張 玉

氣胸主要是由于支氣管內(nèi)部或肺部組織破裂導(dǎo)致空氣進(jìn)入胸膜腔而引起胸痛、呼吸困難或刺激性咳嗽等癥狀[1-2]。胸腔閉式引流術(shù)是目前治療氣胸的常用術(shù)式，與傳統(tǒng)引流術(shù)相比，這種引流方式不僅能縮小切口，減少術(shù)后并發(fā)癥，而且可減輕病人胸部疼痛，提高病人接受度[3-4]。然而胸腔閉式引流術(shù)屬于侵入性操作，術(shù)后護(hù)理不當(dāng)不僅影響病人治療效果，而且會引起引流不暢、導(dǎo)管堵塞、切口或胸腔內(nèi)感染等問題，導(dǎo)致引流失敗而需要重新置管，不僅增加病人痛苦，而且增加病人治療費(fèi)用[5-7]。階梯式引流采用分階段、分步驟的治療策略將胸腔氣體或殘留積液引流至體外，以降低胸腔內(nèi)壓，實(shí)現(xiàn)持續(xù)負(fù)壓引流，確保胸腔內(nèi)殘留氣體或膿液能充分引流。本研究于2019年1月—2020年1月對氣胸胸腔閉式引流病人實(shí)施階梯式引流管理，從而有效改善了病人預(yù)后，提高了病人治療滿意率，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月—2020年1月在醫(yī)院進(jìn)行胸腔閉式引流治療的88例氣胸病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)或X線確診；②臨床癥狀表現(xiàn)為胸痛、呼吸困難、胸悶、肩部放射性疼痛、氣促、刺激性咳嗽等；③均為外傷性或自發(fā)性氣胸；④知情同意自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肺部惡性腫瘤或心、肝、腎等嚴(yán)重功能障礙者；②中途轉(zhuǎn)院或放棄治療者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為觀察組與對照組，每組44例。觀察組男32例，女12例；年齡18～72(42.2±3.4)歲；其中原發(fā)氣胸32例，繼發(fā)性氣胸12例。對照組男30例，女14例；年齡18～73(42.8±3.7)歲；其中原發(fā)性氣胸30例，繼發(fā)性氣胸14例。兩組病人臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法 兩組病人均行胸腔閉式引流，即所有病人均取半臥位或坐位，常規(guī)鋪巾消毒，導(dǎo)管規(guī)格為8 mm(24Fr)×360 mm。選擇鎖骨中線第2肋間隙或第3肋間隙置管，少數(shù)合并胸腔積液者在腋下第5肋骨間隙或第6肋骨間隙置管。采用2%利多卡因進(jìn)行局部麻醉，將穿刺針垂直刺入胸腔回抽，若有氣體，經(jīng)穿刺針?biāo)腿雽?dǎo)絲，退出穿刺針，擴(kuò)張后沿著導(dǎo)絲置入中心靜脈導(dǎo)管至胸腔10～15 cm，拔除導(dǎo)絲，固定導(dǎo)管后采用滅菌水封瓶連接。對照組行持續(xù)負(fù)壓引流并做好引流護(hù)理。①連接好導(dǎo)管后囑咐病人行深呼吸，并指導(dǎo)病人咳嗽，通過咳嗽讓胸腔內(nèi)氣體及積液通過胸腔閉式引流管引出，引流10 min后解除胸腔閉式引流管懸吊，囑咐病人深呼吸或咳嗽，以促進(jìn)胸腔沖洗液排出。②取合理引流體位：雙套管前端略低于胸腔，以便引流，在病人生命體征平穩(wěn)的前提下取半臥位，每隔1～1.5 h變換1次體位，便于引流。③有效負(fù)壓吸引：根據(jù)引流量、引流物黏稠度調(diào)整引流負(fù)壓，負(fù)壓值控制在10～20 kPa，負(fù)壓小易導(dǎo)致引流不暢，負(fù)壓大會導(dǎo)致周圍組織出血。④每天檢查置管部位是否存在紅腫或疼痛，檢查引流管水柱波動幅度、是否通暢、引流量及引流液性質(zhì)，檢查引流管接口是否松動，固定縫線松緊。⑤引流管應(yīng)留取適當(dāng)活動度，內(nèi)外管每周更換1次。病人翻身或活動時(shí)需預(yù)防導(dǎo)管受壓，引流瓶出口處應(yīng)使用彎曲度理想的不銹鋼彈簧，防止引流管打結(jié)。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上采用“四步法”階梯式引流新模式進(jìn)行干預(yù)。第一階段：經(jīng)皮穿刺置管引流；第二階段為持續(xù)負(fù)壓引流；第三階段為內(nèi)鏡引流；第四階段為呼吸內(nèi)科中轉(zhuǎn)至手術(shù)室行開胸手術(shù)清除壞死組織引流。四階段遞進(jìn)指證：氣胸病人確診后在CT或B超引導(dǎo)下行第一階段引流；若病人急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHE Ⅱ)評分較第一階段引流前增加≥3分，序貫器官衰竭評分(SOFA)較第一階段引流前增加≥2分，水封瓶中有少量氣泡逸出，則進(jìn)行第二階段引流。若第二階段引流3 d后病人出現(xiàn)如下癥狀之一時(shí)則進(jìn)行第三階段引流，即APACHE Ⅱ評分較第二階段引流前增加≥3分，SOFA較第二階段引流前增加≥2分，X線顯示氣胸未改善且水柱波動為0.588～0.980 kPa。第三階段引流3 d后病人出現(xiàn)如下癥狀之一則中轉(zhuǎn)至手術(shù)室行胸腔鏡手術(shù)，即APACHE Ⅱ評分較第三階段引流前增加≥3分，SOFA較第三階段引流前增加≥2分，胸部X線能夠明確發(fā)現(xiàn)肺大皰或出現(xiàn)血?dú)庑?。將吸引壞死組織的負(fù)壓引流管與沖洗液及墻壁負(fù)壓系統(tǒng)連接，持續(xù)負(fù)壓吸引力為-50～-20 kPa，沖洗液滴速為每分鐘40～50滴，每日沖洗液量為每根3 000 mL，沖洗液經(jīng)輸液恒溫器加溫，溫度控制在30～35 ℃。

