李穎智，王禹，朱秀潔，姜淇耀，王堯

1吉林大學(xué)第二醫(yī)院骨科醫(yī)學(xué)中心，長春130000；2吉林大學(xué)第一醫(yī)院腎病科

痛風(fēng)是嘌呤代謝紊亂所致的疾病，通常是由于單鈉尿酸鹽結(jié)晶在關(guān)節(jié)、腎臟和皮下等組織中沉積，導(dǎo)致痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性腎病和痛風(fēng)石等。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎多累及四肢的外周關(guān)節(jié)，累及脊柱者稱為脊柱痛風(fēng)。臨床上脊柱痛風(fēng)較為少見，既往報道病例多為男性，女性發(fā)病者罕見?，F(xiàn)對1例老年女性脊柱痛風(fēng)的診療過程進行分析，并結(jié)合近年來脊柱痛風(fēng)診治相關(guān)文獻進行復(fù)習(xí)，以期提高臨床對脊柱痛風(fēng)的診斷水平，減少誤診、漏診。

1 資料分析

患者女，85歲，因腰痛5年、伴右下肢疼痛1個月于2019年8月16日入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)腰痛，休息、保守治療后好轉(zhuǎn)，后間斷發(fā)生，未明確診斷。1個月前無明顯誘因出現(xiàn)右下肢疼痛，疼痛呈放射性，并進行性加重，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行相關(guān)檢查后診斷為“腰椎間盤突出癥”，行小針刀、理療、口服西樂葆等對癥治療，疼痛未見明顯緩解，為明確診斷來院。既往冠心病病史20年，腎臟病病史6年，未系統(tǒng)治療。痛風(fēng)病史6年，不規(guī)律口服碳酸氫鈉、別嘌醇、秋水仙堿等治療。體格檢查:身高163 cm，體質(zhì)量75 kg，腹型肥胖(圖1A)；平車推入病房，脊柱生理曲度變直，腰椎主被動活動受限，活動時疼痛，雙下肢肌力3級，肌張力正常，雙上肢肌力、肌張力正常，四肢及軀干皮膚痛溫覺未見明顯異常。雙下肢腱反射未引出，右下肢直腿抬高試驗30°(陽性)，加強試驗陽性。雙足第一跖趾關(guān)節(jié)可見痛風(fēng)石結(jié)節(jié)。腰椎MRI示腰椎間盤突出，L2椎體變扁，考慮陳舊性壓縮性骨折，L4/5、L5/S1間隙水平椎管狹窄，L5/S1右側(cè)關(guān)節(jié)突附近可見些許點狀高信號(圖1B1、圖1B2)。腰椎CT示L4/5、L5/S1椎間盤后緣見條狀影突入椎管內(nèi)。尿常規(guī)示尿蛋白陰性，尿pH 7.0，肌酐181 μmol/L，尿素氮12.96 mmol/L，eGFR 21.7 mL/min，尿酸678 μmol/L，血沉、C反應(yīng)蛋白正常。初步考慮腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄、痛風(fēng)。入院后給予局部抗炎、止痛、消除神經(jīng)水腫等對癥治療11 d，疼痛未見明顯緩解，于2019年8月27日全麻下行腰椎椎板切除減壓術(shù)。術(shù)中右側(cè)L5下關(guān)節(jié)突及S1上關(guān)節(jié)突及椎板處可見大量灰白色組織，清除病灶，取部分送病理；在L5、S1椎弓根植入螺釘，咬除L5右側(cè)椎板、右側(cè)下關(guān)節(jié)突及S1右側(cè)上關(guān)節(jié)突、右側(cè)椎板近端部分骨質(zhì)，見廣泛灰白色組織浸潤，充分清除病灶，探查神經(jīng)松解良好，L5/S1間盤突出不明顯，未構(gòu)成神經(jīng)壓迫，予以保留。病理結(jié)果(圖1C)：腰椎關(guān)節(jié)突送檢組織內(nèi)見纖維軟骨、骨組織及少量骨髓組織，其內(nèi)見粉染無結(jié)構(gòu)物質(zhì)，周圍見多核巨細胞反應(yīng)，形態(tài)符合痛風(fēng)改變。術(shù)后患者腰痛及右下肢放射痛明顯緩解。術(shù)后半年隨訪時患者死亡，考慮原因可能為高齡、嚴重冠心病、腎功能不全等。

