周敏 袁麗 楊小玲 李饒

平衡能力是指由多個(gè)生理系統(tǒng)認(rèn)知，加工和整合后維持人體穩(wěn)定或恢復(fù)穩(wěn)定的能力，常分為靜態(tài)平衡和動(dòng)態(tài)平衡，是預(yù)防跌倒的最基本因素[1]。DM是一種慢性終身代謝性疾病。Deandrea等[2]研究發(fā)現(xiàn)，DM病人發(fā)生跌倒風(fēng)險(xiǎn)是非DM病人的1.19倍。而>65歲DM病人跌倒發(fā)生率為39%，是正常老年人群的3倍，在血糖控制差的老年DM病人中更高[3]。跌倒可造成骨折、移動(dòng)能力下降、活動(dòng)逃避癱瘓及死亡率增加[4]。盡管跌倒受到多種因素影響，但是研究發(fā)現(xiàn)，平衡能力下降是跌倒發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[4-5]。美國(guó)老年協(xié)會(huì)和英國(guó)老年協(xié)會(huì)推薦將平衡能力評(píng)估作為常規(guī)篩查跌倒風(fēng)險(xiǎn)的方法。而國(guó)內(nèi)關(guān)于DM病人平衡能力的研究尚處于起步階段，研究主要集中在DM病人平衡能力影響因素及相關(guān)因素研究。因此，本研究對(duì)國(guó)內(nèi)外DM平衡能力相關(guān)影響因素、評(píng)估及干預(yù)現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，為改善DM病人平衡能力，降低DM病人跌倒發(fā)生提供新的視角和新思路。

1 DM病人平衡受損的影響因素

DM病人平衡能力受多種因素影響，主要包括年齡、DM相關(guān)的慢性并發(fā)癥以及其他因素，如振動(dòng)覺、關(guān)節(jié)力量及下肢肌肉力量和足底敏感性等。

1.1 年齡 年齡是影響平衡功能的重要因素之一。年齡越大，反應(yīng)性平衡控制越差[6]。隨著年齡增大，病人運(yùn)動(dòng)功能下降，平衡控制和維持穩(wěn)定能力也隨之下降。

1.2 并發(fā)癥 DM并發(fā)癥有DM周圍神經(jīng)病變(diabetic peripheral neuropamy, DPN)、血管病變、眼底病變、足底病變等[7]。既往已有多項(xiàng)研究表明，DPN病人較正常人動(dòng)、靜態(tài)平衡穩(wěn)定性更差，功能限制更大，且在位置變換時(shí)有更高的跌倒風(fēng)險(xiǎn)[8-9]?？赡芘cDPN影響運(yùn)動(dòng)感覺和自主神經(jīng)，導(dǎo)致病人步態(tài)異常，平衡能力下降有關(guān)[10]。另有研究發(fā)現(xiàn)，DM病人平衡能力下降和微血管病變密切相關(guān)[11]。DM病人平衡功能損壞主要以視覺障礙和運(yùn)動(dòng)控制能力下降為主要特征[6]。因此，對(duì)DM病人平衡能力進(jìn)行評(píng)估可預(yù)測(cè)跌倒風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)合并并發(fā)癥的DM病人有重要意義。

1.3 其他因素 研究發(fā)現(xiàn)，老年DM病人平衡能力與振動(dòng)覺呈負(fù)相關(guān)，與壓力覺，踝肱比呈正相關(guān)，而振動(dòng)覺和壓力覺是平衡能力的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11]。陳新焰等[12]發(fā)現(xiàn)，40～69歲的DM病人握力與動(dòng)力性平衡能力顯著相關(guān)，握力是站起-行走測(cè)試的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，應(yīng)加強(qiáng)握力下降病人的握力訓(xùn)練，以避免跌倒。Camargo等[13]發(fā)現(xiàn)，DM病人平衡能力和關(guān)節(jié)力量有關(guān)，關(guān)節(jié)力量可以預(yù)測(cè)DM病人空中步態(tài)及平衡能力。也有研究發(fā)現(xiàn)，老年DM病人平衡下降主要和下肢肌肉力量下降和足底敏感性變差有關(guān)[7-8]。

2 DM病人平衡能力評(píng)估方法

目前國(guó)內(nèi)外尚無針對(duì)DM病人平衡能力的特異性評(píng)估。臨床中關(guān)于DM病人平衡能力的評(píng)估，一般采用問卷測(cè)量、平衡儀以及觀察評(píng)估，評(píng)估的內(nèi)容為動(dòng)態(tài)平衡和靜態(tài)平衡評(píng)估，目前沒有一種方法可同時(shí)滿足靜態(tài)平衡和動(dòng)態(tài)平衡評(píng)估[14]。

