杭紅霞，周欣 ，賀豐杰

1陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西咸陽，712046；2陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西咸陽，712046；3陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西咸陽，712000。

近年來，伴隨宮腔操作、藥物的使用、女性各方面壓力的增加使月經(jīng)病發(fā)病率不斷增高、年齡覆蓋面變寬，且常引起年輕女性不孕，治療難度不斷增大。據(jù)臨床統(tǒng)計(jì)，月經(jīng)病中月經(jīng)過少更為常見，月經(jīng)是子宮內(nèi)膜功能層周期性的脫落所致，因此薄型子宮內(nèi)膜是引起月經(jīng)過少的一大病因。有研究認(rèn)為子宮內(nèi)膜厚度≤6mm為薄型子宮內(nèi)膜，還有研究將子宮內(nèi)膜厚度≤8mm做為薄型子宮內(nèi)膜的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，目前對于薄型子宮內(nèi)膜的診斷閾值尚無臨床共識。月經(jīng)過少指月經(jīng)周期正常，而經(jīng)量明顯減少，每次量不超過5ml，或行經(jīng)2天即干凈，甚或點(diǎn)滴即凈者[2]。通過臨床跟師學(xué)習(xí)、觀察，研讀《上古天真論》“女子七歲—女子七七”，結(jié)合中醫(yī)陰陽基礎(chǔ)理論，對臨床中薄型子宮內(nèi)膜月經(jīng)過少的病機(jī)及治療稍有見解，現(xiàn)將其論述如下。

1 基于《上古天真論》探析女子月經(jīng)本質(zhì)

《上古天真論》中“……二七而天癸致，任脈沖，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子……”這一著名理論對女性的生、長、壯、老、已均具有很強(qiáng)的臨床指導(dǎo)性，其中“女子二七而天癸致，任脈充，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子”和“女子七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”直接提及女性生殖系統(tǒng)，尤其是以“女子二七”中認(rèn)為女性月經(jīng)按時(shí)來潮歸功于任脈和沖脈的充盛，對此，筆者發(fā)現(xiàn)該條文中并未提及“陽脈之海”之督脈，其中道理令人深思。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為月經(jīng)是女子全身臟腑功能正常、氣血旺盛、經(jīng)絡(luò)通暢、胞宮定期藏泄的生理現(xiàn)象[3]?！渡瞎盘煺嬲摗分袑⑴釉陆?jīng)稱之為天癸，明.張景岳《類經(jīng)》中“夫癸者，天之水，干名也。…故天者，言天一之陰氣耳[4]?！币虼?，天癸指天干中的癸水，多指元陰、陰精；其次，《上古天真論》中“天癸致，任脈充，太沖脈盛，月事以時(shí)下”認(rèn)為天癸是任脈充、太沖脈盛的結(jié)果，而其中的“任脈”為“血?！薄ⅰ笆?jīng)脈之?！?，“沖脈”乃為“陰脈之海”，二者在中醫(yī)陰陽理論的范疇中均屬于“陰”；再者，《上古天真論》中關(guān)于女子月事并未提及陽脈之海督脈，根據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論探析可知，其督脈并非與女子月事無關(guān)，而是為了更加突出陰精對女子月經(jīng)的重要性，因?yàn)槿梭w各臟腑組織生理功能活動(dòng)的正常運(yùn)行均離不開陽氣的溫煦、推動(dòng)與調(diào)控，而督脈為“陽脈之?！?，其功能正常，可推動(dòng)血液運(yùn)行，助月經(jīng)按期而至；此外，血液為月經(jīng)的本源，為月經(jīng)來潮的基礎(chǔ)物質(zhì)，血液本屬陰血。由此可進(jìn)一步認(rèn)為陰精乃為月經(jīng)之根本。

