李高葉 應(yīng)燕萍

隨著醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)[1]的深化，人們對生活護(hù)理質(zhì)量要求提高，對護(hù)士和陪護(hù)人員(護(hù)理員)的要求也不斷提高[2]。人口老齡化的加劇和“全面二孩”生育政策的影響，社會(huì)對護(hù)理員的需求急劇增加，護(hù)理員行業(yè)將迎來巨大的發(fā)展空間。護(hù)理員作為補(bǔ)充性護(hù)理人員，很好地適應(yīng)了當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的需求。但隨著護(hù)理員行業(yè)發(fā)展、市場規(guī)模擴(kuò)大，一些行業(yè)管理方面的問題逐漸增多，如護(hù)理員市場混亂、護(hù)理員職業(yè)素質(zhì)低、培訓(xùn)與管理不規(guī)范等，使得護(hù)理員行業(yè)的健康發(fā)展受阻[3]。本研究就護(hù)理員的規(guī)范化定義、職責(zé)范圍、管理運(yùn)營機(jī)制、護(hù)理員行業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀等進(jìn)行綜述，并提出解決對策與建議，為促進(jìn)護(hù)理員行業(yè)的健康發(fā)展以及相關(guān)政策制定提供理論依據(jù)。

1 護(hù)理員的規(guī)范化定義及分類

護(hù)理員作為補(bǔ)充性護(hù)理人員，使得護(hù)理工作得以延伸。在我國，對護(hù)理員的定義有很多。起初在醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、養(yǎng)老院、敬老院或福利院等醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為患者提供生活照料的人員稱為護(hù)工[4-5]。也有學(xué)者認(rèn)為護(hù)理員指的是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中為患者提供陪護(hù)和日常生活護(hù)理工作、協(xié)助護(hù)士完成照顧患者工作的非技術(shù)性人員。張紅梅等[6]將護(hù)理員定義為非衛(wèi)生技術(shù)人員。不同的護(hù)理員類型，可按照服務(wù)對象分為:醫(yī)療護(hù)理員、家庭護(hù)理員、康復(fù)護(hù)理員、養(yǎng)老護(hù)理員等；按照護(hù)理員來源分為:從正規(guī)學(xué)校畢業(yè)，醫(yī)院將其編制的正規(guī)護(hù)理員，通過第三方即中介、家政服務(wù)公司推薦介紹的護(hù)理員和患者家屬自行雇用尋求的臨時(shí)護(hù)理員；按照護(hù)理時(shí)間分為:長期護(hù)理員、臨時(shí)護(hù)理員、鐘點(diǎn)護(hù)理員、24小時(shí)陪護(hù)等[7]。國家《關(guān)于促進(jìn)護(hù)理服務(wù)業(yè)改革與發(fā)展的指導(dǎo)意見》稱該類人員為“輔助型護(hù)理人員”，簡稱護(hù)理員。2019年8月，國家《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療護(hù)理員培訓(xùn)和規(guī)范管理工作的通知》里明確將醫(yī)療護(hù)理員定義為：醫(yī)療護(hù)理員是醫(yī)療輔助服務(wù)人員之一，主要從事輔助護(hù)理等工作，其不屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員。根據(jù)服務(wù)對象不同，分為以患者為主要服務(wù)對象的醫(yī)療護(hù)理員、以老年患者為主要服務(wù)對象的醫(yī)療護(hù)理員和以孕產(chǎn)婦和新生兒患者為主要服務(wù)對象的醫(yī)療護(hù)理員。

