夏靜 陳磊 秦佳 朱溪 李俊

為防止肺結(jié)核在國(guó)際間傳播，世界各國(guó)口岸檢驗(yàn)檢疫機(jī)構(gòu)將其作為重點(diǎn)監(jiān)測(cè)的傳染性疾病。《中華人民共和國(guó)國(guó)境衛(wèi)生檢疫法實(shí)施細(xì)則》規(guī)定，患有傳染性肺結(jié)核的外國(guó)人不予簽發(fā)簽證，不準(zhǔn)入境，或可以遣送出境[1]。近年來，越來越多的境外人員來到上海地區(qū)旅游、工作、留學(xué)、訪友或定居，而出境留學(xué)、工作、定居的人員數(shù)量也在逐年遞增。根據(jù)上海市統(tǒng)計(jì)局發(fā)布的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，2014—2019年經(jīng)上?？诎度刖车木惩饴糜稳藬?shù)和從我國(guó)其他口岸入境來到上海的境外旅游人數(shù)從791.30萬人(2014年)逐年上升至897.23萬人(2019年)[2]。我國(guó)海關(guān)檢驗(yàn)檢疫部門是口岸傳染病控制及管理的法定監(jiān)管部門，上?？诎睹磕陮?duì)申請(qǐng)勞務(wù)、留學(xué)、探親、移民等長(zhǎng)期居住的入境及出境人員進(jìn)行健康評(píng)估。傳染性肺結(jié)核是健康檢查項(xiàng)目之一，將肺結(jié)核篩查程序前移，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)口岸傳染性肺結(jié)核輸入病例，降低傳染性肺結(jié)核輸入我國(guó)或傳出的風(fēng)險(xiǎn)。筆者總結(jié)并梳理了2014—2020年上海口岸出入境人群中肺結(jié)核檢出情況，并對(duì)篩查結(jié)果進(jìn)行分析，以期為進(jìn)一步做好口岸肺結(jié)核防控工作提供指導(dǎo)和建議。

對(duì)象和方法

一、調(diào)查對(duì)象

本研究以2014—2020年期間上?？诎冻鋈刖橙巳簽檎{(diào)查對(duì)象，包括于上?？诎冻鋈刖常曳衔覈?guó)出入境人員健康檢查要求的人群，包括申請(qǐng)于中國(guó)居留、工作、學(xué)習(xí)1年或1年以上的外籍申請(qǐng)者，及申請(qǐng)出境居住1年以上的中國(guó)籍人員。所有入組人員需在《上海國(guó)際旅行衛(wèi)生保健中心信息管理系統(tǒng)》中辦理出入境體檢(包括外籍，中國(guó)香港、澳門、臺(tái)灣地區(qū)及持有境外綠卡的中國(guó)籍人員)，總?cè)藬?shù)共計(jì)539 397名。

二、調(diào)查方法

1. 肺結(jié)核診斷：根據(jù)肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)(《WS 288—2008 肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)》[3]和《WS 288—2017肺結(jié)核診斷》[4])，肺結(jié)核的診斷以細(xì)菌學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢查為主，結(jié)合胸部影像學(xué)、流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、必要的輔助檢查及鑒別診斷等，進(jìn)行綜合分析并做出診斷；兒童肺結(jié)核的診斷除痰液病原學(xué)檢查外，還應(yīng)重視胃液病原學(xué)檢查。

2. 肺結(jié)核疑似患者初篩：(1)對(duì)體檢人員進(jìn)行肺結(jié)核病史、肺結(jié)核接觸史及肺結(jié)核相關(guān)癥狀的詢問；(2)體格檢查包括體溫、心率、血壓、胸部淋巴結(jié)觸診和肺部聽診等；(3)體檢人員均需進(jìn)行胸部X線攝片檢查，胸片具有肺結(jié)核典型影像學(xué)表現(xiàn)的人員需進(jìn)行復(fù)檢，復(fù)檢內(nèi)容包括重復(fù)胸部X線檢查和計(jì)算機(jī)斷層掃描檢查，以排除炎癥、腫瘤等非肺結(jié)核因素，復(fù)檢仍異常者被列入疑似肺結(jié)核患者名錄。

3. 痰細(xì)菌學(xué)檢測(cè)：對(duì)疑似肺結(jié)核患者，連續(xù)3 d采取3次空腹晨痰標(biāo)本進(jìn)行檢查，痰涂片采用抗酸染色法，并采用BECTAC MGIT 960全自動(dòng)快速分枝桿菌培養(yǎng)儀進(jìn)行液體培養(yǎng)，以及同時(shí)采用羅氏培養(yǎng)基進(jìn)行固體培養(yǎng)，痰培養(yǎng)陽性者，對(duì)培養(yǎng)陽性菌株進(jìn)行分枝桿菌菌群鑒定，鑒定結(jié)果包括結(jié)核分枝桿菌/結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群和非結(jié)核分枝桿菌；診斷結(jié)果分為為菌陽肺結(jié)核患者、痰培養(yǎng)陰性但臨床高度疑似的肺結(jié)核患者，后者將被轉(zhuǎn)診至指定醫(yī)院，經(jīng)診斷性抗結(jié)核治療明確后，可確診為菌陰肺結(jié)核。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Excel 2010軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)收集，SPSS 27.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用“例數(shù)”和“百分率(%)”進(jìn)行描述，計(jì)數(shù)資料等級(jí)分布差異的比較采用趨勢(shì)卡方檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Spearman等級(jí)相關(guān)分析。均以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、肺結(jié)核檢出率