2.1 問卷測(cè)量評(píng)估法 問卷測(cè)量評(píng)估法是目前臨床中應(yīng)用比較多的方法，也是最簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、易行的方法。常用的測(cè)量量表有計(jì)時(shí)起立行走測(cè)試 (time up and go, TUG)、Tinetti移動(dòng)能力評(píng)估量表(Tinetti performance oriented mobility assessment, POMA)、功能性前伸測(cè)試量表(functional reach test, FRT)、貝格爾平衡量表(Berg balance scale, BBS)以及動(dòng)態(tài)步態(tài)指數(shù)(dynamic gait index, DGI)。2013年Najafi等[15]將TUG用于評(píng)估DPN病人平衡能力，該研究發(fā)現(xiàn)TUG和POMA之間有較強(qiáng)相關(guān)性，但均未報(bào)道其在DM病人中的信效度。TUG可以反映受試者平衡能力及步態(tài)，但是下肢肌肉力量、關(guān)節(jié)力量、疼痛等都會(huì)限制TUG使用[15]。有研究者將TUG用于DM病人中，主要用于評(píng)估DM病人平衡預(yù)期和反應(yīng)性平衡能力以及視覺、前庭和軀體綜合感覺系統(tǒng)，但其敏感性及特異度低[15-16]，同時(shí)該測(cè)試具有一定主觀性，需要經(jīng)驗(yàn)豐富專業(yè)人員使用。Jernigan等[17]將FRT用于36例DM病人平衡能力比較評(píng)估中，結(jié)果表明，F(xiàn)RT在DM病人中有較高的敏感性，且其對(duì)預(yù)測(cè)跌倒風(fēng)險(xiǎn)具有較高準(zhǔn)確性。國(guó)內(nèi)應(yīng)用比較多的是BBS和TUG，目前，尚無一種量表可以全面反映DM病人平衡情況，需要我們結(jié)合病人實(shí)際情況以及評(píng)估的重點(diǎn)選擇適宜的量表。

2.2 觀察法 觀察法有前后單腳站立測(cè)試，該測(cè)試反應(yīng)的是受試者平衡預(yù)期以及前庭和軀體感覺綜合系統(tǒng)功能。測(cè)試時(shí)受試者單腳站立，睜眼60 s閉眼30 s后頭部旋轉(zhuǎn)，測(cè)試期間，雙手放于身體兩側(cè)，保持舒適位，觀察者觀察受試者是否能完成來評(píng)估其平衡能力[18]。而單腿站立測(cè)試(one-leg standing test, OLST)[19]主要用于評(píng)估受試者姿勢(shì)穩(wěn)定性。測(cè)試3種姿勢(shì)下優(yōu)勢(shì)腳站立時(shí)間，睜眼60 s，閉眼30 s然后睜眼，頭部旋轉(zhuǎn)30 s。測(cè)試者需穿運(yùn)動(dòng)膠底鞋，在平整地面上進(jìn)行，當(dāng)站立的一只腳移動(dòng)或者抬高的腳接觸地面時(shí)測(cè)試結(jié)束，總共測(cè)試3次，選取時(shí)間最久的一次記錄，站立時(shí)間越久，平衡能力越好。觀察法對(duì)觀察者有一定要求，同時(shí)要注意試驗(yàn)安全性。國(guó)內(nèi)尚無相關(guān)研究者將這2種方法用于DM病人中。

2.3 儀器法 平衡儀是一種用于測(cè)定人體在不同狀態(tài)下平衡狀況的定量設(shè)備，主要由壓力傳感器，計(jì)算機(jī)及應(yīng)用軟件組成[20]。壓力傳感器能感受身體的微小擺動(dòng)，并將其以相應(yīng)信號(hào)輸入計(jì)算機(jī)中，計(jì)算機(jī)中接收數(shù)據(jù)后應(yīng)用軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和分析，并將處理結(jié)果實(shí)時(shí)顯示在計(jì)算機(jī)顯示屏上。目前的平衡儀器主要包括靜態(tài)平衡儀和動(dòng)態(tài)平衡儀。平衡儀器結(jié)果直觀量化，不受主觀影響，但是儀器設(shè)備價(jià)格昂貴，限制了其臨床應(yīng)用。

3 DM病人平衡能力干預(yù)

平衡能力是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化過程，盡早采用有效的干預(yù)方法，可以逆轉(zhuǎn)或者減緩平衡受損，降低病人跌倒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。目前國(guó)內(nèi)外采取的針對(duì)DM病人平衡能力干預(yù)措施主要包括一般有氧運(yùn)動(dòng)鍛煉、全身振動(dòng)訓(xùn)練、軀體感覺訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、步行階梯運(yùn)動(dòng)、下肢力量訓(xùn)練等。這些訓(xùn)練方法均可以不同程度地提高DM病人平衡能力，從而降低DM病人跌倒的風(fēng)險(xiǎn)及發(fā)生率。