2 護(hù)理員的職責(zé)范圍

隨著護(hù)理員行業(yè)的發(fā)展，護(hù)理員的工作職責(zé)發(fā)生了一定的轉(zhuǎn)變。護(hù)理員由傳統(tǒng)的對患者進(jìn)行生活護(hù)理，如清潔、喂食、清理排泄物等，轉(zhuǎn)變?yōu)樨?fù)責(zé)各病區(qū)的清潔衛(wèi)生與物品的清潔消毒等工作[8]，甚至還協(xié)助護(hù)士進(jìn)行疾病的相關(guān)護(hù)理。如手術(shù)后患者翻身、拍背排痰、床上運(yùn)動(dòng)四肢、幫助臥床患者下床活動(dòng)，以防止下肢深靜脈血栓形成；更換與清洗腸癌術(shù)后患者造瘺口糞袋；清除氣管切開處周圍的痰液；幫助病人四肢、骨隆起部位和身體受壓部位的簡單按摩等。因此患者的飲食護(hù)理、大小便護(hù)理、疾病護(hù)理等成了護(hù)理員需掌握的基本技能[9]，這些給護(hù)理員隊(duì)伍的管理提出了新的挑戰(zhàn)。由于護(hù)理員的工作范圍、崗位職責(zé)不清，甚至有些護(hù)士把護(hù)理員當(dāng)作自己的直接下屬，將自己的本職工作交給護(hù)理員完成，導(dǎo)致個(gè)別護(hù)理員在實(shí)際操作中出現(xiàn)失誤或偏差，這是醫(yī)療事故發(fā)生的一種潛在影響因素[10]。因此明確護(hù)理員的工作內(nèi)容與職責(zé)所在至關(guān)重要。國家《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療護(hù)理員培訓(xùn)和規(guī)范管理工作的通知》里明確醫(yī)療護(hù)理員職責(zé)范圍為在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)，醫(yī)療護(hù)理員應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下，對服務(wù)對象提供生活照護(hù)、輔助活動(dòng)等服務(wù)；在社會(huì)和家庭中可以提供生活照護(hù)等服務(wù)。嚴(yán)禁醫(yī)療護(hù)理員從事醫(yī)療護(hù)理專業(yè)技術(shù)性工作，切實(shí)保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。

3 護(hù)理員的管理運(yùn)營機(jī)制

目前許多醫(yī)院都有護(hù)理員，但護(hù)理員管理部門尚不明確，護(hù)理員直接管理者分別為護(hù)理員公司經(jīng)理或護(hù)理員組長、病房護(hù)士、普通家政公司主管[11]。有研究指出，我國現(xiàn)行護(hù)理員管理體制分為醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理和公司管理[12]，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，主要由醫(yī)院的護(hù)理部、后勤部、三產(chǎn)部門對護(hù)理員進(jìn)行統(tǒng)一的管理和培訓(xùn)；公司管理機(jī)構(gòu)管理主要有家政公司、保安公司、物業(yè)管理公司、護(hù)理員公司等一些社會(huì)化的機(jī)構(gòu)對護(hù)理員進(jìn)行管理和培訓(xùn)。社會(huì)化管理后呈無人監(jiān)管狀態(tài)。護(hù)理員管理還存在另外一種自由群體模式，即該群體一般由一兩個(gè)經(jīng)歷豐富的護(hù)理員中心人物作為介紹人進(jìn)行工作推薦和管理。這種非正規(guī)性的就業(yè)方式給此類群體構(gòu)建自己的內(nèi)部社會(huì)關(guān)系網(wǎng)提供了機(jī)會(huì)，他們?yōu)榱双@取更多的工作機(jī)會(huì)或更好的工作報(bào)酬，經(jīng)常向患者和家屬討價(jià)還價(jià)，有些病區(qū)還存在自由護(hù)理員拉幫結(jié)派現(xiàn)象，擾亂了護(hù)理市場的秩序[13]。因此護(hù)理員的管理需要多方協(xié)作，其完善的管理運(yùn)營模式和健全的行業(yè)監(jiān)督機(jī)制還亟需探索。

4 護(hù)理員行業(yè)發(fā)展現(xiàn)況及存在問題

4.1 國內(nèi)外發(fā)展現(xiàn)狀

在美國、日本、英國等國家，護(hù)理員的發(fā)展較為成熟。日本是亞洲最早步入老齡化社會(huì)的國家，日本老年保健及社區(qū)護(hù)理機(jī)構(gòu)和醫(yī)院相比，醫(yī)護(hù)比例為1∶3.3，護(hù)理人員所占比例相當(dāng)大，其中護(hù)理員占53.9%[14]。在日本，護(hù)理員所做的工作被稱為介護(hù)，以照顧生活自理缺陷的老弱群體日常生活起居為基礎(chǔ)，給獨(dú)立生活有困難者提供照護(hù)。介護(hù)員工作內(nèi)容包括做好老年住院患者的日常生活護(hù)理和溝通交流，患者疾病急性發(fā)作時(shí)配合救護(hù)，幫助被介護(hù)者恢復(fù)殘存功能等，介護(hù)員還被要求掌握一定的心理學(xué)知識，以便在護(hù)理過程中解決患者的心理問題。英國護(hù)士是從A到H分為八個(gè)等級，其中A、B級相當(dāng)于護(hù)理員，護(hù)理員未取得執(zhí)業(yè)護(hù)士或助產(chǎn)士的資格證書，直接從非專業(yè)人員中聘用到醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)過短期臨床培訓(xùn)后上崗[15]。美國的護(hù)理員主要從事最基礎(chǔ)的照顧患者生活護(hù)理等工作，如給患者喂食、洗澡、協(xié)助生活不能自理者大小便、和患者溝通交流、陪伴其外出檢查、為其測量生命體征等[16]。