圖1 2014—2020年上?？诎冻鋈刖丑w檢人數(shù)變化情況

圖2 2014—2020年上海口岸出入境肺結(jié)核檢出率

二、肺結(jié)核檢出患者來源地區(qū)分布

在肺結(jié)核患者區(qū)域分布方面，肺結(jié)核檢出例數(shù)最多的區(qū)域依次為東亞、東南亞、歐洲、亞洲其他地區(qū)、北美洲、非洲、大洋洲、拉丁美洲，分別檢出575、78、42、35、32、22、7和4例，分別占肺結(jié)核檢出患者總數(shù)的72.33%、9.81%、5.28%、4.40%、4.03%、2.77%、0.88%和0.50%，其中東亞最多，拉定美洲最少。見表1。

表1 2014—2020年不同來源地區(qū)肺結(jié)核患者檢出數(shù)量[例，構(gòu)成比(%)]

三、肺結(jié)核檢出患者性別分布

在肺結(jié)核患者性別分布方面，795例肺結(jié)核患者中，男性為479例，占60.25%，女性為316例，占39.75%，男女性別比為1.52∶1。見表2。

表2 2014—2020年肺結(jié)核檢出患者性別分布情況

四、肺結(jié)核檢出患者年齡分布變化

表3 2014—2020年肺結(jié)核檢出患者年齡分布變化[例，構(gòu)成比(%)]

討 論

涉外肺結(jié)核的衛(wèi)生檢疫是國(guó)務(wù)院辦公廳《“十三五”全國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃》不可分割的一部分，與經(jīng)濟(jì)社會(huì)健康發(fā)展息息相關(guān)。因此，輸入性傳染性肺結(jié)核的防控工作已成為我國(guó)肺結(jié)核防治工作的重要組成部分。本研究回顧性分析了上海口岸2014—2020年接受出入境體檢的人員中肺結(jié)核篩查的情況，結(jié)果顯示，共確診795例肺結(jié)核患者，總檢出率為147.39/10萬，從2016年開始下降，至2020年達(dá)到最低。

一、口岸出入境人員肺結(jié)核檢出情況

根據(jù)WHO報(bào)告，全球的肺結(jié)核發(fā)病率在2003年左右達(dá)到高峰，此后緩慢下降。與2015年相比，2019年全球肺結(jié)核發(fā)病率(130/10萬)下降了8.45%[5]。我國(guó)結(jié)核病負(fù)擔(dān)在全球范圍內(nèi)位居前列，但隨著公共衛(wèi)生人力、物力、財(cái)力的大量投入，近年來肺結(jié)核的發(fā)病率已呈下降趨勢(shì)。2020年中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)2019年肺結(jié)核發(fā)病率為55.55/10萬[6]，與2015年相比，報(bào)告發(fā)病率下降了12.41%，高于全球肺結(jié)核發(fā)病率下降的速度。在本研究中，2014—2020年上?？诎督邮艹鋈刖丑w檢人群中肺結(jié)核總檢出率為147.39/10萬，而2009—2015年的總檢出率為150/10萬[7]。縱向來看，上?？诎冻鋈刖橙巳旱姆谓Y(jié)核檢出率呈下降趨勢(shì)，與全球肺結(jié)核發(fā)病率逐年下降的趨勢(shì)一致。橫向來看，2012—2017年中朝口岸的入境人員中，肺結(jié)核檢出率為172.71/10萬[8]，2017—2019年騰沖口岸入境的境外人員中，肺結(jié)核檢出率為210/10萬[9]，均高于本研究中上海口岸出入境人員的肺結(jié)核檢出率。這一結(jié)果可能與不同口岸出入境人員的國(guó)籍構(gòu)成不同有關(guān)。根據(jù)WHO的報(bào)告，東南亞、非洲和西太平洋國(guó)家的肺結(jié)核發(fā)病率較高，地中海東部、美洲和歐洲的肺結(jié)核發(fā)病率較低[10]。

在2019年罹患肺結(jié)核的患者中，87%來自30個(gè)肺結(jié)核高負(fù)擔(dān)國(guó)家。其中，8個(gè)國(guó)家的肺結(jié)核患者例數(shù)占全球總數(shù)的2/3，包括印度、印度尼西亞、中國(guó)、菲律賓、巴基斯坦、尼日利亞、孟加拉國(guó)和南非；與此同時(shí)，在營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、吸煙、酗酒、艾滋病人群中，肺結(jié)核的發(fā)病率更高[5]。東亞是世界上人口分布最稠密的地區(qū)之一，除中國(guó)外，東亞國(guó)家還包括蒙古、朝鮮、韓國(guó)、日本4個(gè)國(guó)家，這4個(gè)東亞國(guó)家均不在肺結(jié)核高負(fù)擔(dān)名單中。但上海口岸入境的外籍人員中，其基礎(chǔ)健康狀況未知，可能受到慢性病、不良生活習(xí)慣或免疫力低下等危險(xiǎn)因素的影響，導(dǎo)致肺結(jié)核患病率增加，并在入境體檢中被檢出。