1.3 觀察指標(biāo) ①預(yù)后情況：記錄兩組病人水柱顯示恢復(fù)負(fù)壓時(shí)間、肺復(fù)張時(shí)間、置管引流時(shí)間、傷口愈合時(shí)間、住院總時(shí)間。②肺功能：比較兩組病人第1秒用力呼氣量(FEV1)、用力肺活量(FVC)、呼氣峰流速值(PEF)。③并發(fā)癥：包括滲血、皮下氣腫、切口感染、肺部感染等，比較兩組病人并發(fā)癥發(fā)生率。④滿意率：采用自擬的病人滿意度調(diào)查問卷進(jìn)行評價(jià)，問卷共10個(gè)條目，每個(gè)條目賦值1～4分，總評分>30分為滿意。滿意率=滿意例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

表1 兩組病人預(yù)后情況比較 單位：d

表2 兩組病人干預(yù)前后肺功能比較

表3 兩組病人并發(fā)癥發(fā)生情況及滿意率比較

3 討論

氣胸是呼吸內(nèi)科常見疾病，常見于胸膜下肺大皰破裂而導(dǎo)致氣體進(jìn)入胸腔內(nèi)形成的胸膜腔積氣所致[8]。胸腔引流的目的是為了排除胸膜腔積氣，促進(jìn)肺復(fù)張。然而對于出血性氣胸病人采用氣胸胸腔引流模式并不能有效改善病人預(yù)后[9-10]。階梯式引流新模式是基于損傷控制理念提出的微創(chuàng)引流技術(shù)，根據(jù)病人病情對其實(shí)施分階段序貫式穿刺引流，從而提高病人引流效果，盡量避免開胸手術(shù)對病人造成二次創(chuàng)傷[11-13]。本研究對氣胸胸腔引流病人實(shí)施階梯式引流新模式，結(jié)果顯示觀察組病人水柱顯示恢復(fù)負(fù)壓時(shí)間、肺復(fù)張時(shí)間、置管引流時(shí)間、傷口愈合時(shí)間、住院總時(shí)間均短于對照組(P<0.05)，表明階梯式引流新模式能有效改善氣胸胸腔閉式引流病人預(yù)后。這是由于階梯式引流新模式通過應(yīng)用APACHE Ⅱ評分、SOFA評分對病人引流后病情進(jìn)行評估，并根據(jù)評估結(jié)果判斷病人是否需要進(jìn)行下一階段引流，使病人能獲得精準(zhǔn)化治療，從而提高病人治療效果，改善病人預(yù)后[14-16]。

引起氣胸的原因較多，胸腔閉式引流是目前治療氣胸的主要手段，但不同的引流模式對病人預(yù)后影響不同[17]。本研究對氣胸病人實(shí)施階梯式引流新模式，結(jié)果顯示干預(yù)后觀察組病人FEV1、FVC、PEF均高于對照組(P<0.05)，且觀察組病人并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，而治療滿意率高于對照組(P<0.05)，表明階梯式引流新模式能有效改善氣胸胸腔閉式引流病人肺功能，降低病人并發(fā)癥發(fā)生率，改善病人預(yù)后。這可能是由于階梯式引流新模式實(shí)施分步引流，能有效控制病人損傷程度，將外科引流對機(jī)體造成的損傷降至最低范圍[18-19]。另外，通過階梯式引流新模式能有效降低病人胸腔內(nèi)壓力，促使氣體快速排出，有利于肺復(fù)張，改善病人呼吸功能[20]。楊艷艷[21]認(rèn)為過度胸腔閉式引流會導(dǎo)致病人肺部損傷，加重病人病情，不利于病人預(yù)后。因此，本研究采用階梯式引流新模式對病人實(shí)施引流管理，根據(jù)病人病情判斷病人引流時(shí)間及是否需要進(jìn)入下一階段引流，避免過度引流對病人肺功能造成損傷。

綜上所述，階梯式引流新模式能有效提高氣胸病人胸腔閉式引流效果，降低病人引流并發(fā)癥發(fā)生率，改善病人肺功能，提高病人治療滿意率。