2 陰長為月經(jīng)的始端

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，月經(jīng)周期是陰陽周期性消長轉(zhuǎn)化的結(jié)果，體現(xiàn)在天癸的至與竭，并且將一個(gè)月經(jīng)周期劃分為經(jīng)后期、經(jīng)間期、經(jīng)前期和月經(jīng)期。經(jīng)后期，胞宮藏而不泄，陰血漸生，為陰長，人體各臟腑開始充盛天癸；經(jīng)間期，重陰轉(zhuǎn)陽，呈氤氳之候；經(jīng)前期，陰陽皆長，使胞宮氣血充盛，為經(jīng)期做準(zhǔn)備；月經(jīng)期，胞宮泄而不藏，陰血下行，月經(jīng)來潮。廣義來說，前三期均為月經(jīng)期之經(jīng)血來潮做準(zhǔn)備，前期精血充盛，氣血調(diào)和，此為月經(jīng)按期而至的重要保證。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明月經(jīng)是女性生理狀態(tài)下卵巢周期性變化，其分泌的激素作用于子宮，使子宮內(nèi)膜周期性的脫落及出血所致，而子宮內(nèi)膜有功能層和基底層，此時(shí)形成的月經(jīng)指子宮內(nèi)膜功能層的脫落?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)將整個(gè)月經(jīng)周期的子宮內(nèi)膜變化分為增殖期、分泌期和月經(jīng)期，而子宮內(nèi)膜的生長主要依賴于增殖期卵巢分泌的雌激素對子宮的作用，根據(jù)月經(jīng)周期的時(shí)間段，增殖期對應(yīng)于中醫(yī)學(xué)月經(jīng)后期的“陰長”期，因此探析可知“陰長程度”直接影響子宮內(nèi)膜的增生以及增殖期卵子及卵泡的發(fā)育，若此期“陰長不及”，導(dǎo)致薄型子宮內(nèi)膜的發(fā)生，可臨床中表現(xiàn)為月經(jīng)過少，因此可以認(rèn)為“陰長不及”就是臨床中“薄型子宮內(nèi)膜”月經(jīng)過少的癥結(jié)所在。

3 基于《上古天真論》論治調(diào)經(jīng)應(yīng)“全陰后陽”

薄型子宮內(nèi)膜為月經(jīng)失調(diào)的一大病因，包含在子宮內(nèi)膜的發(fā)育異常之中，分為繼發(fā)性薄型子宮內(nèi)膜和原發(fā)性薄型子宮內(nèi)膜。已有報(bào)道雌激素水平及作用不足、PCOS、子宮內(nèi)膜創(chuàng)傷、子宮內(nèi)膜血管生長缺陷等均可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜變薄[5]，同時(shí)有研究指出,薄型子宮內(nèi)膜的病理生理特點(diǎn)是子宮內(nèi)膜增生障礙，對刺激無應(yīng)答，間質(zhì)的血管受損缺乏，子宮動(dòng)脈的高血流阻抗(子宮動(dòng)脈下肢的位置過低)，終形成難治性的薄型子宮內(nèi)膜[6]。但是迄今為止，薄型子宮內(nèi)膜病因病機(jī)、診斷治療尚未有明確的標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療該病主要采取激素、其他激素類藥物、改善子宮內(nèi)膜血流藥物、富血小板血漿、神經(jīng)肌肉電刺激及盆底肌的鍛煉和利用再生醫(yī)學(xué)等進(jìn)行治療[7]，均能從一定程度上促進(jìn)子宮內(nèi)膜增生。有專家研究用生長激素灌注宮腔可增加子宮內(nèi)膜腺體及血管的數(shù)量，對薄型子宮內(nèi)膜治療有一定意義，但目前缺少臨床實(shí)踐性[8]。此外，近年來發(fā)現(xiàn)己酮可可堿、維生素E、西地那非、粒細(xì)胞集落刺激因子等對薄型子宮內(nèi)膜的治療也有一定療效[9]，但其治療效果有待考究。因此，薄型子宮內(nèi)膜的診治仍然是一大難題。