注：A示患者明顯腹型肥胖；B1為腰椎MRI L5/S1軸位影像，L5/S1右側(cè)關(guān)節(jié)突附近可見些許點狀高信號；B2為腰椎MRI矢狀位影像；C1為病理大體圖像；C2為腰椎組織病理見纖維軟骨及粉染無結(jié)構(gòu)物質(zhì)；C3為無結(jié)構(gòu)組織。

2 討論

多項研究報道，痛風(fēng)發(fā)病率在多個國家、地區(qū)都有上升趨勢，這可能與人口老齡化、肥胖人群增加及飲食結(jié)構(gòu)變化有關(guān)[1]。痛風(fēng)石是痛風(fēng)的特征性體征，常見于四肢的外周關(guān)節(jié)，但近年來也有發(fā)生于脊柱、內(nèi)臟器官[2]等部位的報道。單鈉尿酸鹽結(jié)晶在脊柱椎體、椎弓根、椎板、黃韌帶、椎間軟骨、椎間盤和上下關(guān)節(jié)突等部位沉積，形成脊柱痛風(fēng)[3-4]，以C4、T9-10和L5多見，可能與該部位血液循環(huán)差、小關(guān)節(jié)損傷及局部炎癥有關(guān)[5]。

目前有關(guān)脊柱痛風(fēng)的研究多為病例報道，其流行病學(xué)特點尚不清楚。有學(xué)者回顧性分析142例脊柱痛風(fēng)病例資料，發(fā)病年齡在16～92歲，平均年齡為58.1歲，男性106例(74.6%)，女性36例(25.4%)，其中57例(40.1%)有明確的痛風(fēng)病史，大多數(shù)病例有高尿酸血癥或痛風(fēng)病史[6]。另有學(xué)者報道131例脊柱痛風(fēng)患者中30例(23.1%)無痛風(fēng)及高尿酸血癥病史[7]。也有學(xué)者對45例3年未充分治療的痛風(fēng)患者(87%為黑種人)行脊柱CT掃描，發(fā)現(xiàn)17例患者存在脊柱改變，脊柱痛風(fēng)的發(fā)病率高達35%[8]。

脊柱痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)差異很大，多數(shù)患者無典型的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的癥狀和體征。多個報道證實其最常見的癥狀是炎癥性腰背痛，其次是神經(jīng)功能損傷，患者可能會出現(xiàn)神經(jīng)根癥狀、脊髓受壓或腰椎管狹窄癥狀[7]，常見影像學(xué)表現(xiàn)有骨侵蝕(41.5%)、占位性病變(23.9%)和退行性病變(14.1%)[6]，臨床上特別容易誤診為腫瘤、膿腫或腰椎間盤炎、硬膜外感染等[3,4,9]。

痛風(fēng)的診斷主要根據(jù)誘因、家族史、泌尿道尿酸結(jié)石史及典型的關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。以下檢查可確診，以前三項最為重要：①血尿酸升高，但少數(shù)患者在急性痛風(fēng)發(fā)作時可正常；②關(guān)節(jié)液檢查發(fā)現(xiàn)雙折光的針形尿酸鹽結(jié)晶；③痛風(fēng)石活檢或穿刺檢查證實為尿酸鹽結(jié)晶；④X線檢查可見受累關(guān)節(jié)軟骨緣有圓形或不整齊穿鑿樣透亮缺損；⑤CT掃描見灰度不等的斑點狀痛風(fēng)石影像，或在MRI的T1和T2加權(quán)像中呈低至中等密度的塊狀陰影。兩項檢查聯(lián)合進行可對多數(shù)關(guān)節(jié)內(nèi)痛風(fēng)石做出診斷，部分診斷困難者，可用秋水仙堿診斷性治療[10]。早期診斷對于脊柱痛風(fēng)非常重要，及時開始藥物治療可以避免脊柱手術(shù)[11]。脊柱痛風(fēng)因其發(fā)病位置特殊，臨床表現(xiàn)不典型，容易誤診為腫瘤、膿腫、腰椎間盤突出癥等疾病，臨床診斷較為困難。脊柱X線平片診斷痛風(fēng)敏感性比較低[3]，CT檢查能清晰看到骨侵蝕和鈣化[4,9,12]。MRI是診斷脊柱痛風(fēng)常用的影像學(xué)手段，尿酸鹽結(jié)晶在T1加權(quán)像表現(xiàn)為均勻的中低信號區(qū)域，T2加權(quán)像信號從均勻的高強度到均勻的低強度變化[13-14]，注射含釓造影劑后，T1加權(quán)像呈低信號，T2加權(quán)像呈高信號，邊緣均勻或不均勻增強[3,11]。CT與MRI檢查檢測尿酸鹽晶體沉積具有較高的敏感性，但特異性較差，不能排除其他原因所致的腫塊，常需采用更具侵入性的診斷方法，如開放手術(shù)或穿刺活檢。脊柱痛風(fēng)患者進行關(guān)節(jié)穿刺或液體抽吸既不容易實施也不安全[15]，但可避免更具侵入性的手術(shù)。本例患者疼痛癥狀明顯、查體異常，CT與MRI檢查僅提示椎管狹窄及關(guān)節(jié)突部位可疑點狀高信號，考慮可能與局部尿酸鹽沉積量相對較少及骨質(zhì)受累不明顯有關(guān)。國內(nèi)學(xué)者收治142例脊柱痛風(fēng)患者，51.4%的患者經(jīng)手術(shù)確診，26.1%的經(jīng)疑似病灶穿刺或骨活檢確診，只有19.0%的患者根據(jù)痛風(fēng)的臨床病史確診[6]。