我國于20世紀(jì)90年代中期，提出護(hù)工概念，1997年原衛(wèi)生部下發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)護(hù)理管理工作的通知》提出，可以使用護(hù)工分擔(dān)護(hù)士的部分非技術(shù)性工作。2018年7月國家《關(guān)于促進(jìn)護(hù)理服務(wù)業(yè)改革與發(fā)展的指導(dǎo)意見》提出“輔助型護(hù)理人員”概念，簡稱護(hù)理員。2019年8月國家《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療護(hù)理員培訓(xùn)和規(guī)范管理工作的通知》里進(jìn)一步定義為醫(yī)療護(hù)理員。在臺灣地區(qū)，注冊護(hù)理員在長期照護(hù)機(jī)構(gòu)是最普遍的，也是正式照護(hù)體系內(nèi)最主要的組成部分[17]。隨著人口老齡化進(jìn)程的加快，長期照護(hù)的需求也急劇增加，對注冊護(hù)理員(CNAs)的需求也隨之增加。在臺灣，要成為一名注冊護(hù)理員，必須完成一定的由公立或私立照護(hù)機(jī)構(gòu)組織的培訓(xùn)項(xiàng)目，亦或由當(dāng)?shù)氐穆殬I(yè)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)或人事部門開展的崗前培訓(xùn)[18]。而在大陸地區(qū)，護(hù)理員起步較晚，由于缺乏統(tǒng)一的崗前培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)、準(zhǔn)入資格、實(shí)踐機(jī)會(huì)等，護(hù)理員的陪護(hù)質(zhì)量、素質(zhì)水平受到了一定程度的影響[19]。

4.2 存在的問題

4.2.1 缺乏專業(yè)培訓(xùn)，護(hù)理員職業(yè)素質(zhì)不高，質(zhì)量難以保證 在我國，政府對護(hù)理員行業(yè)沒有從業(yè)資格方面的政策限制，基本屬于“零門檻”準(zhǔn)入，這導(dǎo)致護(hù)理員素質(zhì)高低不一[20]。其次，由于絕大部分護(hù)理員來自農(nóng)村，文化程度低，初中學(xué)歷的占89%，沒有基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識，導(dǎo)致護(hù)理員的素質(zhì)參差不齊，也難以提高[21]。研究表明，92%的護(hù)理員未經(jīng)過系統(tǒng)的專業(yè)培訓(xùn)即上崗，難以滿足患者全方位、多層次的健康護(hù)理需求，而缺乏相應(yīng)的院內(nèi)感染預(yù)防知識也會(huì)造成院內(nèi)感染的機(jī)會(huì)增多，使住院患者缺乏醫(yī)療安全感[22]。從目前養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理人員素質(zhì)來看，養(yǎng)老護(hù)理員的服務(wù)項(xiàng)目主要為喂飯、洗簌等生活照護(hù)，并未給予老年人醫(yī)療、精神慰藉等服務(wù)，培訓(xùn)內(nèi)容不夠完善，僅局限于實(shí)際操作，缺乏理論培訓(xùn)[23]，業(yè)務(wù)技能低。所以即使是患者的基礎(chǔ)生活護(hù)理也應(yīng)具備一定醫(yī)學(xué)知識，因此亟需加強(qiáng)護(hù)理員的崗前培訓(xùn)，以提升護(hù)理員護(hù)理專業(yè)性及行業(yè)規(guī)范性，滿足患者對專業(yè)、熟練、健康、可靠的職業(yè)護(hù)理員的需求。

4.2.2 缺乏與護(hù)理員行業(yè)發(fā)展相適應(yīng)的管理制度和配套措施，行業(yè)監(jiān)管不到位 目前，我國護(hù)理員管理尚處于探索階段。與發(fā)達(dá)國家相比，我國護(hù)理員管理較不規(guī)范。護(hù)理員的職責(zé)與管理隸屬模糊不清，導(dǎo)致醫(yī)院與護(hù)理員公司在護(hù)理員管理中存在真空地帶。雖然護(hù)理員的工作地點(diǎn)在醫(yī)院，但絕大部分并不是醫(yī)院的正式或聘用員工，而是隸屬于專業(yè)的護(hù)理員管理公司，實(shí)行的是社會(huì)化管理模式。從護(hù)理員招聘、培訓(xùn)、監(jiān)督、考核至離職未能體現(xiàn)由專門的管理人員全權(quán)負(fù)責(zé)。由于目前護(hù)理員尚不屬于一種職業(yè)，相關(guān)的管理制度還在探索之中[24]。

