質(zhì)量。

在治療惡性胸腔積液上，以小青龍湯、苓桂術(shù)甘湯為代表的溫陽化飲方劑也發(fā)揮了重要作用。楊亞琴和劉永軍[23]以小青龍湯為基礎方治療惡性胸腔積液，取其溫陽化飲、扶助正氣之功，取得了不錯的臨床效果。史鎖芬教授主張以溫陽化氣利水法治療惡性胸腔積液，常以苓桂術(shù)甘湯為主方，且善用醋制芫花攻逐水飲，明顯減少了胸腔積液的生成[30]。此外，一項Meta分析顯示，溫陽化飲法聯(lián)合其他治療方法可有效改善患者近期的治療效果，減少不良反應的發(fā)生[31]。通過以上結(jié)果，可以推測溫陽利水法可能通過抑制胸腔積液中癌胚抗原、缺氧誘導因子1α、血管內(nèi)皮生長因子等物質(zhì)的表達，從而減少胸腔積液的產(chǎn)生。

3.4溫陽補血法 目前，化療作為肺癌的一線治療手段仍占有重要地位，在一系列化療藥物中，因其細胞毒性特點，臨床常見身體疲乏、無力、食欲不振、四肢酸軟、畏寒、肢冷、心慌、心悸等骨髓抑制癥狀。而溫陽補血藥物的應用，可明顯提高化療的完成率[32]，對骨髓抑制等具有一定的預防作用。張永杰等[33]在溫陽法的指導下，在化療過程中及化療后，運用麻附益陽湯治療晚期NSCLC，結(jié)果表明麻附益陽湯可以減輕化療的不良反應，增強化療的敏感度，并能明顯防治骨髓抑制及胃腸反應等不良反應。

肺朝百脈，主治節(jié)，在化生血液的過程中，仍具有不可或缺的作用。若肺的功能失調(diào)，則會引起血液化生不足，出現(xiàn)血虛之癥。血虛更進一步又會出現(xiàn)血運遲緩、四肢發(fā)涼等癥狀。王云啟認為，脾腎陽虛、正氣不足，機體免疫力下降是白細胞計數(shù)降低的關(guān)鍵，臨床常用巴戟天、仙茅、菟絲子、黃芪、肉桂、補骨脂等藥物治療，溫陽以扶正，使白細胞計數(shù)恢復正常[32]。

4 小 結(jié)

中醫(yī)中藥作為肺癌綜合治療的重要手段，取得了良好的臨床效果。在中醫(yī)基礎理論的指導下，溫陽法越來越多地用于肺癌的治療，且能夠起到增效減毒的作用，這可能與溫陽法可以溫補陽氣，從而提高機體免疫功能及改善腫瘤微環(huán)境有關(guān)。在臨床上，溫陽法治療肺癌，可以根據(jù)患者的不同情況，以溫陽法為基本法則，配合補腎、健脾、散寒、利水等祛邪之法。目前已有數(shù)據(jù)顯示，溫陽法在肺癌的治療中顯示出良好的生存獲益[8,14-16,21-22]。但仍需通過更加規(guī)范化的隨機、雙盲、對照試驗來提高證據(jù)等級。