何玉梅

（重慶三博長(zhǎng)安醫(yī)院婦保科 重慶 400023）

先天性心臟病是威脅胎兒健康的首要病癥，患有先天性心臟病的新生兒心臟部位很容易發(fā)生形態(tài)上或功能上的畸形。有相關(guān)研究數(shù)據(jù)表明，新生兒先天性心臟病的發(fā)生率約為10%～15%，在整體的胎兒病癥中占據(jù)了較多數(shù)。需要注意的是，這份研究數(shù)據(jù)剔除了部分因患有先天性心臟病導(dǎo)致死亡的胎兒（通常為在子宮內(nèi)已死亡）。因此，患有先天性心臟病的胎兒整體發(fā)病率將會(huì)明顯高于此數(shù)據(jù)?；加邢忍煨孕呐K病的胎兒不僅會(huì)增加其死亡幾率，且家長(zhǎng)會(huì)感到異常痛苦。為了更好的落實(shí)我國(guó)“優(yōu)生”計(jì)劃，如何在檢測(cè)時(shí)更好的對(duì)先天性心臟病的新生兒進(jìn)行篩查并根據(jù)篩查結(jié)果選擇切實(shí)可行的方法便成為了首要因素。在篩查過(guò)程中，使用超聲顯像模式可以對(duì)患有先天性心臟病的胎兒進(jìn)行良好的診斷。通過(guò)超聲影像技術(shù)，可以明顯的得知子宮內(nèi)胎兒心臟形態(tài)的結(jié)構(gòu)，并根據(jù)現(xiàn)實(shí)結(jié)果對(duì)胎兒進(jìn)行“CHD 評(píng)測(cè)”。

1 胎兒先天性心臟病篩查應(yīng)用探究

在超聲影響技術(shù)中，需要從胎兒心尖部的四腔心切面對(duì)胎兒的心臟位置進(jìn)行細(xì)致觀察。同時(shí)就觀察結(jié)果對(duì)胎兒的“心房室大小”、“心內(nèi)結(jié)構(gòu)”、“心房室瓣膜活動(dòng)”及“肺靜脈與左房”連接情況等進(jìn)行檢查[1-2]。在檢查過(guò)程中，胎兒自身的“四腔心切面”在檢測(cè)中出現(xiàn)了“血流信號(hào)異?！币约啊白笥倚牟粚?duì)稱”，則可基本判定其為先天性心臟病。此外，在使用超聲影像技術(shù)對(duì)胎兒進(jìn)行先天性心臟病篩查時(shí)，還可以從大動(dòng)脈短軸切面處進(jìn)行切入，了解胎兒的主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈之間的交叉點(diǎn)有無(wú)異常。同時(shí)就大血管心室的連接進(jìn)行檢查，查看有無(wú)異常。通過(guò)“大動(dòng)脈短軸切面”，可有效提升胎兒先天性心臟病的檢出率。

2 M 型超聲

M- mode Ultrasound（M 型超聲）可以有效的監(jiān)測(cè)胎兒心臟組織的運(yùn)動(dòng)，并將胎兒心臟的整體運(yùn)動(dòng)規(guī)律進(jìn)行搜集，同時(shí)通過(guò)相應(yīng)的設(shè)備進(jìn)行記錄，依照相應(yīng)的順序呈點(diǎn)狀反射顯示在監(jiān)視器上[3]。在M 型超聲的檢測(cè)中，其特性早在1954 年便由瑞典學(xué)者“Edler”與“Hertz”發(fā)現(xiàn)，在后續(xù)的檢測(cè)中，“Edler”與“Hertz”利用M型超聲對(duì)人體的心臟運(yùn)動(dòng)規(guī)律進(jìn)行檢測(cè)，通過(guò)M 型超聲，“Edler”與“Hertz”成功的觀察到了患者的心房壁的運(yùn)動(dòng)軌跡。因此，作為一種歷史悠久的技術(shù)，“M 型超聲”對(duì)于當(dāng)時(shí)的醫(yī)學(xué)界胎兒先天性心臟病的檢測(cè)具有非常重要的實(shí)際意義。