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中并沒有發(fā)現(xiàn)對薄型子宮內(nèi)膜有明確記載。但近年來中醫(yī)藥對于治療薄型子宮內(nèi)膜做出了很多努力, 而中醫(yī)人發(fā)現(xiàn)治療該病很難達(dá)到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)激素療法那樣游刃有余，但其作用卻是毋庸置疑的?！渡瞎盘煺嬲摗罚骸啊佣叨旃镏? 任脈通, 太沖脈盛, 月事以時(shí)下……”體現(xiàn)了“任通沖盛”對與女子月經(jīng)的重要性，而薄型子宮內(nèi)膜的典型癥狀就是月經(jīng)過少。且上文中得出陰精為月經(jīng)之根本，陰長為月經(jīng)之始端，由此可見，子宮內(nèi)膜增生不及所致月經(jīng)過少主要因陰精不足、無以助內(nèi)膜生長所致，女子陰精不足，無以化生血液，沖脈和任脈無以沖盛，可首當(dāng)其沖表現(xiàn)為女子月經(jīng)過少甚至閉經(jīng)，故在治療上可以“滋陰”為重點(diǎn)。其次通過研讀“陰陽魚太極圖”，將其與女子月經(jīng)周期結(jié)合探析可知，陰陽的消長并非單獨(dú)存在，陽長是在陰長基礎(chǔ)上的陽長，月經(jīng)后期的子宮內(nèi)膜增殖期為陰長期，在氤氳期之后的分泌期為陽長期，“孤陰不長、獨(dú)陽不生”，且月經(jīng)本為陰血，因此在陽長期亦不可忽略滋陰的治療原則。所以子宮內(nèi)膜分泌期的出現(xiàn)是建立在增殖期的基礎(chǔ)上的，沒有良好增生期子宮內(nèi)膜，無言良好分泌期子宮內(nèi)膜，二者并非完全獨(dú)立存在的，“子宮內(nèi)膜分泌不良”往往基于增生不良?？傻贸鲈谡麄€(gè)月經(jīng)周期中，增殖期滋陰為必然，分泌期加以溫陽，但依然滋陰；此外，根據(jù)陰陽基本理論及古代醫(yī)家思想可知，陰陽為一個(gè)整體，陰陽互根互用，陰中有陽，陽中有陰，二者雖為對立，實(shí)則統(tǒng)一，因此在治療上滋陰派與溫陽派殊途同歸，只是二者的側(cè)重不同。且女子本為陰體，以血為用，因此在治療女性疾病過程中，更應(yīng)該重視陰血，重在滋陰?？傊?，在治療薄型子宮內(nèi)膜月經(jīng)過少調(diào)周過程中應(yīng)該遵循全陰后陽的治療原則。

4 全陰后陽理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的激素序貫療法

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)使用藥物治療薄型子宮內(nèi)膜月經(jīng)過少常選用雌孕激素序貫療法，即人工周期療法，將雌孕激素序貫使用，生理性的雌孕激素均由卵巢分泌，雌激素促進(jìn)子宮內(nèi)膜增殖和脫落，其利用人體的反饋調(diào)節(jié)系統(tǒng)還可誘發(fā)垂體-卵巢生殖軸的改變；孕激素用于轉(zhuǎn)化內(nèi)膜，增強(qiáng)內(nèi)膜的分泌作用，介導(dǎo)蛻膜的生長和黏附分子的表達(dá)，整個(gè)周期中雌孕激素共同調(diào)控月經(jīng)的來潮。近年來，以雌二醇或雌二醇地屈孕酮為代表的雌孕激素序貫復(fù)合制劑逐漸成為激素補(bǔ)充干預(yù)的主要藥物[10]，并且在臨床上取得了很好的療效。