3.1 一般運(yùn)動(dòng)鍛煉 運(yùn)動(dòng)鍛煉作為DM病人管理的五駕馬車之一，具有經(jīng)濟(jì)、有效、安全的特點(diǎn)，被多項(xiàng)研究證明可改善DM病人平衡能力。王明明等[21]發(fā)現(xiàn)廣場(chǎng)健身操能改善老年DM病人閉目站立支持時(shí)間。該運(yùn)動(dòng)簡(jiǎn)單易操作，強(qiáng)度適中，但需長(zhǎng)期堅(jiān)持。Rojhani-Shirazi 等[22]為探索瑞士球和Frenkel訓(xùn)練對(duì)DPN平衡功能影響，選取了60名DPN志愿者，隨機(jī)分為3組，瑞士球組，F(xiàn)renkel組和對(duì)照組(不鍛煉)，進(jìn)行為期3周訓(xùn)練，結(jié)果表明2種運(yùn)動(dòng)和對(duì)照組相比，瑞士球組和Frenkel組平衡能力均較對(duì)照組提高，但是瑞士球組優(yōu)于Frenkel訓(xùn)練組，但是該研究樣本量過少，持續(xù)時(shí)間較短，其后期有效性有待進(jìn)一步研究。臧嫻等[23]一篇包含373例DPN的meta分析也顯示，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以顯著改善老年DPN病人平衡功能。

3.2 軀體感覺訓(xùn)練 軀體感覺由本體感覺、壓覺和觸覺組成，是感覺信息輸入的重要環(huán)節(jié)，對(duì)人體平衡維持有重要作用[24]。研究表明，長(zhǎng)期血糖代謝紊亂，不同程度影響了DM相關(guān)的感覺功能(軀體感覺、視覺和前庭神經(jīng))、代謝性肌肉功能和執(zhí)行功能[24]。為探究軀體感覺訓(xùn)練對(duì)DM病人平衡改善是否有效，Silva 等[25]對(duì)12例老年DM病人進(jìn)行為期12周、每周2次、每次45 min的軀體感覺訓(xùn)練。于研究開始，干預(yù)后12周和結(jié)束后6個(gè)月收集數(shù)據(jù)和隨訪。結(jié)果表明，經(jīng)過12周軀體感覺訓(xùn)練，老年DM病人足底觸覺敏感性得到改善，而在接下來6個(gè)月隨訪中發(fā)現(xiàn)病人平衡功能也繼續(xù)從中獲益。但該研究樣本量小，目前國(guó)內(nèi)還無相關(guān)研究。

3.3 全身振動(dòng)訓(xùn)練(whole-body vibration training, WBVT) WBVT是一種簡(jiǎn)單高效的鍛煉方法，主要利用外部機(jī)械振動(dòng)及外在抗阻負(fù)荷刺激機(jī)體，從而引起肌肉震蕩，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)適應(yīng)，以改善神經(jīng)肌肉功能的訓(xùn)練方法[26]。WBVT可以提高骨質(zhì)疏松病人骨密度、肌力以及協(xié)調(diào)能力，同時(shí)降低疼痛等[26]。作為一種新型的治療方式，WBVT受到越來越多研究者關(guān)注。為探究WBVT是否可改善DM病人平衡能力，Kordi Yoosefinejad等[27]選取10例DPN志愿者病人，光腳站在WBVT振動(dòng)儀器上，保持膝關(guān)節(jié)30°彎曲，調(diào)節(jié)儀器的振動(dòng)頻率為30 Hz，振幅2 mm，每隔1 min進(jìn)行30 s振動(dòng)，采用單邊姿勢(shì)測(cè)試(UST)和TUG進(jìn)行平衡功能評(píng)估。結(jié)果表明，參與者腿部肌肉力量和平衡能力在干預(yù)前后有改變，但是僅肌肉力量和TUG差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與此同時(shí)，王成績(jī)[28]還發(fā)現(xiàn)，將WBVT訓(xùn)練和平衡訓(xùn)練相結(jié)合，不但能改善DPN病人的平衡能力和肌肉力量，而且還可以有效控制血糖。但是該訓(xùn)練需要特定的儀器以及在專業(yè)人員指導(dǎo)下進(jìn)行，同時(shí)對(duì)于儀器參數(shù)最佳值設(shè)置尚不清楚，其安全性也未見報(bào)道，還需要進(jìn)一步開展大量隨機(jī)對(duì)照研究以證實(shí)其效果。