3 二維超聲

靜態(tài)二維超聲誕生于1965 年，可幫助臨床進(jìn)行患者身體內(nèi)部器官與血管組織的清晰展示。1972 年相關(guān)學(xué)者對(duì)多例新生兒與胎兒利用二維超聲進(jìn)行心臟定位檢測(cè)，在檢測(cè)精準(zhǔn)性、清晰性等方面表現(xiàn)出較大的潛力。但是因心臟組織存在復(fù)雜性的特點(diǎn)，加之二維超聲無(wú)法做到對(duì)心臟的全面檢測(cè)，故需要進(jìn)行心臟切面的多個(gè)動(dòng)態(tài)獲取來(lái)保證心臟檢測(cè)的全面性。在此基礎(chǔ)上，相關(guān)學(xué)者提出三節(jié)段檢測(cè)分析法，即在超聲檢測(cè)期間將新生兒、胎兒心臟分為大動(dòng)脈、心室、心房進(jìn)行檢查，無(wú)需在檢查時(shí)依據(jù)心臟空間位置的判斷來(lái)實(shí)現(xiàn)全面檢測(cè)，僅需通過(guò)對(duì)心臟檢測(cè)部位組織特點(diǎn)、交界組織特征的分析來(lái)提升檢測(cè)精準(zhǔn)性，實(shí)現(xiàn)對(duì)胎兒誤診現(xiàn)象的有效避免。正因此，二維超聲節(jié)點(diǎn)檢測(cè)成為當(dāng)時(shí)臨床醫(yī)學(xué)檢測(cè)常用手段之一。

第一款二維超聲設(shè)備誕生于1974 年，該設(shè)備在當(dāng)時(shí)可做到人體器官組織的實(shí)時(shí)性檢測(cè)。而隨著超聲分辨率的持續(xù)提高，借助超聲技術(shù)進(jìn)行人體心臟結(jié)構(gòu)組織的細(xì)致化觀察檢測(cè)逐漸成為可能。1980 年，某前瞻性研究中對(duì)多例胎兒進(jìn)行二維超聲聯(lián)合M 超聲檢測(cè)，研究中胎兒右心發(fā)育不全、節(jié)律不齊、肺動(dòng)脈瓣閉鎖等癥狀均被有效檢測(cè)出，表明在胎兒先天性心臟病檢測(cè)中，應(yīng)用二維超聲檢測(cè)技術(shù)有著巨大的前景和優(yōu)勢(shì)。

4 四維超聲

近年來(lái)，隨著我國(guó)社會(huì)實(shí)力的不斷發(fā)展，四維超聲（four-dimensional）被廣泛應(yīng)用。四維超聲檢查基于以往的三維超聲技術(shù)，是一種“衍生型技術(shù)”。因此，也可以將四維超聲稱之為“實(shí)時(shí)性的三維超聲”。與傳統(tǒng)的二維超聲相比，四維超聲可以在成像技術(shù)中實(shí)現(xiàn)“有效性”。對(duì)于胎兒在母體內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育以及相應(yīng)器官的結(jié)構(gòu)，四維超聲可以有效地對(duì)胎兒整體的發(fā)育詳情進(jìn)行顯示，便于醫(yī)生對(duì)胎兒產(chǎn)前篩查。李強(qiáng)，王淑梅，周立霞等[4]研究發(fā)現(xiàn)，四維超聲在“時(shí)空關(guān)聯(lián)成像”技術(shù)當(dāng)中，具有明顯的實(shí)用性。李強(qiáng)，王淑梅，周立霞等在對(duì)300 例疑似先天性心臟病患兒的產(chǎn)前檢查當(dāng)中，通過(guò)四維超聲，明確診斷出了胎兒自身的“心跳準(zhǔn)確率”，“心跳敏感性”，“心跳特異性”等預(yù)測(cè)值，并根據(jù)實(shí)時(shí)顯示結(jié)果，分別得出其相應(yīng)結(jié)論為“82%”、“63%”、“39%”等。因此，通過(guò)四維成像技術(shù)，可以對(duì)胎兒的心臟缺陷進(jìn)行實(shí)時(shí)觀察，有利于醫(yī)生進(jìn)行定性判斷。此外，經(jīng)唐華宇，曾施，譚雅[5]等研究表明，使用四維成像技術(shù)，可以在一定程度上對(duì)“彩色多普勒技術(shù)”有助于顯示其必要的成像平面。這對(duì)于胎兒的心臟內(nèi)部的結(jié)構(gòu)有著明顯的診斷，幫助醫(yī)生可以更好地實(shí)施相應(yīng)的決策。由此可見(jiàn)，在四維超聲技術(shù)的幫助下，胎兒心臟研究可以對(duì)不同胎兒的先天性心臟病的發(fā)病原因有著重要的辨別作用。四維超聲對(duì)胎兒先天性心臟病的影像篩查具有明顯的檢測(cè)作用，同時(shí)對(duì)于其病歷的篩選，亦具有一定的實(shí)用價(jià)值。