不同國(guó)家肺結(jié)核的發(fā)病率從5/10萬到500/10萬不等，全球肺結(jié)核發(fā)病人群中，約56%為成年男性，32%為成年女性，12%為兒童，男女性別比為1.6∶1[5]，與本研究中的男女性別比接近。事實(shí)上，所有年齡段人群均可患肺結(jié)核。在全球肺結(jié)核患者中，15歲以上人群占92%；其中25～34歲人群的肺結(jié)核發(fā)病率最高，但由于有3.3%的新發(fā)肺結(jié)核患者和17.7%的經(jīng)治患者發(fā)生了耐藥[10]，導(dǎo)致治療失敗，以及存在一些復(fù)發(fā)患者[11]。因此，隨著年齡的升高，累積的肺結(jié)核患者數(shù)較多，但隨著治療成功率的不斷提高，高齡人群的肺結(jié)核患者例數(shù)占比逐年減少，與本研究的結(jié)果也一致。

二、口岸篩查肺結(jié)核患者流程中存在的問題

目前來看，按照《中華人民共和國(guó)國(guó)境衛(wèi)生檢疫法實(shí)施細(xì)則》[1]的規(guī)定，對(duì)活動(dòng)性肺結(jié)核患者要求在指定醫(yī)院接受抗結(jié)核治療和定期隨訪，對(duì)傳染性肺結(jié)核患者，要求其在指定醫(yī)院接受至少2周抗結(jié)核治療后離境。首先，有數(shù)據(jù)顯示，上海口岸發(fā)現(xiàn)的診斷明確的肺結(jié)核患者失訪率達(dá)24.2%[12]，針對(duì)這一情況，亟需出入境管理局、入境人員工作或留學(xué)的單位或居住的街道居民委員會(huì)等多部門聯(lián)合監(jiān)管；同時(shí)要加強(qiáng)各地海關(guān)下屬國(guó)際旅行衛(wèi)生保健中心與當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門、疾病預(yù)防控制部門的合作與聯(lián)防聯(lián)控。其次，國(guó)內(nèi)抗結(jié)核藥物對(duì)境外人員不免費(fèi)，可能也是入境外籍人員治療率不高的原因。第三，一旦肺結(jié)核患者離境，就不再屬于口岸檢疫的監(jiān)管范圍，而未經(jīng)治療或治療未愈的肺結(jié)核患者申請(qǐng)?jiān)俅稳刖车默F(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，不利于實(shí)現(xiàn)全球控制肺結(jié)核的目標(biāo)[13]。目前，我國(guó)衛(wèi)生檢疫法中尚無切實(shí)可行的操作方法，而美國(guó)、英國(guó)、澳大利亞、加拿大等移民大國(guó)對(duì)輸入性肺結(jié)核患者均已于入境前完成篩查，具有嚴(yán)格的管理方法和技術(shù)指導(dǎo)[14-15]。第四，影像診斷陽性而病原學(xué)檢測(cè)陰性的浸潤(rùn)性肺結(jié)核患者，缺乏相關(guān)法律法規(guī)的處置依據(jù)，也為后續(xù)監(jiān)管增加了難度[16]。

三、對(duì)未來工作和研究的建議

本研究對(duì)2014—2020年上?？诎冻鋈刖橙藛T的肺結(jié)核篩查結(jié)果進(jìn)行分析，有助于加強(qiáng)對(duì)出入境人員中肺結(jié)核患者的管理，防止肺結(jié)核經(jīng)國(guó)境口岸傳播。近年來，隨著經(jīng)濟(jì)全球化的發(fā)展和耐藥肺結(jié)核的增多，我國(guó)正面臨輸入性肺結(jié)核患者增多的風(fēng)險(xiǎn)，使口岸衛(wèi)生檢疫傳染性肺結(jié)核面臨新的技術(shù)和監(jiān)管方式的挑戰(zhàn)。因此，上?？诎队斜匾⒁惶卓焖俚暮Y查方法，以便快速篩查出肺結(jié)核患者，并及時(shí)追蹤和管理，降低失訪率；此外，上?？诎稇?yīng)開發(fā)具有口岸特色的肺結(jié)核監(jiān)管模式，如建立肺結(jié)核患者的數(shù)據(jù)庫(kù)，在患者再次入境時(shí)，自動(dòng)將其歸為高危人群，進(jìn)行重點(diǎn)篩查；再者，可以考慮將肺結(jié)核篩查前置，要求患者在入境前完成篩查，以保障公共安全；最后，以口岸的實(shí)際情況為基礎(chǔ)，通過專家咨詢和建議，提出合理的提案，健全法律法規(guī)，尤其是浸潤(rùn)性肺結(jié)核患者，由各部門合力，加強(qiáng)后續(xù)監(jiān)管和處置。