4.2.3 護(hù)理員權(quán)益保障機(jī)制不完善，流動(dòng)性大 在勞務(wù)市場中，護(hù)理員屬弱勢群體，面臨陪護(hù)公司、患者及其家屬、醫(yī)院三方的壓力，經(jīng)常會(huì)面臨不受尊重、護(hù)理安全得不到保障的問題；同時(shí)許多護(hù)理員沒有與醫(yī)院或公司簽訂勞動(dòng)合同，沒有社會(huì)保險(xiǎn)。護(hù)理員屬于臨時(shí)性質(zhì)的用工人員，護(hù)理員的權(quán)益保障、薪酬支付、休假等方面均不能按照正規(guī)員工執(zhí)行，導(dǎo)致護(hù)理員服務(wù)質(zhì)量與隊(duì)伍穩(wěn)定性受到較大的影響[25]。研究指出，工資待遇低、勞動(dòng)強(qiáng)度大、風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任大是護(hù)理員職業(yè)缺乏吸引力的主要原因,護(hù)理員普遍認(rèn)為其社會(huì)地位低，并因此極大地影響了其自身職業(yè)認(rèn)同度和穩(wěn)定性[26]。護(hù)理員服務(wù)雖然已成為民生問題，但目前護(hù)理員群體仍未引起社會(huì)關(guān)注與重視[27]。因此增強(qiáng)護(hù)理員自身職業(yè)歸屬感和榮譽(yù)感、權(quán)益保障等，對于護(hù)理員隊(duì)伍的穩(wěn)定性至關(guān)重要。

5 解決對策與建議

護(hù)理員行業(yè)發(fā)展存在的問題需及時(shí)改進(jìn)。國家《關(guān)于促進(jìn)護(hù)理服務(wù)業(yè)改革與發(fā)展的指導(dǎo)意見》明確提出：加快輔助型護(hù)理人員培養(yǎng)培訓(xùn)；加強(qiáng)護(hù)理員規(guī)范管理；完善護(hù)理員培訓(xùn)和就業(yè)政策。筆者就此提出以下幾點(diǎn)解決對策與建議

5.1 建立醫(yī)療輔助護(hù)理員正規(guī)軍，實(shí)施護(hù)理員標(biāo)準(zhǔn)化的培訓(xùn)與考核

針對我國尚無行業(yè)統(tǒng)一的護(hù)理員培訓(xùn)機(jī)構(gòu)及規(guī)范的培訓(xùn)教材，缺乏專業(yè)的護(hù)理員培訓(xùn)學(xué)校，導(dǎo)致培訓(xùn)效率低下、培訓(xùn)時(shí)間不足等問題[24]，首先應(yīng)完善護(hù)理員培訓(xùn)體系。合格的護(hù)理員培訓(xùn)應(yīng)結(jié)合工作范圍，涵蓋倫理素質(zhì)、法律知識、權(quán)責(zé)意識、醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療常識、患者溝通等方面綜合內(nèi)容；除統(tǒng)一內(nèi)容外，還應(yīng)針對不同科室進(jìn)行分科室操作規(guī)范化培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)束后實(shí)行考核，嚴(yán)格準(zhǔn)入，持證上崗[28]?？v向方面，應(yīng)依照不同護(hù)理員的護(hù)理技能水平，設(shè)置不同業(yè)務(wù)能力進(jìn)階培訓(xùn)課程，使護(hù)理員培訓(xùn)體系立體化、系統(tǒng)化，推進(jìn)護(hù)理員行業(yè)的進(jìn)一步職業(yè)化與正式化，提升護(hù)理員的專業(yè)性與規(guī)范性，吸引優(yōu)質(zhì)人才進(jìn)入行業(yè)，更好地適應(yīng)行業(yè)發(fā)展趨勢[29]。有研究指出，針對性技能培訓(xùn)可有效提高護(hù)工生活護(hù)理技能及綜合工作能力[30]。有學(xué)者[31]通過培訓(xùn)和使用護(hù)理院校畢業(yè)但尚未取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格者作為助理護(hù)士，輔助護(hù)士開展臨床護(hù)理服務(wù)工作，延伸護(hù)理服務(wù)，發(fā)現(xiàn)使用助理護(hù)士可提高護(hù)理工作滿意度及護(hù)理工作質(zhì)量?？梢娮o(hù)理員的來源可多樣化，不應(yīng)局限于農(nóng)村轉(zhuǎn)移勞動(dòng)力、城鎮(zhèn)登記失業(yè)人員、貧困勞動(dòng)力等人群。引導(dǎo)和培養(yǎng)有醫(yī)療或護(hù)理專業(yè)學(xué)習(xí)背景的待業(yè)畢業(yè)生作為醫(yī)療護(hù)理員值得推薦，一來她們有專業(yè)知識的優(yōu)勢，二來也是增加院校就業(yè)率的一個(gè)舉措。