5 彩色多普勒技術(shù)

為了更好的對(duì)先天性心臟病胎兒進(jìn)行檢查，1979 年，彩色多普勒（comtinuous wave aoppler，CWD）技術(shù)便由Brandestini 等提出。在Brandestini 的設(shè)想中，彩色多普勒技術(shù)可以利用紅藍(lán)信號(hào)來(lái)展示，根據(jù)檢查者自身的血流方向，進(jìn)行一定的顯示。在彩色多普勒的測(cè)試中，Brandestini 清楚的認(rèn)知到了這種信號(hào)可以有效加強(qiáng)血流模式的可視度。并且以紅藍(lán)信號(hào)為基準(zhǔn)，還可以提升彩色多普勒的“綜合敏感性”以及“綜合特異性”。日本學(xué)者Omoto 于1984 年利用“傳統(tǒng)脈沖多普勒系統(tǒng)聯(lián)合自相關(guān)儀”（auto-corre-lator）對(duì)檢測(cè)者的血流信號(hào)進(jìn)行有效追蹤。在Omoto 的追蹤中，可以看到傳統(tǒng)脈沖多普勒系統(tǒng)聯(lián)合自相關(guān)儀可以有效的獲得實(shí)時(shí)心腔血流信號(hào)[6，7]。此外，其還可以根據(jù)顏色的不同，提供不同亮度的指示燈。在1987 年，Devore 對(duì)傳統(tǒng)脈沖多普勒系統(tǒng)聯(lián)合自相關(guān)儀進(jìn)行合并，將其與彩色多普勒進(jìn)行聯(lián)合，對(duì)140 例幼兒進(jìn)行檢測(cè)（胎兒的大小約為18 周至41 周）。檢測(cè)部位包含“胎兒臍帶”、“心腔”以及“大血管”在傳統(tǒng)脈沖多普勒系統(tǒng)聯(lián)合自相關(guān)儀與彩色多普勒的聯(lián)合診斷下，4 例患有先天性心臟病的胎兒被檢測(cè)出來(lái)。因此，彩色多普勒同二維超聲一樣，在對(duì)胎兒進(jìn)行先天性心臟病的篩查中具有明顯的作用。

6 小結(jié)與展望

在超聲影像技術(shù)的更新中，隨著我國(guó)幾十年來(lái)的綜合發(fā)展，其自身得到了有效地加強(qiáng)。在新生嬰兒的篩查中，超聲顯像技術(shù)被廣泛運(yùn)用到針對(duì)于胎兒先天性心臟病檢測(cè)的臨床應(yīng)用當(dāng)中。通過(guò)超聲影像技術(shù)的有效性，其極大地提升孕婦子宮內(nèi)的“可視性”，便于醫(yī)生對(duì)胎兒心臟的發(fā)育程度進(jìn)行檢測(cè)。通過(guò)直觀性的觀察，醫(yī)生可以以更加簡(jiǎn)易的方式檢測(cè)幼兒的心功能。同時(shí)為胎兒先天性心臟病的檢出提供了較多的手段。在整體的檢測(cè)結(jié)果中，由于胎兒心臟具有一定的復(fù)雜性，以及在檢測(cè)中，胎兒整體的體位以及母體的題體位等因素的干擾。其整體的應(yīng)用性在胎兒的先天性心臟病中仍然是個(gè)艱巨的挑戰(zhàn)。縱觀超聲檢測(cè)中的問(wèn)題，其最主要的難題在于對(duì)新生兒的先天性心臟病檢測(cè)結(jié)果只有大約15%～35%左右。在整體的檢測(cè)中，對(duì)于胎兒先天性的心臟病檢測(cè)效果具有一定“失效性”。因此，在后續(xù)的檢查中，如何提升超聲顯像技術(shù)對(duì)胎兒先天性心臟病的檢出率是目前醫(yī)學(xué)界急需解決的問(wèn)題。在國(guó)際中，超聲顯像技術(shù)被廣泛應(yīng)用。如荷蘭與2017 年引入后，荷蘭胎兒整體先天性心臟病檢測(cè)率由過(guò)去的35.8%提升至59.7%。因此，在整體的發(fā)展中，超聲顯像技術(shù)對(duì)胎兒整體的先天性心臟病檢測(cè)可以起到有效的提升效果。