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，一切世間萬物均可劃分為陰陽，陰陽學(xué)說既是一種宇宙觀，又是一種方法論，《素問·寶命全形論篇》言：“人生有形，不離陰陽?！?因此，雌孕激素亦可通過其各自的功能與特性將其分別歸屬于陰陽的范疇，首先，從生理上來說，雌激素促進(jìn)子宮內(nèi)膜的增生，它在調(diào)理月經(jīng)周期時(shí)，常用于增殖期，甚至全周期，增殖期對應(yīng)于中醫(yī)劃分的月經(jīng)周期中的陰長期，因此可理解為，雌激素同滋陰藥物性質(zhì)即作用相似，可促進(jìn)陰血生長，促進(jìn)血液化生，其符合陰陽之中陰性物質(zhì)的特性，孕激素促進(jìn)子宮內(nèi)膜分泌，促進(jìn)胎兒的生長發(fā)育，它在調(diào)理月經(jīng)周期過程中常用于分泌期，對應(yīng)于中醫(yī)劃分的月經(jīng)周期中的陽長期，可將其理解為與溫陽藥物性質(zhì)及作用類似，其促進(jìn)氣血運(yùn)行，為月經(jīng)期經(jīng)血下行做準(zhǔn)備，其屬于陰陽之中陽性物質(zhì)的特性；其次二者在調(diào)理月經(jīng)周期的過程中相互依存，如果沒有雌激素促進(jìn)子宮內(nèi)膜的增長，子宮內(nèi)膜未增長至一定的厚度，即使用孕激素促進(jìn)其分泌，其月經(jīng)量也比較少，對子宮內(nèi)膜損害較大，這樣的序貫療法同樣也符合了陰陽互根、陰陽轉(zhuǎn)化、重陰必陽等陰陽理論，陰長期促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長，陽長期在陰長的基礎(chǔ)上進(jìn)一步促進(jìn)其生長、轉(zhuǎn)化；其次，國醫(yī)大師夏桂成教授的月圓運(yùn)動(dòng)生物鐘節(jié)律學(xué)說認(rèn)為：經(jīng)后期陰長為主，經(jīng)間期為重陰轉(zhuǎn)陽，經(jīng)前期重陽，夏桂成教授同樣也認(rèn)為雌激素屬陰，孕激素屬陽，雌孕激素的周期性變化正與夏老的月圓陰陽運(yùn)動(dòng)節(jié)律所吻合[11]。因此基于以上理論，在治療薄型子宮內(nèi)膜月經(jīng)過少時(shí)，在中醫(yī)方面采用的全陰后陽治療原則，即全周期滋陰，后半周期加以溫陽，該治療原則與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的用雌孕激素序貫療法治療薄型子宮內(nèi)膜月經(jīng)過少的治療方法不謀而合，且在臨床選方用藥時(shí)結(jié)合該治療原則已取得了良好療效。

5 討論

近年來，臨床中月經(jīng)過少的患者不斷增加，而且因人工流產(chǎn)、宮腔操作所致的月經(jīng)過少短期痊愈比較困難，基于《上古天真論》“女子二七……女子七七”理論，結(jié)合臨床跟師學(xué)習(xí)，探析得出，在臨床中因子宮內(nèi)膜薄而引起的月經(jīng)過少治療過程中應(yīng)該重視滋陰，而月經(jīng)本為周期性的生理現(xiàn)象，故在治療過程中應(yīng)重視其周期性，調(diào)周過程中因遵循全陰后陽，現(xiàn)在醫(yī)學(xué)常用的雌孕激素序貫療法與該理論不謀而合，因此在臨床上治療薄型子宮內(nèi)膜所致月經(jīng)過少時(shí)，可以將雌孕激素序貫療法與中醫(yī)以辨證論治為主，以全陰后陽理論為原則結(jié)合使用，以期待更好的提高臨床療效，體現(xiàn)了中西醫(yī)結(jié)合的治療特色。目前中醫(yī)藥對于薄型子宮內(nèi)膜所致的月經(jīng)過少并未形成統(tǒng)一的辨證分型, 循證醫(yī)學(xué)證據(jù)尚不足, 治療上也有一定的局限制性，所以更需要我們在臨床及實(shí)驗(yàn)中不斷探索、不斷總結(jié)，更好的解除患者之病痛。