5.2 健全監(jiān)管機(jī)制與政策，改善護(hù)理員管理體制

確?；颊叩纳踩珶o疑是一切醫(yī)療活動(dòng)的前提與首要目標(biāo)，而實(shí)現(xiàn)診療安全的關(guān)鍵又在于是否具有明確、完善的規(guī)章制度與嚴(yán)格的監(jiān)督機(jī)制[32]。目前，護(hù)理員公司的管理體制仍不完善，缺乏高效的管理模式，因此需加強(qiáng)院方合作，將護(hù)理員監(jiān)管納入醫(yī)院質(zhì)量管理體系，將監(jiān)管工作分散至科室，實(shí)行科室專業(yè)化監(jiān)督，并加強(qiáng)管理[33-34]。將護(hù)理員納入衛(wèi)生監(jiān)督體系的監(jiān)管范圍中，并將護(hù)理員管理責(zé)任明確化，解決當(dāng)前多部門交叉管理的現(xiàn)狀。建立護(hù)理員準(zhǔn)入機(jī)制[35],完善準(zhǔn)入機(jī)制是從源頭對護(hù)理員實(shí)施行業(yè)規(guī)范性的控制，包括護(hù)理員人員準(zhǔn)入與公司準(zhǔn)入兩部分。首先，應(yīng)針對護(hù)理員人員嚴(yán)格技能考核，設(shè)定統(tǒng)一、明確的標(biāo)準(zhǔn)，并實(shí)行執(zhí)業(yè)注冊制，逐步將護(hù)理員職業(yè)化，降低護(hù)理員行業(yè)人員的隨意性；其次，政府應(yīng)著重完善公司審核機(jī)制，保證護(hù)理員公司具備對護(hù)理員的基本權(quán)益保障能力、質(zhì)量保證能力和公司運(yùn)營能力。

5.3 薪酬激勵(lì)與權(quán)益保障，保證護(hù)理員隊(duì)伍的穩(wěn)定性

良好的職業(yè)安全保障、優(yōu)厚的福利待遇是各行各業(yè)吸引和穩(wěn)定人才的重要條件[36]。合理地提高護(hù)理員的經(jīng)濟(jì)薪酬有利于提高其服務(wù)質(zhì)量[37]。調(diào)動(dòng)護(hù)理員的工作主動(dòng)性，吸引更多的人從事護(hù)理員行業(yè)，合理的服務(wù)薪酬是關(guān)鍵。應(yīng)根據(jù)護(hù)理員的綜合素質(zhì)及患者滿意度合理提高護(hù)理員的服務(wù)薪酬，制定相應(yīng)的工資標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)參照其他相應(yīng)工種規(guī)范護(hù)理員管理，提高護(hù)理員待遇，比如建立長期工、臨時(shí)工、鐘點(diǎn)工不同薪酬制的護(hù)理員最低工資標(biāo)準(zhǔn)，對長期從事護(hù)理員崗位工作的要簽訂勞動(dòng)合同、給予保險(xiǎn)補(bǔ)貼等，使護(hù)理員有職業(yè)歸屬感，提高從業(yè)依從性。國家《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療護(hù)理員培訓(xùn)和規(guī)范管理工作的通知》要求有資質(zhì)的勞務(wù)派遣機(jī)構(gòu)、家政服務(wù)機(jī)構(gòu)要建立健全醫(yī)療護(hù)理員管理和派遣制度，并依法繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)，保障其工資福利待遇等合法權(quán)益。國家對醫(yī)療護(hù)理員培訓(xùn)和規(guī)范管理工作的高度重視對護(hù)理服務(wù)業(yè)人員隊(duì)伍的壯大和健康發(fā)展有著重要的意義。