雙能CT(DECT)是應(yīng)用于痛風(fēng)診斷領(lǐng)域的一項新技術(shù)，具有較高的靈敏度(92%)和特異度(85%)[16]，可清晰顯示單鈉尿酸鹽結(jié)晶，有效區(qū)分尿酸鹽與鈣化灶、痛風(fēng)石與其他類型的腫塊，可用于脊柱痛風(fēng)的診斷[17-18]，有助于亞臨床病例的發(fā)現(xiàn)及治療效果的評估[15,19],不僅提高了臨床醫(yī)生對脊柱痛風(fēng)的認識，更能避免侵入性診斷方法的實施。但目前DECT尚未廣泛開展，且其無法檢測密度比較低的彌漫性尿酸鹽沉積，多數(shù)研究也僅用于四肢關(guān)節(jié)痛風(fēng)的診斷，在脊柱痛風(fēng)中的應(yīng)用較少[18]。另有研究報道，DECT顯示中老年男性脊柱內(nèi)單鈉尿酸鹽結(jié)晶信號也可能見于生理情況，或許不是脊柱痛風(fēng)的特異性表現(xiàn)[3]。因此，DECT在診斷脊柱痛風(fēng)方面的價值仍待進一步研究證實。

在當(dāng)前報道中，手術(shù)一直都是確診脊柱痛風(fēng)和緩解脊髓壓迫、避免運動功能受損的最常見方法[11]。本例為老年女性，以腰痛為主癥，近1個月出現(xiàn)右下肢放射性疼痛，相關(guān)檢查提示患者存在腰椎間盤突出、腰椎管狹窄、重度骨質(zhì)疏松、陳舊性椎體壓縮性骨折和痛風(fēng)，腰痛可為上述各種原因引起，腰痛癥狀持續(xù)時間與痛風(fēng)病程相當(dāng)，且痛風(fēng)癥狀不典型，相關(guān)影像學(xué)檢查亦無特異性提示(本院尚未開展DECT)，因此術(shù)前未能做出脊柱痛風(fēng)診斷，術(shù)中發(fā)現(xiàn)彌漫性單鈉尿酸鹽結(jié)晶沉積而確診，術(shù)后患者腰痛及右下肢放射痛癥狀改善明顯。有學(xué)者報道，5例脊柱痛風(fēng)患者，僅1例無痛風(fēng)及高尿酸血癥病史的患者行手術(shù)治療而確診，其余4例均通過臨床特征確診，給予秋水仙堿抗炎及降尿酸治療后完全緩解[4]。這提示脊柱痛風(fēng)保守治療與手術(shù)治療一樣有效，同時可避免術(shù)后并發(fā)癥。

綜上，臨床對于以腰背痛為主訴、伴或不伴有神經(jīng)功能損傷的患者，如存在痛風(fēng)或高尿酸血癥病史，應(yīng)考慮到脊柱痛風(fēng)的可能，及時完善CT、MRI、DECT檢查以明確診斷。治療上，對于非緊急病例應(yīng)首選保守治療，類似于其他形式的慢性痛風(fēng)的治療，包括生活方式干預(yù)、抗炎預(yù)防和降尿酸治療；對于神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯、進展快或繼發(fā)性脊柱不穩(wěn)的患者可采取手術(shù)治療，術(shù)后即應(yīng)開始積極保守治療[11]；但對于高齡且合并內(nèi)科疾病的脊柱痛風(fēng)患者，即使有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，也應(yīng)根據(jù)其進展情況，慎重選擇手術(shù)。