3.4 平衡訓(xùn)練 平衡訓(xùn)練是一種以恢復(fù)或改善身體平衡能力為目的的康復(fù)性訓(xùn)練，常利用平衡板、平衡木或在窄道上步行、身體移位運(yùn)動(dòng)、平衡運(yùn)動(dòng)等方式進(jìn)行練習(xí)[29]。一項(xiàng)為期12周的前瞻性研究，將71例T2DM病人分為平衡訓(xùn)練組和對(duì)照組，平衡訓(xùn)練組進(jìn)行每周2次，每次60 min的步態(tài)和平衡功能訓(xùn)練，對(duì)照組進(jìn)行日?；顒?dòng)，采用POMA進(jìn)行動(dòng)態(tài)平衡功能測(cè)試，結(jié)果發(fā)現(xiàn)平衡鍛煉組POMA得分及動(dòng)態(tài)平衡優(yōu)于對(duì)照組[25]。而馬玉等[20]采用隨機(jī)對(duì)照方法將38例DPN病人隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組。干預(yù)組進(jìn)行平衡訓(xùn)練，對(duì)照組僅采用健康教育，8周后發(fā)現(xiàn)干預(yù)組平衡功能較對(duì)照組明顯改善。

3.5 步行階梯訓(xùn)練 該訓(xùn)練能夠增強(qiáng)病人下肢肌力及步態(tài)協(xié)調(diào)性。王怡等[30]針對(duì)>60歲的DPN病人，采用前后對(duì)照研究，在康復(fù)治療師及?？谱o(hù)士指導(dǎo)下進(jìn)行為期3個(gè)月，每周3次，每次45 min步階訓(xùn)練。采用足底壓力步態(tài)測(cè)試系統(tǒng)測(cè)量病人步態(tài)及足底壓力，評(píng)估病人足底壓力中心軌跡(COP)，全足壓力變化曲線及全足平衡曲線。結(jié)果表明，與干預(yù)前相比，病人足底壓力、COP曲線異常比例、全足壓力變化曲線異常比例及全足平衡性曲線異常比例減少(P<0.05)。但為保證其安全性，該干預(yù)方案需要在專業(yè)人員指導(dǎo)下進(jìn)行，同時(shí)需要相應(yīng)的訓(xùn)練裝置，對(duì)訓(xùn)練場(chǎng)地也有一定要求。

3.6 虛擬現(xiàn)實(shí)平衡訓(xùn)練 由于一些傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練比較枯燥、乏味，不易堅(jiān)持，為了尋找一些更有趣，容易在家進(jìn)行的訓(xùn)練項(xiàng)目，研究者們引入了游戲元素，將虛擬技術(shù)與運(yùn)動(dòng)趣味相結(jié)合[31]。這為DM病人平衡訓(xùn)練干預(yù)方法提供了新思路。但目前尚缺乏關(guān)于虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)在DM平衡干預(yù)訓(xùn)練方面的大量研究。

3.7 胰島素治療 DM病人由于長(zhǎng)期高血糖毒性，會(huì)產(chǎn)生多種慢性并發(fā)癥。其中神經(jīng)病變和平衡損傷密切相關(guān)，而短期胰島素使用可解除高血糖毒性。為探究胰島素是否可改善DM病人平衡能力，孫世萌等[32]將98例老年DM病人隨機(jī)分為短期胰島素皮下注射組和持續(xù)皮下胰島素泵組，治療2周。治療前后通過TUGT、OLST來評(píng)估病人動(dòng)態(tài)平衡和靜態(tài)平衡，5次坐立測(cè)試(FTSST)評(píng)估下肢肌力。2周后2組病人動(dòng)態(tài)平衡能力及睜眼靜態(tài)平衡均有改善(P<0.05)。但是此干預(yù)試驗(yàn)納入的為60歲以上空腹血糖≥10.0 mmol/L的病人，同時(shí)干預(yù)時(shí)間僅為2周，故其遠(yuǎn)期效果不明。

4 展望及借鑒

平衡能力下降是DM病人跌倒的重要危險(xiǎn)因素，和DM病人生活質(zhì)量密切相關(guān)。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)DM病人平衡能力的研究主要對(duì)象為DPN病人，而普通DM病人平衡功能也值得關(guān)注。同時(shí)我國(guó)對(duì)于DM平衡能力的研究尚處于起步階段，特別是平衡能力評(píng)估及干預(yù)方面研究。國(guó)內(nèi)外關(guān)于平衡能力干預(yù)研究多集中在帕金森病、腦卒中后偏癱病人，而關(guān)于改善DM病人平衡的干預(yù)研究樣本量小，或多為前后對(duì)照，同時(shí)目前還無針對(duì)DM病人平衡能力評(píng)估的專業(yè)工具，探索開發(fā)適合DM病人特征性的平衡評(píng)估工具，重視平衡的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，并早期識(shí)別平衡受損因素，探索科學(xué)可行干預(yù)方案。與此同時(shí)開展更多隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，增加樣本量，重視遠(yuǎn)期結(jié)局。